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应用根本原因分析法,对1例持续肾脏替代治疗(CRRT)枸橼酸抗凝管道连接错误的护理不良事件进行分析。根据根本原因分析的步骤,应用事件序列表、鱼骨图、五问法等管理工具,分析CRRT枸橼酸抗凝管道连接错误的根本原因并制定对策。转变管理者的管理理念,从系统层面剖析护理不良事件的根本原因,并提出改善对策与防范措施,并与大家分享,以达到更好地改进工作质量的目的。