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【摘 要】 目的：探讨针刀松解术治疗腰椎间盘突出症的疗效及其作用机理。方法：针刀松解术适当结合手法腰椎整复。结果：本组选择相关病人168例。临床治愈135例，占80.03%；显效30例，占17.85%；总显效率为 98.2%。结论：针刀松解术结合手法腰椎整复是当前治疗腰椎间盘突出症的有效方法。腰椎间盘突出症( Lumbar disc prolapse LDP )在下腰痛（Low back pain LBP）中占33%左右，用手术疗法副作用大、疗效低、费用高，常规非手术疗法疗效甚微，是临床上棘手的疾病。我们选择适应症相符的病例进行针刀松解术适当结合手法腰椎整复取得了显著疗效，腰椎间盘突出症（腰突症）又叫腰椎间盘纤维环破裂症或髓核脱出症，是腰骶腿痛中的常见病、多发病、疑难病。2007年5月以来，我们用消痛液注射加针刀松懈术治疗腰突症168例（以下简称针刀租），同时将2007年5月以来用消痛液注射加针刺126例患者作为对照组（以下简称针刺组），并对两组疗效进行分析对比报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 ①针刀组：168例患者，男性109例，女性59例；年龄最小者18岁，最大者76岁，平均年龄47.5岁，其中30岁以下29人，30-50岁者104人，50岁以上者35人；病程最短者25天，最长者16年。平均4.2年，其中一年以内者59例，1-5年者83例，5年以上者26例；病变部位在L3-4者102例，在L5-S1者45例，在L4-S1L5-S1者21例。②针刺组：126例患者，男性86例，女性40例，年龄最小者18岁，最大者74岁，平均43.5岁，其中30岁以下者23人，30-50岁者78人，50岁以上者25人；病程最短者20天，最长者16年，平均4.4年，其中1年以内者33例，1-5年者78例，5年以上者15例；病变部位 在L3、4者25例，在L4、5者67例，在L5S1者22例，在L4、5、L5S1者12例。所有病例均经用其他方法治疗过。
1.2 诊断标准
① 大部分发生在青壮年，男多于女，常有腰部扭伤史。
② 反复发生腰腿痛，多向患侧下肢放射。
③ 腰部僵直，行走时姿态板僵，脊柱侧弯，畸形。
④ 病变椎旁压痛及叩痛，并向同侧下肢发射。
⑤ 直腿抬高试验阳性、曲颈试验阳性、挺腹试验阳性，股神经牵拉试验L2-3,L3-4椎间盘突出为阳性，L4、5、L5S1椎间盘突出为阴性。
⑥ X线检查，首先可排除腰椎骨质破坏性病变，如结核、骨折、肿瘤、炎症等。如系腰突症，则有下列症像：正位片腰椎呈侧弯，左、右间隙，上、下椎间隙不等宽，棘突偏歪。b侧位片：腰椎生理曲度变直或呈反弓，L4、5比L3、4椎间隙窄，显示为L4、5椎间盘突出。
⑦ CT及MRI检查不同程度的腰椎间盘突出。
2 治疗方法
2.1 针刀组
（1）针刀治疗：患者俯卧位，腹部垫一软枕垫。在罹患部位两棘突间压痛点为棘间点及左、右各旁开2.5c为横突间点，必要时与相邻上、下棘突和横突间各选1治疗点。此外，常在下述部位，臀大肌骶骨附着点、臀中肌骶骨附着点、臀小肌骶骨附着点、髂嵴后缘、股骨中段、下段、髂胫束覆盖区、梨状肌体表投影区，常可找到压痛点。将所取各点用龙胆紫作标记。取2%利多卡因5-10ml，醋酸曲安奈德注射5mg，VB12500ug,注射用水加至所取各点达2ml。术区皮肤碘酒、酒精常规消毒，每个治疗点注入消痛液2ml，铺无菌洞巾，术者戴无菌手套。棘突间治疗点选4号针刀，刀口线与脊柱纵轴平行，针体与皮肤垂直，刺入约0.5cm,达棘突间隙，将刀口线调转90°，垂直于棘间韧带纤维方向切开松懈。