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【摘要】目的:探讨超声对甲状腺癌弥漫性微小钙化的诊断价值。方法:对32例术前超声检查手术病理证实为甲状腺癌患者的超声声像图进行观察。结果:本组32例患者60个不同性质结节中超声检出甲状腺内微小钙化12个,其中甲状腺良性疾病微小钙化率为8.9%,恶性肿瘤微小钙化率为53.3%,两组相比有显着性差异,微小钙化主要发生为乳头状癌。结论:超声甲状腺结节内微小钙化灶的检测对诊断甲状腺癌具有重要的临床应用价值。
【关键词】甲状腺结节;微小钙化;甲状腺癌
【中图分类号】R730.41【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-079-2
超声甲状腺癌多变的生物学行为及病理进程的缓慢性和隐匿性,使其特异性诊断措施较少,缺乏特异的影像学改变,临床误诊、漏诊现象很常见。现有的核素扫描检查因冷、热、温、凉4种结节癌发生率相近,而X线、红外线、数字减影血管造影则特异性更差,所以对鉴别甲状腺结节的性质意义不大。近年来通过超声探查甲状腺结节内微小钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断,甲状腺微小钙化与甲状腺癌有明显关系。为探讨甲状腺结节内微小钙化与甲状腺癌的关系,本组分析32例甲状腺结节中的微小钙化情况,以探讨微小钙化在诊断甲状腺结节性质中的意义。
1临床资料
1.1一般资料2007年2月-2009年6月对我院经手术病理证实的32例甲状腺癌患者行二维超声及彩色多谱勒超声检查。男性12例,女性20例,年龄18-65岁,平均44.5岁。临床扪及甲状腺部结节感或甲状腺肿大者共27例,5例未查见明显异常,仅为B超发现甲状腺占位病变。其中甲状腺良性疾病22例,甲状腺恶性肿瘤10例。病灶大小0.9cm～8.0cm,平均3.1cm。
1.2超声方法采用GE Vivid-Five型彩色超声诊断仪,探头频率10MHz,患者取仰卧位,颈部填枕充分暴露颈前区,行甲状腺纵、横扫查,若发现病灶区,常规测大小、回声及肿块病变范围、形态、边界、内部回声,而后观察腺体及肿块的彩色血流情况,测量双侧甲状腺上动脉、肿块内部及周边动脉的收缩期最高流速(Vmax)、舒张期最低流速(Vmin)及阻力指数(RI)。双侧颈部扫查,若发现淋巴结肿大时,要仔细观察其数目、大小、形态、回声及血流等。其中20例患者做了甲状腺彩色多普勒超声(CDFI)检查,半定量方法评价血流分级Ⅲ,即O:结节内及周边无血流信号:+:结节内血流信号分布范围约占结节面积1/3以下,周边血流信号分布约占结节周长1/3以下:++:结节内血流信号分布范围约占结节面积1/3以上,周边血流信号分布约占结节周长1/3以上:+++:结节内血流信号分布几乎充满结节,周边血流信号分布几乎占据整个周长。
1.3诊断依据目前常规超声定量检测钙化点的回声强度、大小尚有困难,本组患者将甲状腺钙化按大小分为直径>2mm的粗大微小钙化和直径≤2mm的微小钙化。B超上粗大钙化表现为强光团、片状、弧形或其他不规则形态微小钙化灶,钙化则多呈针尖样、颗粒状、点状、砾粒样钙化灶。
1.4统计学处理统计各项病例数并计算所占比例,组间差异显着采用X2检验。P<0.05代表有显着性差异。
2结果
