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【摘 要】 背景与目的：外伤性鼓膜穿孔是耳科常见临床疾病，不给予恰当治疗就会遗留永久性穿孔，一旦感 染就可能导致化脓性中耳炎。本研究旨在评价鼓气电耳镜下香烟纸片+金霉素眼膏贴补治疗外伤性鼓膜穿孔的疗效。方法：分析2010～2013年就诊于我医院的47例外伤性鼓膜穿孔的患者，给予在鼓气电耳镜下外伤性鼓膜穿孔患者香烟纸片+金霉素眼膏贴补治疗手术，观察患者的治愈情况。结果：47例患者中，治愈46例，好转1例，无效0例。结论：鼓气电耳镜下香烟纸片+金霉素眼膏贴补治疗外伤性鼓膜穿孔具有很好的疗效。
【关键词】 鼓气电耳镜 鼓膜穿孔 外伤性 贴补法 香烟纸片
【中图分类号】 R454 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0090-02
外伤性鼓膜穿孔是耳科常见临床疾病，不给予恰当治疗就会遗留永久性穿孔，一旦感染就可能导致化脓性中耳炎。以往常见的治疗方式是自然愈合，但是存在如发生感染，就会遗留永久性穿孔的缺点，而我院通过对47例接受鼓气电耳镜下香烟纸片+金霉素眼膏贴补治疗的患者进行疗效评价，以期给临床治疗提供依据。
1 临床资料
1.1 一般情况
分析2010-2013年就诊于我医院的47例患者，男性31例，女性16例，年龄8～63岁，病程1～7d，穿孔原因：剧烈掌击伤31例，挖耳损伤9例，鞭炮炸伤7例。应用耳内镜及Medicon影像管理系统计算鼓膜穿孔面积，按Rice分级标准为Ⅰ型（穿孔面积8mm2以内）29耳，Ⅱ型（穿孔面积9—30mm2）16耳，Ⅲ型（穿孔面积>30mm2）2耳[姜泗长，顾瑞，王正敏.耳科学[M].2版.上海：上海科学技术出.]。全部为单耳，有明确外伤史，耳内镜下大多为紧张部前下或后下方，其中挖耳损伤患者鼓膜穿孔累及松弛部，穿孔边缘为齿状，不規则，附血痂。
1.2 治疗方法
患者（图a）取坐位，患耳朝术者，外耳道用乙醇棉球消毒后，1%丁卡因棉条外耳道及鼓膜表面麻醉，在鼓气电耳镜下检查穿孔边缘，若边缘翻转折叠[张全安，李荣，樊孟耘. 脂肪压片法修补鼓膜穿孔的临床研究[J].中华耳科杂志，2010，8（3）：275-279.]，我科室使用细耵聍钩（牙髓探针前端弯折后使用）将其复位，用香烟纸剪成合适大小，一般超过穿孔边缘2～3mm，香烟纸片成形后覆盖金霉素眼膏（在酒精灯上稍加热，注意温度适宜，避免破坏金霉素活性，保证眼膏融化成液态即可）取出香烟片，在鼓气电耳镜下覆盖于鼓膜穿孔部位，见香烟片紧贴于穿孔鼓膜处（图b），患者自诉听力好转，耳鸣消失，查纯音听阈患耳气导有5～10db提高。嘱患者避免用力咳嗽及屏气，耳禁入水，口服抗生素7～10d，10日后复诊，取出贴补物，观察鼓膜生长情况[李保平，黎江艳，李芝兰.肝素明胶海绵治疗外伤性鼓膜穿孔的临床观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（5）：411-413.]（图c）。
1.3 疗效判定标准
门诊复查及电话随访3月，观察穿孔愈合情况。
治愈：鼓膜穿孔完全愈合；好转：鼓膜穿孔变小，不全愈合；无效：鼓膜完全不愈合[王武庆，王正敏，田洁.鼓膜外伤性穿孔自然修复的实验研究[J].中华耳鼻喉科杂志，2004，39（10）：602栅5.]。
2 结果