脊柱两侧的治疗点，刀口线与脊柱纵轴平行，针体倾斜60°，针尖斜向脊柱侧刺入，达到横突副突或关节突骨面，纵行疏通拔离，横行铲剥，若有硬韧感，可在关节突边缘仔细摸索切割，把坚硬的韧带切开松懈，然后提起针刀，刀刃向外倾斜45°，针尖达椎间管外口，作上后外缘的松懈，紧贴骨面分离，松懈神经根外口，解除神经外口骨膜结缔组织和神经根外膜的粘连。然后调整针刀尖至上位横突间的下缘，切开剥离横突间肌和横突韧带，其他各点均按小针刀的治疗操作规程治疗。起针刀后，稍压针孔，以免出血，贴创可贴以保护针眼。嘱患者针眼3 日内不可沾水，以免感染。5-7天治疗一次。
（2）手法治疗：①腰椎侧板法：患者侧卧位，靠床的下肢伸直，上位下肢屈曲。术者在床边与患者面对而立一肘压于患者肩前部，一肘压于臀部，两肘相对用力使患者腰扭转。当力点集中于患椎棘突部时，压与臀的肘骤然用力，使错动关节复位，可闻关节弹响声。此法适用侧突型腰突症并有小关节错位者。②连续提腿复位法：患者俯卧于治疗床上，令其双膝关节屈曲90°，第一助手立与患者两膝之间，双手握住患者双踝关节上缘。术者和第二助手立与治疗床两侧，双手拇指叠压与患椎棘突旁压痛处，两人面对面，各自压住自己的一边。第一助手将患者双小腿垂直提起，使髂前上棘离开床面为止。在此同时，术者和第二助手拇指一齐下压椎旁压痛点，当第一助手放下小腿，患膝着床时，术者和第二助手也同时松开下压的拇指。如此连续提压15-20次。术毕，检查患椎两侧压痛点，无放射痛或明显减轻。如放射痛无改变，可再做一遍，但一般不超过三遍。此法适用于严重的急性中央型腰突症。③被动直腿抬高法：嘱患者患肢直腿抬高，术者乘其不注意时，用双手猛力向上推压，使未松开的粘连拉开。此法适用于下肢麻木，直腿抬高受限，多考虑为神经根袖与突出的髓核有粘连者。
2.2 针刺组
（1）消痛液注射：药物、注射部位及注射方法同针刀组。
（2）针刺：取穴：患椎两侧华佗夹脊穴、殷门、承山、委中、昆仑。操作：华佗夹脊穴，直刺1寸，用泻法，使针感传导向下至腰、骶、足低，可稍停针后再提插3-4次以加强针感，即可退针，后刺配穴，留针30分钟，中间行针一次。每日治疗一次，10次为一个疗程。
3 结果
3.1 治疗标准
治愈：临床症状和体征完全消失，直腿抬高试验转为阴性或抬高在60°以上，椎管内压力试验转为阴性，腰腿活动自如，恢复正常工作。好转：临床症状大部分消失，但有个别体征存在，腰部活动明显改善，能从事体力劳动。无效：临床症状与体征无改变或轻微改善后又复发。
3.2 治疗结果
例数 治愈 好转 无效 有效率
例 % 例 % 例 % 例 %
针刀组 168 135 80.03 30 17.85 3 1.78 165 98.2
针刺组 126 83 65.07 34 26.98 11 8.59 115 91.4
统计学处理 X2P X2=5.876 P〈0.05 X2=6.871 P〈0.05
上表显示 ，两组治愈率相比， X2=5.876，P〈0.05，有显著性差异，两组有效对比，X2=6.871，P〈0.01，有极显著性差异。针刀组疗效优于针刺组。
4 讨论和体会
腰椎间盘突出症属中医“腰痛”、“痹证”等范畴，发病原因为外感风、寒、湿邪痹阻经络或外伤筋骨致瘀血内阻，以及内有气血肝肾亏虚等导致经络气血运行不畅，不通则痛。脊柱是一个有机的整体，不可分割，在治疗脊柱疾病时，要以中医的整体观与辨证论治为指导，树立脊柱整体观，重视辨证论治，以现代生物力学原理为基础，通过仔细触诊，查找诱发下肢放射痛症状的压痛点以及指下感觉厚实、饱满，有条索状结节的部位，作为治疗靶点。
