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【摘 要】 目的：探讨亚甲蓝示踪法进行前哨淋巴结活检术(SLNB )在乳腺癌治疗中的意义。方法：2006年1月~ 2011年7月, 对169例(年龄33~70岁, 中位年龄45岁)的乳腺癌患者术中使用亚甲蓝示踪。SLN病理为阴性的患者, SLNB替代腋窝淋巴结清扫术。结果：163例( 96.4% ) 成功实施SLNB, 6例( 3.6% )术中未能发现SLN, 立即改行腋窝淋巴结清扫术( ax illary lymph node d issection, ALND)。行SLNB的163例中, 23例術中冰冻报告SLN 癌转移, 即行ALND; 140例冰冻切片检查SLN 未见癌转移。6例术后H E染色检查发现SLN存在1枚微转移淋巴结, 5例接受ALND, 1例拒绝行腋窝淋巴结清扫。135例SLNB 代替ALND者中位随访时间16个月( 3~ 62个月) , 均未发现腋窝淋巴结转移。结论：亚甲蓝法SLNB 安全、有效、简便易行, SLNB阴性的患者, 可以替代ALND
【关键词】 前哨淋巴结活检 乳腺癌 亚甲蓝 腋窝淋巴结清扫术
乳腺癌前哨淋巴结活检术( sentinelymph node bio psy , SLNB) 是一种微创且能高度准确检测腋窝淋巴结转移的方法。该技术发展迅速, 对传统腋窝淋巴结清扫术( ax illar y lymph no de dissectio n, ALND) 的理念提出了质疑和挑战。解决了长期以来, 因ALND 术后出现上肢水肿、疼痛及其他功能障碍等并发症,严重影响了患者的生活质量[1]的问题。本文对我院2006年1月~ 2011年7月手术治疗的169例早期乳腺癌采用亚甲蓝作为示踪剂进行SLNB 的资料进行分析, 探讨亚甲蓝示踪法进行SLNB 在乳腺癌治疗中的意义。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组169例, 均为女性。年龄33~70岁, 中位年龄45岁。术前经空芯针穿刺、麦默通穿刺或切除活检确诊为乳腺癌, 病理学类型: 浸润性导管癌108例, 浸润性小叶癌12例, 黏液腺癌10例, 导管内癌39例。患者一般情况见表1。病例选择标准: 原发乳腺肿瘤, 单发, 最大径 3 cm; 腋窝未触及肿大淋巴结, 临床分期为?? 期或a期; 术前未行化疗; 既往无腋窝手术或放疗史； 患者同意如SLN无转移, 不再行ALND。排除以下病例: 妊娠期乳腺癌; 炎性乳腺癌; 新辅助化疗后。患者一般情况见表1。
1. 2 方法
1.2.1 染料注射方法
麻醉成功后, 使用2m l注射器及22 G 针头, 于外上象限近乳晕处及乳晕皮下组织内注入1% 亚甲蓝2m l。 如果拟行全乳切除术, 则尽量将亚甲蓝注射于拟切除部分皮肤的皮下组织。
1.2.2 SLN 的定位及活检
注射亚甲蓝后10~15m in, 取低位腋窝小切口, 或沿乳腺切口, 切开皮肤及皮下组织, 游离皮瓣, 自乳腺外上缘仔细寻找蓝染的淋巴管, 沿淋巴管的走行仔细解剖, 找到蓝染的淋巴结, 确认为SLN, 将所有蓝染的淋巴结及其周围可触及的淋巴结一并切除, 送术中冰冻病理检查。术中病理确认SLN 无转移者, 不再行ALND; SLN 阳性者则行ALND。对于未能发现SLN 的患者, 直接行ALND。乳腺手术则根据术前计划, 完成相应的术式: 乳腺切除术、保留乳头乳晕复合体皮下乳腺切除术或保乳手术。10例接受乳腺切除同时行转移皮瓣期乳房再造或假体/扩张器置入, 20例保乳者接受术中放疗。
2 结果
