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摘 要 目的：探讨三维适形放疗对放疗后局部复发的鼻咽癌患者再治疗的疗效。方法：对2001年6月～2004年10月32例放疗后局部复发的患者进行三维适形放疗。结果：2年生存率为62.5%，有效率为84.4%。结论：三维适形放疗对于放疗后复发的鼻咽癌是有效的治疗方法。
关键词 鼻咽癌 局部复发 三维适形放疗
材料与方法
自2001年6月～2004年10月收治局部复发鼻咽癌患者32例，其中男20例，女12例；年龄44～72岁，平均53岁；再次放疗与初次放疗的间隔时间1～13年，平均4.5年。所有患者治疗前有均鼻咽部CT或者MR、鼻咽镜检查结果；均有病理证实为复发；并有腹部超声、胸片等检查排除远处转移。其中21例患者为鼻咽部复发，11例患者同时伴有单侧或者双侧颈部淋巴结复发。
放疗方法：①采取热塑料面膜固定体位，体表激光投影粘附细铜丝标记，按治疗体位进行CT扫描，层距厚3mm。影像从CT机直接传入三维治疗计划系统工作站，重建三维突像。②在影像诊断医师指导下，参考鼻咽镜、CT或者MR检查结果，勾画出靶区及重要器官。确认GTV。GTV向外扩展0.5～1.0cm作为PTV。③射野采取等中心旋转野或非共面野，用做铅块或多叶光栅的方法使照射野形状与PTV相适形，实行不规则野照射。避开脊髓、眼睛等重要器官，尽量避开原来主要照射途径。对放疗计划进行比较及优化，用剂量体积直方图(DVH)和等剂量曲线评价治疗计划，使90%等剂量曲线包括靶区。单次量2～4GY，放疗总量为50～70GY。
观察项目：肿瘤治疗的近期疗效及2年生存率，早、晚期放射损伤，体重变化。
疗效评价标准：按WHO疗效评价标准。①完全缓解(CR)：所有病变完全消失并维持4周以上；②部分缓解(PR)：肿瘤病灶最大垂直两径乘积缩小≥50%，并维持4周以上；③稳定(SD)：肿瘤缩小<50%或增大<25%；④进展(PD)：肿瘤增大≥25%或者出现新病灶。有效率按(CR+PR)计算。放疗中皮肤、黏膜、唾液腺等反应，按RTOG急性放射损伤分级标准评价；晚期放射损伤按RTOG/EORTC分级方案评价。
结 果
全部患者均按计划完成放疗。放疗结束时、结束后1、3、6、12个月复查CT/MR及鼻咽镜。随访2年。3例患者失访，按死亡计算。死亡17例。死亡患者中8例死于肝、肺转移；2例死于心脏病；2例死于大出血；2例死于全身衰竭(其中1例患病13年，二程普照后3年复发行适形放疗；1例放疗后1年复发，行适形放疗后半年患舌癌，不能进食)。CR59.4%(19/32)，PR25.0%(8/32)，PD15.6%(5/32)，2年生存率62.5%(20/32)。
按RTOG急性放射损伤分级标准评价：1级皮肤反应26例，2级6例；急性黏膜炎1级16例，2级12例，3级4例。唾液腺损伤无变化1例，1级8例，2级23例。
晚期放射损伤按RTOG/EORTC分级方案评价：皮肤损伤黏膜大多数患者有色素沉着，口腔黏膜干燥，无2级损伤；唾液腺损伤1级8例，2级21例，3级3例。
放疗期间所有的患者均有不同程度的体重减轻，减轻5kg以下者7例，5～10kg者19例，10kg以上者6例。
有3例患者出现后组颅神经损伤。有5例患者出现放射性中耳炎，8例患者听力下降。
讨 论
鼻咽癌治疗首选放疗，放疗后仍有约1/3的患者出现复发[1]，对于复发的患者，再次放疗仍然是最有效的治疗手段，但是普通照射放疗反应重，并发症多，疗效差。三维适形放疗，由于能够从多角度，多方位进行射野设计，使高剂量区分布的形状在三维方向与靶区的形状一致，可以提高靶区的剂量，同时减少正常组织的受照射量，是一种提高治疗效益比的较为理想的物理措施[2]，从而减轻放疗反应。本组患者出现皮肤及口腔黏膜反应均较轻。因为不是调强放疗，所以对腮腺的保护较差，使得部分患者，特别是年龄大的患者，口干症状重，恢复慢。