针刀疗法是将针刺疗法的针和手术疗法的刀融为一体，把两种器械的治疗作用有机地结合到一起，符合中医经络学理论和西医脊柱手术微创化理念。其主要作用，一方面是局部效应，针对腰椎的外源性稳定系统进行干预，通过针刀的直接作用，剥离、疏通肌肉、韧带间的各种粘连，使肌肉、韧带得以松解、修复，从而恢复腰椎的动力平衡;动力平衡的重建有利于阻止、减缓腰椎间盘的退变，恢复破坏的静力平衡，从而达到调整、恢复整个腰椎的生物力学平衡;另一方面是全身效应，针刀具有针刺的效应，且“得气”感比针刺更强，能舒通经络，调节脏腑气血功能，激发体内调节作用，阻断疼痛的传导，解除肌肉组织的痉挛，改善局部新陈代谢，促进无菌炎症的消退，调整了机体力平衡失调，解除炎性组织刺激及疤痕对神经根的粘连挤压和牵拉，从而解除症状，恢复功能。
1 临床资料
1.1 一般资料 ①针刀组：168例患者，男性109例，女性59例；年龄最小者18岁，最大者76岁，平均年龄47.5岁，其中30岁以下29人，30-50岁者104人，50岁以上者35人；病程最短者25天，最长者16年。平均4.2年，其中一年以内者59例，1-5年者83例，5年以上者26例；病变部位在L3-4者102例，在L5-S1者45例，在L4-S1L5-S1者21例。②针刺组：126例患者，男性86例，女性40例，年龄最小者18岁，最大者74岁，平均43.5岁，其中30岁以下者23人，30-50岁者78人，50岁以上者25人；病程最短者20天，最长者16年，平均4.4年，其中1年以内者33例，1-5年者78例，5年以上者15例；病变部位 在L3、4者25例，在L4、5者67例，在L5S1者22例，在L4、5、L5S1者12例。所有病例均经用其他方法治疗过。
1.2 诊断标准
① 大部分发生在青壮年，男多于女，常有腰部扭伤史。
② 反复发生腰腿痛，多向患侧下肢放射。
③ 腰部僵直，行走时姿态板僵，脊柱侧弯，畸形。
④ 病变椎旁压痛及叩痛，并向同侧下肢发射。
⑤ 直腿抬高试验阳性、曲颈试验阳性、挺腹试验阳性，股神经牵拉试验L2-3,L3-4椎间盘突出为阳性，L4、5、L5S1椎间盘突出为阴性。
⑥ X线检查，首先可排除腰椎骨质破坏性病变，如结核、骨折、肿瘤、炎症等。如系腰突症，则有下列症像：正位片腰椎呈侧弯，左、右间隙，上、下椎间隙不等宽，棘突偏歪。b侧位片：腰椎生理曲度变直或呈反弓，L4、5比L3、4椎间隙窄，显示为L4、5椎间盘突出。
⑦ CT及MRI检查不同程度的腰椎间盘突出。
2 治疗方法
2.1 针刀组
（1）针刀治疗：患者俯卧位，腹部垫一软枕垫。在罹患部位两棘突间压痛点为棘间点及左、右各旁开2.5c为横突间点，必要时与相邻上、下棘突和横突间各选1治疗点。此外，常在下述部位，臀大肌骶骨附着点、臀中肌骶骨附着点、臀小肌骶骨附着点、髂嵴后缘、股骨中段、下段、髂胫束覆盖区、梨状肌体表投影区，常可找到压痛点。将所取各点用龙胆紫作标记。取2%利多卡因5-10ml，醋酸曲安奈德注射5mg，VB12500ug,注射用水加至所取各点达2ml。术区皮肤碘酒、酒精常规消毒，每个治疗点注入消痛液2ml，铺无菌洞巾，术者戴无菌手套。棘突间治疗点选4号针刀，刀口线与脊柱纵轴平行，针体与皮肤垂直，刺入约0.5cm,达棘突间隙，将刀口线调转90°，垂直于棘间韧带纤维方向切开松懈。脊柱两侧的治疗点，刀口线与脊柱纵轴平行，针体倾斜60°，针尖斜向脊柱侧刺入，达到横突副突或关节突骨面，纵行疏通拔离，横行铲剥，若有硬韧感，可在关节突边缘仔细摸索切割，把坚硬的韧带切开松懈，然后提起针刀，刀刃向外倾斜45°，针尖达椎间管外口，作上后外缘的松懈，紧贴骨面分离，松懈神经根外口，解除神经外口骨膜结缔组织和神经根外膜的粘连。然后调整针刀尖至上位横突间的下缘，切开剥离横突间肌和横突韧带，其他各点均按小针刀的治疗操作规程治疗。起针刀后，稍压针孔，以免出血，贴创可贴以保护针眼。嘱患者针眼3 日内不可沾水，以免感染。5-7天治疗一次。