本组32例患者60个不同性质结节中超声检出甲状腺内微小钙化12个(20.0%),其中同期检出的22例45个结节良性中,仅4例有微小钙化灶(8.9%),其中3例为乳头状结节,1例为未分化结节。经手术病理证实为甲状腺癌的10例15个恶性肿瘤中,8例有微小钙化(53.3%),其中5例为乳头状癌,其他分别为滤泡状癌1例,髓样癌1例,未分化癌1例。另外,甲状腺内结节伴微小钙化伴颈部淋巴结(多位于胸锁乳突肌深层)肿大者4例。甲状腺良性疾与甲状腺恶性肿瘤的甲状腺内微小钙化检出率有显着性差异(P<0.05)。
3讨论
甲状腺癌占头颈部恶性肿瘤发病率的首位,甲状腺癌的病理类型主要有乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌及髓样癌。乳头状腺癌约占甲状腺癌的60%～6.5%,滤泡状腺癌约占甲状腺癌的5%-25%%,未分化癌约占甲状腺癌的6.1%～15%,髓样癌约占甲状腺癌的3%～10%。直径≤1cm的甲状腺癌为隐匿型甲状腺癌,又名微灶癌。乳头状腺癌最常见,癌结节多为实性,较软,多无明显包膜,以后逐渐呈浸润生长,可有砂粒样钙化,局部淋巴结转移率高。滤泡状腺癌一般为单发,实性,质地稍硬,包被完整或不完整,瘤体大者可出现出血、坏死、囊性變或钙化。未分化癌质硬而不规则,生长迅速,瘤体较大,无包膜或包膜不完整,瘤体内常出现出血坏死,并很快出现转移及浸润周围组织。髓样癌多为单发结节,偶有多发,质硬而固定,界限清楚但无明显包膜,常见钙化灶,常伴淋巴结转移。
本组32例甲状腺癌伴微小钙化结节中,单发结节者28例,双侧4例,结果亦显示,癌性结节以单发为主。甲状腺微小钙化结节发生的原因目前尚未明了。超声是一无创伤性诊断方法,超声检查甲状腺已广泛用于评价甲状腺解剖结构异常、穿刺活检、监测疗效。随着高分辨率高频超声探头及彩色多普勒超声等技术的应用,超声诊断甲状腺疾病的准确率逐步提高。对于甲状腺占位性病变,定位诊断超声明显优于核素描,准确率可达100%。近年来超声探查甲状腺结节内微小钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断。超声对病变的显示相当敏感,对于病灶的位置、大小、数目和形态均能清楚显示,特别在显示小病灶、多发病灶的甲状腺肿瘤具有优越性,并可显示淋巴结的位置、大小和数目。甲状腺癌的声像图特点是:病变以低回声或混合为主,形态多种,有类圆形、分叶状、不规则形,大部分边界不规则,部分肿瘤可见液化及钙化灶回声。甲状腺癌回声高低与病理组织结构密切有关。低回声的肿瘤组织结构较均一;液实性混合回声由于肿瘤液化、坏死,超声可见片状不规则液性暗区,液性、实性回声混合出现,有时声像图显得较复杂、紊乱:高回声为癌细胞呈实性细胞巢分布,纤维组织丰富:强光点为“砂粒体”形成。因此.甲状腺癌的病理组织结构直接决定着声像图的变化。甲状腺癌由于高代谢和肿瘤快速生长。新生血管形成较多,彩超可探测到瘤体内和瘤周较丰富的血流。同时由于癌细胞生长迅速,肿瘤中血管及纤维组织增生多见,组织过度增生就易出现钙盐沉积从而导致微小钙化,所以有关微小钙化对区分甲状腺结节性质的意义越来越受到关注。但超声见的微小钙化发现率低