本组患者放疗有效率84.4%，2年生存率62.5%。对于鼻咽癌放疗后复发的患者，有治疗意义。根据文献报道，放疗后复发再放疗总剂量应达到DT60GY或者更高，再放疗后5年生存率最高达45%，DT<50GY者无5年生存率。再程放疗后复发行三程放疗者，5年生存率4%～10%，且放疗后遗症严重[3]。本组有1例患者为三程放疗，照射DT50GY出现严重的后遗症，治疗后6个月因全身衰竭而死亡。其他患者均照射60GY以上，按计划完成治疗。三维适形放疗，使照射靶区的剂量分布得到明显改善和提高，使靶区周围正常组织受照射范围减少，降低周围正常组织的并发症，使病灶周围正常组织受到较小的剂量，提高复发肿瘤的局部控制率；肿瘤局部控制率的提高，必然减少肿瘤远处转移率，进而改进和提高生存率。而放疗的后遗症降到最少，使患者的生存质量有了可靠的保证。
由于放疗所致急性黏膜炎，使得患者进食时口腔疼痛；唾液腺损伤造成味觉的改变，影响患者进食，出现放疗期间所有的患者均有不同程度的体重减轻，体重下降10kg以上者有6例。在放疗期间注意饮食，合适的静脉营养，可以改善患者状况。
我们认为三维适形放疗，对于放疗后复发的鼻咽癌是有效的治疗方法。
参考文献
1 Lee AW，Law SC，Foo W，et al.Resrospective analysis of peitients with nasopharyngeal carcinoma treatd during 1976-1985：survival after local recurrence.Int J Radiat Oncol Bioc Phys，1993，26(5)：773-728.
2 刘泰福，主编.现代放射肿瘤治疗学.上海：复旦大学出版社.上海医科大学出版社，2001：555-562.
3 殷蔚伯，谷铣之，主编.肿瘤放射治疗学.北京：中国协和医科大学出版社，2002：567-568.
关键词 鼻咽癌 局部复发 三维适形放疗
材料与方法
自2001年6月～2004年10月收治局部复发鼻咽癌患者32例，其中男20例，女12例；年龄44～72岁，平均53岁；再次放疗与初次放疗的间隔时间1～13年，平均4.5年。所有患者治疗前有均鼻咽部CT或者MR、鼻咽镜检查结果；均有病理证实为复发；并有腹部超声、胸片等检查排除远处转移。其中21例患者为鼻咽部复发，11例患者同时伴有单侧或者双侧颈部淋巴结复发。
放疗方法：①采取热塑料面膜固定体位，体表激光投影粘附细铜丝标记，按治疗体位进行CT扫描，层距厚3mm。影像从CT机直接传入三维治疗计划系统工作站，重建三维突像。②在影像诊断医师指导下，参考鼻咽镜、CT或者MR检查结果，勾画出靶区及重要器官。确认GTV。GTV向外扩展0.5～1.0cm作为PTV。③射野采取等中心旋转野或非共面野，用做铅块或多叶光栅的方法使照射野形状与PTV相适形，实行不规则野照射。避开脊髓、眼睛等重要器官，尽量避开原来主要照射途径。对放疗计划进行比较及优化，用剂量体积直方图(DVH)和等剂量曲线评价治疗计划，使90%等剂量曲线包括靶区。单次量2～4GY，放疗总量为50～70GY。
观察项目：肿瘤治疗的近期疗效及2年生存率，早、晚期放射损伤，体重变化。
疗效评价标准：按WHO疗效评价标准。①完全缓解(CR)：所有病变完全消失并维持4周以上；②部分缓解(PR)：肿瘤病灶最大垂直两径乘积缩小≥50%，并维持4周以上；③稳定(SD)：肿瘤缩小<50%或增大<25%；④进展(PD)：肿瘤增大≥25%或者出现新病灶。有效率按(CR+PR)计算。放疗中皮肤、黏膜、唾液腺等反应，按RTOG急性放射损伤分级标准评价；晚期放射损伤按RTOG/EORTC分级方案评价。