163例( 96. 4% )成功行SLNB, 6例( 3. 6% )未能找到SLN, 行ALND。行SLNB 的163例中, 术中冰冻检查SLN 癌转移23 例( 14. 1% ) , 140 例( 85.9% ) 冰冻切片检查SLN 未见癌转移。23 例SLN 冰冻检查阳性者即行ALND, 术后有9 例( 39.1% ) 在腋窝其他淋巴结中发现癌转移, 14例( 60. 8% ) 仅存在SLN 癌转移。140例冰冻切片诊断SLN阴性中, 134例( 95.7% ) 术后SLN 常规HE染色阴性, 6 例( 4.3% ) HE 染色发现SLN 微转移(转移灶直径0. 2 ~2mm ), 该6例中有5例接受ALND, 术后均未发现新的癌转移淋巴结, 另外1例拒绝接受ALND, 该患者50岁, 浸润性导管癌, 肿瘤长径1. 5cm, 组织学分级级, 未见脉管内癌栓,ER + , PR+ , H er- 2 - , 切除2 个前哨淋巴结, 其中1个转移灶直径1 mm, 术后行化疗, 拒绝行腋窝放疗, 随诊观察。SLN 术中冰冻检查与术后HE 染色检查符合率为96.3% ( 157 /163)。163例共检出SLN 477枚, 每例检出1~8 枚,平均2. 9 枚。其中28 例SLN 病理结果为阳性行ALND 的患者(包括5例冰冻阴性, HE 染色微转移患者) 检出95 枚SLN, 38 枚阳性, SLN 转移率为40.0% ( 38 /95)。行ALND 后腋窝淋巴结总数534枚(包括SLN ) , 平均19枚/例; 转移淋巴结数共77枚, 淋巴结转移率14. 4% ( 77 /534)。135例SLNB 替代ALND 的患者(包括1例SLN微转移)除接受常规随访项目外, 每3 个月接受一次腋窝淋巴结超声检查。随访3~62个月, 中位随访时间16个月, 均未发现腋窝淋巴结癌转移。3例( 2.2% )出现患侧上肢轻度水肿, 其中1 例系在术后2年时搬运重物后出现, 经患肢抬高、口服药物等治疗后减轻。
3 讨 论
ALN 的转移状况是判断乳腺癌预后和指导选择辅助治疗的最重要指标之一, 评价ALN 状态的传统方法是ALND, 亦是造成上肢水肿、疼痛、感觉及功能障碍等乳腺癌术后并发症的主要原因[2] 。SLN是原发肿瘤区域淋巴结引流的第一站, 既可以预测区域淋巴结的状态, 又能减少ALND 并发症的手术方式。多个大样本的前瞻性随机试验结果表明: SLNB可以提供准确的腋窝淋巴结分期, SLNB 组与ALND组有相同的腋窝淋巴结阳性率[ 1,3~5] 。2009 年S.tGa llen会议上, 多数专家认为, 对有SLNB 适应证的患者的腋窝分期, 应首选SLNB, 不为患者提供SLNB已经不符合伦理要求[6]。目前, 对于T1 和T2 期浸润性乳腺癌、临床腋窝淋巴结阴性、单发肿瘤的患者, 行SLNB 已达成共识。病理检查证实腋窝淋巴结阳性、对示踪剂(蓝染料和硫胶体) 过敏、炎性乳腺癌为SLNB 的绝对禁忌证。对于有乳房手术史、腋窝淋巴结可疑阳性、乳腺癌保乳治疗联合SLNB 后乳腺癌复发患者、局部晚期乳腺癌新辅助化疗后、T3 期肿瘤、多中心或多灶性肿瘤、乳腺导管内癌和妊娠期乳腺癌是否适合SLNB 仍然存在争议。SLNB 示踪剂的注射部位包括: 原发肿瘤或原中国微创外科杂志2010年11月第10卷第11期Ch in JM in Inv Su rg, Novem ber 2010, Vo.l 10. No. 111007发肿瘤切除后的残腔周围的乳腺组织、肿瘤实质内、原发肿瘤表面的皮下组织或者患侧的乳晕下组织。研究表明[ 7,8]: 不同的注射方法对成功率和假阴性率无显著影响。但注射到肿瘤实质内有促进肿瘤转移的危险, 不应提倡。注射于患侧乳晕下的方法, 操作简单, 特别适用于临床不能触及肿块的乳腺癌患者。因此, 在本研究中我们选择乳晕下注射示踪剂。选择良好的染料示踪剂, 正确的注射部位是确保SLN 成功的关键因素。