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于病理中的砂粒体,如与一些纤维条索及浓聚的胶体形成的强回声相似,聚集在一起,与粗大微小钙化不能区分。史景泉等报道40%～50%的乳头状癌有“砂粒体”。光镜下“砂粒体”为圆形,分层状,嗜碱性钙化球,直径5-1OOμ,是特征性表现之一。甲状腺良性疾病出现钙化较少,通常是由于腺瘤出血囊性变以后血肿吸收、机化可形成结节壁上钙化或者纤维隔带钙化,故在超声图像上可显示为弧形状或大颗粒状,后方伴声影,故其钙化应以结节边缘多见,出现微钙化几率小。文献报道,良性病钙化率在6%-14%,而粗钙化及微钙化率尚无统计。本组病例中,甲状腺良、恶性疾病微小钙化率分别为8.9%和和53.3%,差异有显着性。甲状腺微微小钙化对甲状腺癌的诊断具有很高特异性,国内外普遍认为它是诊断甲状腺癌特异性最高的指标,文献报道为85%,对乳头状癌则可达95%左右。光镜下,砂粒体为圆形、分层状、嗜碱性微小钙化球,直径5-1O0u,几乎在其它甲状腺癌中看不到,是乳头状癌特征之一。其中由于甲状腺恶性肿瘤高代谢和肿瘤组织快速生长,血管形成较多,在彩色多普勒可显示血流速度增高的多色镶嵌的血流图。甲状腺微小癌的彩色血流显示与结节大小有关。本组在<0.5cm的10例恶性肿瘤患者中,结节内部及周边均无血流增多增速现象。多普勒频谱可呈收缩期流速增高,阻力指数减低,有一定规律,但其特异性和敏感性均较低,有待进一步积累资料。
总之,甲状腺结节有良、恶性之分,且良性结节居多。在不同性质的结节中都可能存在钙化,但钙化的存在增加了恶变的可能。钙化的表现形式可作为鉴别良、恶性结节的参考,同时尽管超声诊断技术不断发展和完善,对甲状腺癌诊断有一定的规律可循,但无特异性。不过其临床意义较为重要,可作为鉴别甲状腺肿瘤良恶性的重要手段。
参考文献
[1] 乔正标,张晖,俞清,等.灰阶及彩色多普勒血流成像在甲状腺癌诊断中的应用[J].国医学影像技术,2002,18(1):556.
[2] 张大域,赵淇,杨琳.超声检查甲状腺结节内微小钙化的临床意义[J].西部医学,2005,17(1):69.
[3] 祝英乔,张均.二维超声诊断甲状腺癌[J].中国超声医学杂志,2004,20(4):254.
【关键词】甲状腺结节;微小钙化;甲状腺癌
【中图分类号】R730.41【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)16-079-2
超声甲状腺癌多变的生物学行为及病理进程的缓慢性和隐匿性,使其特异性诊断措施较少,缺乏特异的影像学改变,临床误诊、漏诊现象很常见。现有的核素扫描检查因冷、热、温、凉4种结节癌发生率相近,而X线、红外线、数字减影血管造影则特异性更差,所以对鉴别甲状腺结节的性质意义不大。近年来通过超声探查甲状腺结节内微小钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断,甲状腺微小钙化与甲状腺癌有明显关系。为探讨甲状腺结节内微小钙化与甲状腺癌的关系,本组分析32例甲状腺结节中的微小钙化情况,以探讨微小钙化在诊断甲状腺结节性质中的意义。
1临床资料
1.1一般资料2007年2月-2009年6月对我院经手术病理证实的32例甲状腺癌患者行二维超声及彩色多谱勒超声检查。男性12例,女性20例,年龄18-65岁,平均44.5岁。临床扪及甲状腺部结节感或甲状腺肿大者共27例,5例未查见明显异常,仅为B超发现甲状腺占位病变。其中甲状腺良性疾病22例,甲状腺恶性肿瘤10例。病灶大小0.9cm～8.0cm,平均3.1cm。