47例患者中，治愈46例，好转1例，无效0例，好转1例外伤性鼓膜穿孔Ⅲ型于伤后第7天来诊，耳内镜下未见感染，穿孔缘干缩，贴补10日后穿孔明显缩小，不能完全愈合，在上级医院行内贴法鼓膜修补术，穿孔愈合。
3 讨论
香烟纸片贴补外伤性鼓膜穿孔与大蒜皮贴补相类似[高珊，徐勤. 耳内镜下大蒜内膜贴补外伤性鼓膜穿孔的临床疗效观察[J].中华耳科杂志，2012，10（4）：470-472； 铁新亭，程永山.武善营. 耳内镜下红霉素棉片早期贴补治疗外伤性鼓膜穿孔160例疗效观察[J].山东医药， 2008，48（40）：92-93.]。前者取材方便，香烟易于保存。在本文中加用金霉素眼膏，使香烟纸片软化，覆盖在鼓膜穿孔表面容易紧密贴合。金霉素眼膏中的抗生素作用于穿孔部位起到抗感染作用，同时眼膏中的凡士林可以促进鼓膜上皮细胞的生长，缩短穿孔愈合时间，减少感染机会。
在贴补实验中手术成功的关键因素有：1、注意无菌原则，酒精棉球消毒外耳道，防止医源性鼓膜感染；2、良好的麻醉效果。我们一般采用1%丁卡因棉条外耳道及鼓膜表面麻醉，效果不佳时可以分2次麻醉；3、香烟纸片大小及形状的选取。选取与鼓膜穿孔处形状形似，覆盖穿孔边缘约2～3mm，使香烟纸片与鼓膜紧密贴合，过大的香烟纸片易被锤骨柄或鼓环架空，不能完全贴合，过小则不能完全覆盖穿孔部位。香烟纸片与鼓膜紧密贴合有效防止打穿孔鼓膜的错层愈合甚至愈合不良，加速鼓膜愈合；5、手术操作使用细耵聍钩的熟练度，这是鼓气电耳镜下鼓膜贴补实验中的难点，需要一个学习、熟练的过程。操作中为防止耵聍钩抖动，可以用右手小拇指顶住乳突区，形成支撑点，争取一步到位，操作时间越短越好，患者易耐受；6、判断是否与鼓膜完全贴合。贴补实验一旦成功，患者会自诉耳鸣消失，听力好转，还可以使用鼓气耳镜下观察贴补后的鼓膜，透过香烟纸可以看见鼓膜穿孔处的清晰轮廓。7、及时发现在贴补术的10日中香烟贴片是否脱落，嘱咐患者自觉听力重新下降，及时就诊，如脱落重新贴补。
香烟法鼓膜贴补术失败可能原因及不足：1、贴补时香烟纸没有完全贴服鼓膜，鼓膜穿孔处架空；2、术前未与患者沟通，在修补是轻微疼痛患者不能保持患耳相对静止；3、就诊间隔时间较长的外伤性鼓膜Ⅲ型穿孔香烟纸贴补效果不佳，与相关文献结果相同[ Griffin WL A retrospective study of traumatic tympanic membrane perforations in a clinical practice 1979（06）.]。
总之，鼓气电耳镜是耳鼻喉门诊必备工具，香烟易于储存，材料众多，发现外伤性鼓膜穿孔时，易于及时修补，便易行，可在基层医院推广使。
图a手术前 图b贴补完成 图c术后10日后鼓膜全愈 手术器械
参考文献
[1]姜泗长，顾瑞，王正敏.耳科学[M].2版.上海：上海科学技术出.
[2]张全安，李荣，樊孟耘. 脂肪压片法修补鼓膜穿孔的临床研究[J].中华耳科杂志，2010，8（3）：275-279.
[3]李保平，黎江艳，李芝兰. 肝素明胶海绵治疗外伤性鼓膜穿孔的临床观察[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（5）：411-413.
[4]王武庆，王正敏，田洁.鼓膜外伤性穿孔自然修复的实验研究[J].中华耳鼻喉科杂志，2004，39（10）：602栅5.
[5]高珊，徐勤. 耳内镜下大蒜内膜贴补外伤性鼓膜穿孔的临床疗效观察[J].中华耳科杂志，2012，10（4）：470-472； 铁新亭，程永山.