结 果
全部患者均按计划完成放疗。放疗结束时、结束后1、3、6、12个月复查CT/MR及鼻咽镜。随访2年。3例患者失访，按死亡计算。死亡17例。死亡患者中8例死于肝、肺转移；2例死于心脏病；2例死于大出血；2例死于全身衰竭(其中1例患病13年，二程普照后3年复发行适形放疗；1例放疗后1年复发，行适形放疗后半年患舌癌，不能进食)。CR59.4%(19/32)，PR25.0%(8/32)，PD15.6%(5/32)，2年生存率62.5%(20/32)。
按RTOG急性放射损伤分级标准评价：1级皮肤反应26例，2级6例；急性黏膜炎1级16例，2级12例，3级4例。唾液腺损伤无变化1例，1级8例，2级23例。
晚期放射损伤按RTOG/EORTC分级方案评价：皮肤损伤黏膜大多数患者有色素沉着，口腔黏膜干燥，无2级损伤；唾液腺损伤1级8例，2级21例，3级3例。
放疗期间所有的患者均有不同程度的体重减轻，减轻5kg以下者7例，5～10kg者19例，10kg以上者6例。
有3例患者出现后组颅神经损伤。有5例患者出现放射性中耳炎，8例患者听力下降。
讨 论
鼻咽癌治疗首选放疗，放疗后仍有约1/3的患者出现复发[1]，对于复发的患者，再次放疗仍然是最有效的治疗手段，但是普通照射放疗反应重，并发症多，疗效差。三维适形放疗，由于能够从多角度，多方位进行射野设计，使高剂量区分布的形状在三维方向与靶区的形状一致，可以提高靶区的剂量，同时减少正常组织的受照射量，是一种提高治疗效益比的较为理想的物理措施[2]，从而减轻放疗反应。本组患者出现皮肤及口腔黏膜反应均较轻。因为不是调强放疗，所以对腮腺的保护较差，使得部分患者，特别是年龄大的患者，口干症状重，恢复慢。
本组患者放疗有效率84.4%，2年生存率62.5%。对于鼻咽癌放疗后复发的患者，有治疗意义。根据文献报道，放疗后复发再放疗总剂量应达到DT60GY或者更高，再放疗后5年生存率最高达45%，DT<50GY者无5年生存率。再程放疗后复发行三程放疗者，5年生存率4%～10%，且放疗后遗症严重[3]。本组有1例患者为三程放疗，照射DT50GY出现严重的后遗症，治疗后6个月因全身衰竭而死亡。其他患者均照射60GY以上，按计划完成治疗。三维适形放疗，使照射靶区的剂量分布得到明显改善和提高，使靶区周围正常组织受照射范围减少，降低周围正常组织的并发症，使病灶周围正常组织受到较小的剂量，提高复发肿瘤的局部控制率；肿瘤局部控制率的提高，必然减少肿瘤远处转移率，进而改进和提高生存率。而放疗的后遗症降到最少，使患者的生存质量有了可靠的保证。
由于放疗所致急性黏膜炎，使得患者进食时口腔疼痛；唾液腺损伤造成味觉的改变，影响患者进食，出现放疗期间所有的患者均有不同程度的体重减轻，体重下降10kg以上者有6例。在放疗期间注意饮食，合适的静脉营养，可以改善患者状况。
我们认为三维适形放疗，对于放疗后复发的鼻咽癌是有效的治疗方法。
参考文献
1 Lee AW，Law SC，Foo W，et al.Resrospective analysis of peitients with nasopharyngeal carcinoma treatd during 1976-1985：survival after local recurrence.Int J Radiat Oncol Bioc Phys，1993，26(5)：773-728.
2 刘泰福，主编.现代放射肿瘤治疗学.上海：复旦大学出版社.上海医科大学出版社，2001：555-562.
3 殷蔚伯，谷铣之，主编.肿瘤放射治疗学.北京：中国协和医科大学出版社，2002：567-568.