1.2超声方法采用GE Vivid-Five型彩色超声诊断仪,探头频率10MHz,患者取仰卧位,颈部填枕充分暴露颈前区,行甲状腺纵、横扫查,若发现病灶区,常规测大小、回声及肿块病变范围、形态、边界、内部回声,而后观察腺体及肿块的彩色血流情况,测量双侧甲状腺上动脉、肿块内部及周边动脉的收缩期最高流速(Vmax)、舒张期最低流速(Vmin)及阻力指数(RI)。双侧颈部扫查,若发现淋巴结肿大时,要仔细观察其数目、大小、形态、回声及血流等。其中20例患者做了甲状腺彩色多普勒超声(CDFI)检查,半定量方法评价血流分级Ⅲ,即O:结节内及周边无血流信号:+:结节内血流信号分布范围约占结节面积1/3以下,周边血流信号分布约占结节周长1/3以下:++:结节内血流信号分布范围约占结节面积1/3以上,周边血流信号分布约占结节周长1/3以上:+++:结节内血流信号分布几乎充满结节,周边血流信号分布几乎占据整个周长。
1.3诊断依据目前常规超声定量检测钙化点的回声强度、大小尚有困难,本组患者将甲状腺钙化按大小分为直径>2mm的粗大微小钙化和直径≤2mm的微小钙化。B超上粗大钙化表现为强光团、片状、弧形或其他不规则形态微小钙化灶,钙化则多呈针尖样、颗粒状、点状、砾粒样钙化灶。
1.4统计学处理统计各项病例数并计算所占比例,组间差异显着采用X2检验。P<0.05代表有显着性差异。
2结果
本组32例患者60个不同性质结节中超声检出甲状腺内微小钙化12个(20.0%),其中同期检出的22例45个结节良性中,仅4例有微小钙化灶(8.9%),其中3例为乳头状结节,1例为未分化结节。经手术病理证实为甲状腺癌的10例15个恶性肿瘤中,8例有微小钙化(53.3%),其中5例为乳头状癌,其他分别为滤泡状癌1例,髓样癌1例,未分化癌1例。另外,甲状腺内结节伴微小钙化伴颈部淋巴结(多位于胸锁乳突肌深层)肿大者4例。甲状腺良性疾与甲状腺恶性肿瘤的甲状腺内微小钙化检出率有显着性差异(P<0.05)。
3讨论
甲状腺癌占头颈部恶性肿瘤发病率的首位,甲状腺癌的病理类型主要有乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌及髓样癌。乳头状腺癌约占甲状腺癌的60%～6.5%,滤泡状腺癌约占甲状腺癌的5%-25%%,未分化癌约占甲状腺癌的6.1%～15%,髓样癌约占甲状腺癌的3%～10%。直径≤1cm的甲状腺癌为隐匿型甲状腺癌,又名微灶癌。乳头状腺癌最常见,癌结节多为实性,较软,多无明显包膜,以后逐渐呈浸润生长,可有砂粒样钙化,局部淋巴结转移率高。滤泡状腺癌一般为单发,实性,质地稍硬,包被完整或不完整,瘤体大者可出现出血、坏死、囊性變或钙化。未分化癌质硬而不规则,生长迅速,瘤体较大,无包膜或包膜不完整,瘤体内常出现出血坏死,并很快出现转移及浸润周围组织。髓样癌多为单发结节,偶有多发,质硬而固定,界限清楚但无明显包膜,常见钙化灶,常伴淋巴结转移。