[6]武善营. 耳内镜下红霉素棉片早期贴补治疗外伤性鼓膜穿孔160例疗效观察[J]. 山东医药， 2008，48（40）：92-93.
[7]Griffin WL A retrospective study of traumatic tympanic membrane perforations in a clinicalpractice 1979（06）.
【关键词】 鼓气电耳镜 鼓膜穿孔 外伤性 贴补法 香烟纸片
【中图分类号】 R454 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）09-0090-02
外伤性鼓膜穿孔是耳科常见临床疾病，不给予恰当治疗就会遗留永久性穿孔，一旦感染就可能导致化脓性中耳炎。以往常见的治疗方式是自然愈合，但是存在如发生感染，就会遗留永久性穿孔的缺点，而我院通过对47例接受鼓气电耳镜下香烟纸片+金霉素眼膏贴补治疗的患者进行疗效评价，以期给临床治疗提供依据。
1 临床资料
1.1 一般情况
分析2010-2013年就诊于我医院的47例患者，男性31例，女性16例，年龄8～63岁，病程1～7d，穿孔原因：剧烈掌击伤31例，挖耳损伤9例，鞭炮炸伤7例。应用耳内镜及Medicon影像管理系统计算鼓膜穿孔面积，按Rice分级标准为Ⅰ型（穿孔面积8mm2以内）29耳，Ⅱ型（穿孔面积9—30mm2）16耳，Ⅲ型（穿孔面积>30mm2）2耳[姜泗长，顾瑞，王正敏.耳科学[M].2版.上海：上海科学技术出.]。全部为单耳，有明确外伤史，耳内镜下大多为紧张部前下或后下方，其中挖耳损伤患者鼓膜穿孔累及松弛部，穿孔边缘为齿状，不規则，附血痂。
1.2 治疗方法
患者（图a）取坐位，患耳朝术者，外耳道用乙醇棉球消毒后，1%丁卡因棉条外耳道及鼓膜表面麻醉，在鼓气电耳镜下检查穿孔边缘，若边缘翻转折叠[张全安，李荣，樊孟耘. 脂肪压片法修补鼓膜穿孔的临床研究[J].中华耳科杂志，2010，8（3）：275-279.]，我科室使用细耵聍钩（牙髓探针前端弯折后使用）将其复位，用香烟纸剪成合适大小，一般超过穿孔边缘2～3mm，香烟纸片成形后覆盖金霉素眼膏（在酒精灯上稍加热，注意温度适宜，避免破坏金霉素活性，保证眼膏融化成液态即可）取出香烟片，在鼓气电耳镜下覆盖于鼓膜穿孔部位，见香烟片紧贴于穿孔鼓膜处（图b），患者自诉听力好转，耳鸣消失，查纯音听阈患耳气导有5～10db提高。嘱患者避免用力咳嗽及屏气，耳禁入水，口服抗生素7～10d，10日后复诊，取出贴补物，观察鼓膜生长情况[李保平，黎江艳，李芝兰.肝素明胶海绵治疗外伤性鼓膜穿孔的临床观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（5）：411-413.]（图c）。
1.3 疗效判定标准
门诊复查及电话随访3月，观察穿孔愈合情况。
治愈：鼓膜穿孔完全愈合；好转：鼓膜穿孔变小，不全愈合；无效：鼓膜完全不愈合[王武庆，王正敏，田洁.鼓膜外伤性穿孔自然修复的实验研究[J].中华耳鼻喉科杂志，2004，39（10）：602栅5.]。
2 结果
47例患者中，治愈46例，好转1例，无效0例，好转1例外伤性鼓膜穿孔Ⅲ型于伤后第7天来诊，耳内镜下未见感染，穿孔缘干缩，贴补10日后穿孔明显缩小，不能完全愈合，在上级医院行内贴法鼓膜修补术，穿孔愈合。
3 讨论