（2）手法治疗：①腰椎侧板法：患者侧卧位，靠床的下肢伸直，上位下肢屈曲。术者在床边与患者面对而立一肘压于患者肩前部，一肘压于臀部，两肘相对用力使患者腰扭转。当力点集中于患椎棘突部时，压与臀的肘骤然用力，使错动关节复位，可闻关节弹响声。此法适用侧突型腰突症并有小关节错位者。②连续提腿复位法：患者俯卧于治疗床上，令其双膝关节屈曲90°，第一助手立与患者两膝之间，双手握住患者双踝关节上缘。术者和第二助手立与治疗床两侧，双手拇指叠压与患椎棘突旁压痛处，两人面对面，各自压住自己的一边。第一助手将患者双小腿垂直提起，使髂前上棘离开床面为止。在此同时，术者和第二助手拇指一齐下压椎旁压痛点，当第一助手放下小腿，患膝着床时，术者和第二助手也同时松开下压的拇指。如此连续提压15-20次。术毕，检查患椎两侧压痛点，无放射痛或明显减轻。如放射痛无改变，可再做一遍，但一般不超过三遍。此法适用于严重的急性中央型腰突症。③被动直腿抬高法：嘱患者患肢直腿抬高，术者乘其不注意时，用双手猛力向上推压，使未松开的粘连拉开。此法适用于下肢麻木，直腿抬高受限，多考虑为神经根袖与突出的髓核有粘连者。
2.2 针刺组
（1）消痛液注射：药物、注射部位及注射方法同针刀组。
（2）针刺：取穴：患椎两侧华佗夹脊穴、殷门、承山、委中、昆仑。操作：华佗夹脊穴，直刺1寸，用泻法，使针感传导向下至腰、骶、足低，可稍停针后再提插3-4次以加强针感，即可退针，后刺配穴，留针30分钟，中间行针一次。每日治疗一次，10次为一个疗程。
3 结果
3.1 治疗标准
治愈：临床症状和体征完全消失，直腿抬高试验转为阴性或抬高在60°以上，椎管内压力试验转为阴性，腰腿活动自如，恢复正常工作。好转：临床症状大部分消失，但有个别体征存在，腰部活动明显改善，能从事体力劳动。无效：临床症状与体征无改变或轻微改善后又复发。
3.2 治疗结果
例数 治愈 好转 无效 有效率
例 % 例 % 例 % 例 %
针刀组 168 135 80.03 30 17.85 3 1.78 165 98.2
针刺组 126 83 65.07 34 26.98 11 8.59 115 91.4
统计学处理 X2P X2=5.876 P〈0.05 X2=6.871 P〈0.05
上表显示 ，两组治愈率相比， X2=5.876，P〈0.05，有显著性差异，两组有效对比，X2=6.871，P〈0.01，有极显著性差异。针刀组疗效优于针刺组。
4 讨论和体会
腰椎间盘突出症属中医“腰痛”、“痹证”等范畴，发病原因为外感风、寒、湿邪痹阻经络或外伤筋骨致瘀血内阻，以及内有气血肝肾亏虚等导致经络气血运行不畅，不通则痛。脊柱是一个有机的整体，不可分割，在治疗脊柱疾病时，要以中医的整体观与辨证论治为指导，树立脊柱整体观，重视辨证论治，以现代生物力学原理为基础，通过仔细触诊，查找诱发下肢放射痛症状的压痛点以及指下感觉厚实、饱满，有条索状结节的部位，作为治疗靶点。
针刀疗法是将针刺疗法的针和手术疗法的刀融为一体，把两种器械的治疗作用有机地结合到一起，符合中医经络学理论和西医脊柱手术微创化理念。其主要作用，一方面是局部效应，针对腰椎的外源性稳定系统进行干预，通过针刀的直接作用，剥离、疏通肌肉、韧带间的各种粘连，使肌肉、韧带得以松解、修复，从而恢复腰椎的动力平衡;动力平衡的重建有利于阻止、减缓腰椎间盘的退变，恢复破坏的静力平衡，从而达到调整、恢复整个腰椎的生物力学平衡;另一方面是全身效应，针刀具有针刺的效应，且“得气”感比针刺更强，能舒通经络，调节脏腑气血功能，激发体内调节作用，阻断疼痛的传导，解除肌肉组织的痉挛，改善局部新陈代谢，促进无菌炎症的消退，调整了机体力平衡失调，解除炎性组织刺激及疤痕对神经根的粘连挤压和牵拉，从而解除症状，恢复功能。