在本研究中, 应用亚甲蓝作为示踪剂, 注射在乳腺乳晕区域皮下组织, SLNB成功率为96.4% (163/169), 未出现皮肤坏死、过敏等并发症。国外常用的染料示踪剂是异硫蓝和专利蓝, 而在国内, 只有亚甲蓝可以购买到。许多临床研究已经证明, 亚甲蓝作为SLNB 示踪剂, 可以达到与异硫蓝和专利蓝相同的效果[7~9]。研究表明, 乳腺的淋巴引流是一个整体, 乳腺任何部位肿瘤的淋巴引流均经共同淋巴通道引流到共同的SLN, 肿瘤部位或乳晕下注射示踪剂活检到的SLN 具有一致性[7~13]。目前认为, 术中诊断可以使大多数SLN 阳性患者一次完成ALND, 从而降低医疗费用、避免二次手术风险, 印片细胞学和冰冻快速病理检查相结合可提高准确性[6], 但存在敏感性较低、主观性、非标准化、检测的组织量少等缺点。近年来, SLN 的术中快速分子诊断进展迅速, 尤其是基于RTPCR 的乳腺癌SLN 术中快速检测技术GeneSearchTM BreastLymph Node ( BLN )检测, 其准确性显著优于冰冻快速病理检查, 特别是印片细胞学诊断, 可降低患者行二次腋窝清扫术的风险, 降低医疗费用、减少患者焦虑[14]。本组163例成功行SLNB均接受术中冰冻切片检查, 157例( 96.3% ) 的冰冻切片与石蜡切片HE染色诊断相符合, 仅有6 例( 3.7% )术中冰冻诊断为阴性, 而石蜡切片诊断为阳性, 均为微转移。在这6例冰冻检查假阴性中, 5例行腋窝淋巴结清扫, 均未再发现转移淋巴结; 1例不同意再次接受ALND,50岁, 细胞分化较好, 未见脉管内癌栓, ER + ,PR +, H er- 2-, 切除2个前哨淋巴结, 其中1 个转移灶直径1mm, 术后行化疗, 未行放疗, 每3月行腋窝超声检查1次, 随访1年, 同侧腋窝未发现肿大淋巴结。因此, 我们认为对于SLN 微转移的患者, 如果原发肿瘤较小、分化好、组织学类型好, 如患者不同意行ALND后, 可以不再行ALND。这与2009 年S .t Ga llen共识会议上的结论是一致的[1]: 当存在前哨淋巴结微转移或孤立肿瘤细胞时, 对于有选择的患者, 92% 的专家认为可以避免ALND。但对于该类患者, 应视为存在腋窝淋巴结转移, 给予相应的辅助治疗。有研究表明, 早期乳腺癌患者如未接受辅助治疗, 其区域性淋巴结中的孤立肿瘤细胞或微小转移与5年无瘤生存率下降相关, 而在接受了辅助治疗的患者, 无瘤生存率提高[15]。 参考文献
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[4] V eronesiU, Pagan elliG, V iale G, et a.l A random ized com parisonof sent inelnode b iopsy w ith rou t ine axi llary d issect ion in breastcancer. N E ngl JM ed, 2003, 349( 6 ) : 546-553.
[5] Ju lian TB, Krag D, Brown A, et a.l Prelim inary techn ical resu lts of NSABP B232, a random ized phase ?? clin ical trial to com paresen t inel nod e resection to convent ion al axil lary d issect ion inclin ically n odenegative breas t cancer pat ien ts. Breast Can cer ResTreat, 2004, 88 ( Suppl 1 ): S11- S12.