香烟纸片贴补外伤性鼓膜穿孔与大蒜皮贴补相类似[高珊，徐勤. 耳内镜下大蒜内膜贴补外伤性鼓膜穿孔的临床疗效观察[J].中华耳科杂志，2012，10（4）：470-472； 铁新亭，程永山.武善营. 耳内镜下红霉素棉片早期贴补治疗外伤性鼓膜穿孔160例疗效观察[J].山东医药， 2008，48（40）：92-93.]。前者取材方便，香烟易于保存。在本文中加用金霉素眼膏，使香烟纸片软化，覆盖在鼓膜穿孔表面容易紧密贴合。金霉素眼膏中的抗生素作用于穿孔部位起到抗感染作用，同时眼膏中的凡士林可以促进鼓膜上皮细胞的生长，缩短穿孔愈合时间，减少感染机会。
在贴补实验中手术成功的关键因素有：1、注意无菌原则，酒精棉球消毒外耳道，防止医源性鼓膜感染；2、良好的麻醉效果。我们一般采用1%丁卡因棉条外耳道及鼓膜表面麻醉，效果不佳时可以分2次麻醉；3、香烟纸片大小及形状的选取。选取与鼓膜穿孔处形状形似，覆盖穿孔边缘约2～3mm，使香烟纸片与鼓膜紧密贴合，过大的香烟纸片易被锤骨柄或鼓环架空，不能完全贴合，过小则不能完全覆盖穿孔部位。香烟纸片与鼓膜紧密贴合有效防止打穿孔鼓膜的错层愈合甚至愈合不良，加速鼓膜愈合；5、手术操作使用细耵聍钩的熟练度，这是鼓气电耳镜下鼓膜贴补实验中的难点，需要一个学习、熟练的过程。操作中为防止耵聍钩抖动，可以用右手小拇指顶住乳突区，形成支撑点，争取一步到位，操作时间越短越好，患者易耐受；6、判断是否与鼓膜完全贴合。贴补实验一旦成功，患者会自诉耳鸣消失，听力好转，还可以使用鼓气耳镜下观察贴补后的鼓膜，透过香烟纸可以看见鼓膜穿孔处的清晰轮廓。7、及时发现在贴补术的10日中香烟贴片是否脱落，嘱咐患者自觉听力重新下降，及时就诊，如脱落重新贴补。
香烟法鼓膜贴补术失败可能原因及不足：1、贴补时香烟纸没有完全贴服鼓膜，鼓膜穿孔处架空；2、术前未与患者沟通，在修补是轻微疼痛患者不能保持患耳相对静止；3、就诊间隔时间较长的外伤性鼓膜Ⅲ型穿孔香烟纸贴补效果不佳，与相关文献结果相同[ Griffin WL A retrospective study of traumatic tympanic membrane perforations in a clinical practice 1979（06）.]。
总之，鼓气电耳镜是耳鼻喉门诊必备工具，香烟易于储存，材料众多，发现外伤性鼓膜穿孔时，易于及时修补，便易行，可在基层医院推广使。
图a手术前 图b贴补完成 图c术后10日后鼓膜全愈 手术器械
参考文献
[1]姜泗长，顾瑞，王正敏.耳科学[M].2版.上海：上海科学技术出.
[2]张全安，李荣，樊孟耘. 脂肪压片法修补鼓膜穿孔的临床研究[J].中华耳科杂志，2010，8（3）：275-279.
[3]李保平，黎江艳，李芝兰. 肝素明胶海绵治疗外伤性鼓膜穿孔的临床观察[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（5）：411-413.
[4]王武庆，王正敏，田洁.鼓膜外伤性穿孔自然修复的实验研究[J].中华耳鼻喉科杂志，2004，39（10）：602栅5.
[5]高珊，徐勤. 耳内镜下大蒜内膜贴补外伤性鼓膜穿孔的临床疗效观察[J].中华耳科杂志，2012，10（4）：470-472； 铁新亭，程永山.
[6]武善营. 耳内镜下红霉素棉片早期贴补治疗外伤性鼓膜穿孔160例疗效观察[J]. 山东医药， 2008，48（40）：92-93.
[7]Griffin WL A retrospective study of traumatic tympanic membrane perforations in a clinicalpractice 1979（06）.