本组32例甲状腺癌伴微小钙化结节中,单发结节者28例,双侧4例,结果亦显示,癌性结节以单发为主。甲状腺微小钙化结节发生的原因目前尚未明了。超声是一无创伤性诊断方法,超声检查甲状腺已广泛用于评价甲状腺解剖结构异常、穿刺活检、监测疗效。随着高分辨率高频超声探头及彩色多普勒超声等技术的应用,超声诊断甲状腺疾病的准确率逐步提高。对于甲状腺占位性病变,定位诊断超声明显优于核素描,准确率可达100%。近年来超声探查甲状腺结节内微小钙化已广泛用于甲状腺癌的诊断。超声对病变的显示相当敏感,对于病灶的位置、大小、数目和形态均能清楚显示,特别在显示小病灶、多发病灶的甲状腺肿瘤具有优越性,并可显示淋巴结的位置、大小和数目。甲状腺癌的声像图特点是:病变以低回声或混合为主,形态多种,有类圆形、分叶状、不规则形,大部分边界不规则,部分肿瘤可见液化及钙化灶回声。甲状腺癌回声高低与病理组织结构密切有关。低回声的肿瘤组织结构较均一;液实性混合回声由于肿瘤液化、坏死,超声可见片状不规则液性暗区,液性、实性回声混合出现,有时声像图显得较复杂、紊乱:高回声为癌细胞呈实性细胞巢分布,纤维组织丰富:强光点为“砂粒体”形成。因此.甲状腺癌的病理组织结构直接决定着声像图的变化。甲状腺癌由于高代谢和肿瘤快速生长。新生血管形成较多,彩超可探测到瘤体内和瘤周较丰富的血流。同时由于癌细胞生长迅速,肿瘤中血管及纤维组织增生多见,组织过度增生就易出现钙盐沉积从而导致微小钙化,所以有关微小钙化对区分甲状腺结节性质的意义越来越受到关注。但超声见的微小钙化发现率低
(下转第83页)
(上接第79页)
于病理中的砂粒体,如与一些纤维条索及浓聚的胶体形成的强回声相似,聚集在一起,与粗大微小钙化不能区分。史景泉等报道40%～50%的乳头状癌有“砂粒体”。光镜下“砂粒体”为圆形,分层状,嗜碱性钙化球,直径5-1OOμ,是特征性表现之一。甲状腺良性疾病出现钙化较少,通常是由于腺瘤出血囊性变以后血肿吸收、机化可形成结节壁上钙化或者纤维隔带钙化,故在超声图像上可显示为弧形状或大颗粒状,后方伴声影,故其钙化应以结节边缘多见,出现微钙化几率小。文献报道,良性病钙化率在6%-14%,而粗钙化及微钙化率尚无统计。本组病例中,甲状腺良、恶性疾病微小钙化率分别为8.9%和和53.3%,差异有显着性。甲状腺微微小钙化对甲状腺癌的诊断具有很高特异性,国内外普遍认为它是诊断甲状腺癌特异性最高的指标,文献报道为85%,对乳头状癌则可达95%左右。光镜下,砂粒体为圆形、分层状、嗜碱性微小钙化球,直径5-1O0u,几乎在其它甲状腺癌中看不到,是乳头状癌特征之一。其中由于甲状腺恶性肿瘤高代谢和肿瘤组织快速生长,血管形成较多,在彩色多普勒可显示血流速度增高的多色镶嵌的血流图。甲状腺微小癌的彩色血流显示与结节大小有关。本组在<0.5cm的10例恶性肿瘤患者中,结节内部及周边均无血流增多增速现象。多普勒频谱可呈收缩期流速增高,阻力指数减低,有一定规律,但其特异性和敏感性均较低,有待进一步积累资料。
总之,甲状腺结节有良、恶性之分,且良性结节居多。在不同性质的结节中都可能存在钙化,但钙化的存在增加了恶变的可能。钙化的表现形式可作为鉴别良、恶性结节的参考,同时尽管超声诊断技术不断发展和完善,对甲状腺癌诊断有一定的规律可循,但无特异性。不过其临床意义较为重要,可作为鉴别甲状腺肿瘤良恶性的重要手段。
参考文献
[1] 乔正标,张晖,俞清,等.灰阶及彩色多普勒血流成像在甲状腺癌诊断中的应用[J].国医学影像技术,2002,18(1):556.
[2] 张大域,赵淇,杨琳.超声检查甲状腺结节内微小钙化的临床意义[J].西部医学,2005,17(1):69.
[3] 祝英乔,张均.二维超声诊断甲状腺癌[J].中国超声医学杂志,2004,20(4):254.