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[10] Gray R J, Pocka j BA. A concordan ce study of subareo lar and
subderma l in ject ion s for b reast cancer sent inel lym ph node m app ing.Am J Su rg, 2004, 188( 4) : 423-425.
[11] DEred ita G, G iard ina C, Ingravallo G, et a.l S ent inel lym ph nodeb iopsy in m ult ip le b reast cancer us ing subareolar in jection of thetracer. B reast, 2007, 16 ( 3) : 316-322.
[12]Zavagno G, Rubello D, Fran chin iZ, et a.l Axillary sen tin el lym phnodes in b reast cancer: a single lym phatic pathw ay dra ins th e ent irem ammary g land. E ur J Su rg Onco,l 2005, 31( 5) : 479- 484.
[13]Kern KA. Con cord ance and validat ion study of sent inel lym ph nodeb iopsy for breast cancer us ing subareo lar in jection of b lue dye and technetium 99m sulfur collo id. J Am C oll Su rg, 2002, 195 (4):
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[14]Blum encran z P, Deck KB, W h itw orth PW, et a.l M u ltip lexm olecu lar assay has im proved sens itiv ity over h istolog ical in traoperat ive nodal m etastases tests for breast can cer pat ien tsresu lts from a large mu lticen ter tria.l B reast Can cer Res Treat, 2006, 100( Suppl 1 ): S14.
[15]de BoerM, vanD eurzen CH, van D ijck JA, et a.l M icrom etastasesor isolated tum or cells and th e ou tcom e of b reast cancer. N Engl JM ed, 2009, 13, 361( 7) : 653-663.
【关键词】 前哨淋巴结活检 乳腺癌 亚甲蓝 腋窝淋巴结清扫术
乳腺癌前哨淋巴结活检术( sentinelymph node bio psy , SLNB) 是一种微创且能高度准确检测腋窝淋巴结转移的方法。该技术发展迅速, 对传统腋窝淋巴结清扫术( ax illar y lymph no de dissectio n, ALND) 的理念提出了质疑和挑战。解决了长期以来, 因ALND 术后出现上肢水肿、疼痛及其他功能障碍等并发症,严重影响了患者的生活质量[1]的问题。本文对我院2006年1月~ 2011年7月手术治疗的169例早期乳腺癌采用亚甲蓝作为示踪剂进行SLNB 的资料进行分析, 探讨亚甲蓝示踪法进行SLNB 在乳腺癌治疗中的意义。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组169例, 均为女性。年龄33~70岁, 中位年龄45岁。术前经空芯针穿刺、麦默通穿刺或切除活检确诊为乳腺癌, 病理学类型: 浸润性导管癌108例, 浸润性小叶癌12例, 黏液腺癌10例, 导管内癌39例。患者一般情况见表1。病例选择标准: 原发乳腺肿瘤, 单发, 最大径 3 cm; 腋窝未触及肿大淋巴结, 临床分期为?? 期或a期; 术前未行化疗; 既往无腋窝手术或放疗史； 患者同意如SLN无转移, 不再行ALND。排除以下病例: 妊娠期乳腺癌; 炎性乳腺癌; 新辅助化疗后。患者一般情况见表1。
1. 2 方法
1.2.1 染料注射方法
麻醉成功后, 使用2m l注射器及22 G 针头, 于外上象限近乳晕处及乳晕皮下组织内注入1% 亚甲蓝2m l。 如果拟行全乳切除术, 则尽量将亚甲蓝注射于拟切除部分皮肤的皮下组织。
1.2.2 SLN 的定位及活检
注射亚甲蓝后10~15m in, 取低位腋窝小切口, 或沿乳腺切口, 切开皮肤及皮下组织, 游离皮瓣, 自乳腺外上缘仔细寻找蓝染的淋巴管, 沿淋巴管的走行仔细解剖, 找到蓝染的淋巴结, 确认为SLN, 将所有蓝染的淋巴结及其周围可触及的淋巴结一并切除, 送术中冰冻病理检查。术中病理确认SLN 无转移者, 不再行ALND; SLN 阳性者则行ALND。对于未能发现SLN 的患者, 直接行ALND。乳腺手术则根据术前计划, 完成相应的术式: 乳腺切除术、保留乳头乳晕复合体皮下乳腺切除术或保乳手术。10例接受乳腺切除同时行转移皮瓣期乳房再造或假体/扩张器置入, 20例保乳者接受术中放疗。
2 结果
163例( 96. 4% )成功行SLNB, 6例( 3. 6% )未能找到SLN, 行ALND。行SLNB 的163例中, 术中冰冻检查SLN 癌转移23 例( 14. 1% ) , 140 例( 85.9% ) 冰冻切片检查SLN 未见癌转移。23 例SLN 冰冻检查阳性者即行ALND, 术后有9 例( 39.1% ) 在腋窝其他淋巴结中发现癌转移, 14例( 60. 8% ) 仅存在SLN 癌转移。140例冰冻切片诊断SLN阴性中, 134例( 95.7% ) 术后SLN 常规HE染色阴性, 6 例( 4.3% ) HE 染色发现SLN 微转移(转移灶直径0. 2 ~2mm ), 该6例中有5例接受ALND, 术后均未发现新的癌转移淋巴结, 另外1例拒绝接受ALND, 该患者50岁, 浸润性导管癌, 肿瘤长径1. 5cm, 组织学分级级, 未见脉管内癌栓,ER + , PR+ , H er- 2 - , 切除2 个前哨淋巴结, 其中1个转移灶直径1 mm, 术后行化疗, 拒绝行腋窝放疗, 随诊观察。SLN 术中冰冻检查与术后HE 染色检查符合率为96.3% ( 157 /163)。163例共检出SLN 477枚, 每例检出1~8 枚,平均2. 9 枚。其中28 例SLN 病理结果为阳性行ALND 的患者(包括5例冰冻阴性, HE 染色微转移患者) 检出95 枚SLN, 38 枚阳性, SLN 转移率为40.0% ( 38 /95)。行ALND 后腋窝淋巴结总数534枚(包括SLN ) , 平均19枚/例; 转移淋巴结数共77枚, 淋巴结转移率14. 4% ( 77 /534)。135例SLNB 替代ALND 的患者(包括1例SLN微转移)除接受常规随访项目外, 每3 个月接受一次腋窝淋巴结超声检查。随访3~62个月, 中位随访时间16个月, 均未发现腋窝淋巴结癌转移。3例( 2.2% )出现患侧上肢轻度水肿, 其中1 例系在术后2年时搬运重物后出现, 经患肢抬高、口服药物等治疗后减轻。
3 讨 论
ALN 的转移状况是判断乳腺癌预后和指导选择辅助治疗的最重要指标之一, 评价ALN 状态的传统方法是ALND, 亦是造成上肢水肿、疼痛、感觉及功能障碍等乳腺癌术后并发症的主要原因[2] 。SLN是原发肿瘤区域淋巴结引流的第一站, 既可以预测区域淋巴结的状态, 又能减少ALND 并发症的手术方式。多个大样本的前瞻性随机试验结果表明: SLNB可以提供准确的腋窝淋巴结分期, SLNB 组与ALND组有相同的腋窝淋巴结阳性率[ 1,3~5] 。2009 年S.tGa llen会议上, 多数专家认为, 对有SLNB 适应证的患者的腋窝分期, 应首选SLNB, 不为患者提供SLNB已经不符合伦理要求[6]。目前, 对于T1 和T2 期浸润性乳腺癌、临床腋窝淋巴结阴性、单发肿瘤的患者, 行SLNB 已达成共识。病理检查证实腋窝淋巴结阳性、对示踪剂(蓝染料和硫胶体) 过敏、炎性乳腺癌为SLNB 的绝对禁忌证。对于有乳房手术史、腋窝淋巴结可疑阳性、乳腺癌保乳治疗联合SLNB 后乳腺癌复发患者、局部晚期乳腺癌新辅助化疗后、T3 期肿瘤、多中心或多灶性肿瘤、乳腺导管内癌和妊娠期乳腺癌是否适合SLNB 仍然存在争议。SLNB 示踪剂的注射部位包括: 原发肿瘤或原中国微创外科杂志2010年11月第10卷第11期Ch in JM in Inv Su rg, Novem ber 2010, Vo.l 10. No. 111007发肿瘤切除后的残腔周围的乳腺组织、肿瘤实质内、原发肿瘤表面的皮下组织或者患侧的乳晕下组织。研究表明[ 7,8]: 不同的注射方法对成功率和假阴性率无显著影响。但注射到肿瘤实质内有促进肿瘤转移的危险, 不应提倡。注射于患侧乳晕下的方法, 操作简单, 特别适用于临床不能触及肿块的乳腺癌患者。因此, 在本研究中我们选择乳晕下注射示踪剂。选择良好的染料示踪剂, 正确的注射部位是确保SLN 成功的关键因素。在本研究中, 应用亚甲蓝作为示踪剂, 注射在乳腺乳晕区域皮下组织, SLNB成功率为96.4% (163/169), 未出现皮肤坏死、过敏等并发症。国外常用的染料示踪剂是异硫蓝和专利蓝, 而在国内, 只有亚甲蓝可以购买到。许多临床研究已经证明, 亚甲蓝作为SLNB 示踪剂, 可以达到与异硫蓝和专利蓝相同的效果[7~9]。研究表明, 乳腺的淋巴引流是一个整体, 乳腺任何部位肿瘤的淋巴引流均经共同淋巴通道引流到共同的SLN, 肿瘤部位或乳晕下注射示踪剂活检到的SLN 具有一致性[7~13]。目前认为, 术中诊断可以使大多数SLN 阳性患者一次完成ALND, 从而降低医疗费用、避免二次手术风险, 印片细胞学和冰冻快速病理检查相结合可提高准确性[6], 但存在敏感性较低、主观性、非标准化、检测的组织量少等缺点。近年来, SLN 的术中快速分子诊断进展迅速, 尤其是基于RTPCR 的乳腺癌SLN 术中快速检测技术GeneSearchTM BreastLymph Node ( BLN )检测, 其准确性显著优于冰冻快速病理检查, 特别是印片细胞学诊断, 可降低患者行二次腋窝清扫术的风险, 降低医疗费用、减少患者焦虑[14]。本组163例成功行SLNB均接受术中冰冻切片检查, 157例( 96.3% ) 的冰冻切片与石蜡切片HE染色诊断相符合, 仅有6 例( 3.7% )术中冰冻诊断为阴性, 而石蜡切片诊断为阳性, 均为微转移。在这6例冰冻检查假阴性中, 5例行腋窝淋巴结清扫, 均未再发现转移淋巴结; 1例不同意再次接受ALND,50岁, 细胞分化较好, 未见脉管内癌栓, ER + ,PR +, H er- 2-, 切除2个前哨淋巴结, 其中1 个转移灶直径1mm, 术后行化疗, 未行放疗, 每3月行腋窝超声检查1次, 随访1年, 同侧腋窝未发现肿大淋巴结。因此, 我们认为对于SLN 微转移的患者, 如果原发肿瘤较小、分化好、组织学类型好, 如患者不同意行ALND后, 可以不再行ALND。这与2009 年S .t Ga llen共识会议上的结论是一致的[1]: 当存在前哨淋巴结微转移或孤立肿瘤细胞时, 对于有选择的患者, 92% 的专家认为可以避免ALND。但对于该类患者, 应视为存在腋窝淋巴结转移, 给予相应的辅助治疗。有研究表明, 早期乳腺癌患者如未接受辅助治疗, 其区域性淋巴结中的孤立肿瘤细胞或微小转移与5年无瘤生存率下降相关, 而在接受了辅助治疗的患者, 无瘤生存率提高[15]。 参考文献
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