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[摘要]目的：介绍A型肉毒毒素注射治疗露龈笑后出现上唇抽搐的病例，并对其出现原因进行简要分析。方法：笔者对2014年-2015年治疗的2例A型肉毒毒素注射治疗露龈笑后出现上唇抽搐患者的病史、治疗经过及术后并发症进行回顾分析，探讨原因。结果：A型肉毒毒素致肌肉抽搐为偶见并发症，可能与局部针刺损伤有关。结论：肉毒毒素治疗肌肉痉挛及露龈笑效果好、创伤小，偶有不良反应，特别是作为美容用途时，要求医师熟悉解剖、避免损伤、注意随访。
[关键词]肉毒毒素；露龈笑；肌肉抽搐；上唇歪斜
[中图分类号]R622 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2016）03-0006-02
近年来，肉毒毒素逐渐应用于咬肌肥大、露龈笑和口角下垂等中下面部的美容治疗，且效果良好。2014年1月-2015年6月，郑州大学附属郑州中心医院整形外科接收了2例A型肉毒毒素治疗露龈笑后，引起短暂性口周肌肉抽搐的患者。现将其治疗经过及临床分析报道如下。
1 临床资料
1.1 药物配置
A型肉毒毒素（兰州生物制品研究所，衡力）100u/支，储存条件5℃冰箱内。取出后用2.0ml生理盐水稀释，每0.1ml中含5.0U，备用。
1.2 病例1
某女，33岁，轻度露龈笑，上唇长度偏短（图1）。无药物及食物过敏史，同期未服用任何药物。于2014年1月行第一次肉毒毒素注射，注射部位为双侧咬肌，80U。2014年4月行A型肉毒毒素注射治疗露龈笑。注射方法：患者取仰卧位，乙醇消毒后，用30G针头，分3点注射，注射点为鼻翼缘外侧点上5mm，偏外3mm处，左右各一针，目标肌肉：提上唇鼻翼肌（图2中A点）；鼻小柱与人中交界处，垂直皮肤进针，目标肌肉：降鼻中隔肌（图2中B点）。每点2u，共6u。注射前后无任何不适。术后2周效果最为明显，上唇长度明显变长，微笑时不自然，之后上唇逐渐恢复。术后50d出现单侧上唇不自主肌肉抽动，具体表现：患侧口角上移，鼻唇沟加深，红唇向外上方收缩，双侧不对称，人中轻度偏斜。发作于傍晚安静状态，每日发作，每次持续几十秒钟，每日1～2次，持续发作1周后，自行缓解。发作间歇期，可见治疗露龈笑效果良好（图3、4）。
1.3 病例2
某女，23岁，重度露龈笑，下颌后缩。于2015年4月行A型肉毒毒素注射。无药物及食物过敏史，无肉毒毒素注射史，同期未服用任何药物。注射方法：患者取仰卧位，乙醇消毒后，用30G针头，分3点注射，注射点为鼻翼缘外测点外1cm，口角上方3cm的交汇点，左右各一点，目标肌肉：蜗轴（颧小肌、提上唇鼻翼肌、提上唇肌交汇点），见图2中c点；颏部中下1/3处，垂直进针，目标肌肉：颏肌（图2中D点）。每点4U，共12U。注射前后无任何不适。术后2周效果最为明显，患者满意，术后1月牙龈开始外露，患者满意度下降。术后43d，出现单侧上唇不自主肌肉抽动。发作于安静状态，首次发作5min，共发作3次，每次持续时间逐渐缩短。未药物处理，抽搐发病后1周自行缓解。
2 讨论
A型肉毒毒素在临床应用广泛，于1989年通过美国FDA认证，首先用于斜视、面肌抽搐和眼睑痉挛的治疗，2009年SFDA批准肉毒毒素治疗皱眉纹，从此进入美容领域，开始更加广泛的临床应用。肉毒毒素的应用开始扩展至中下面部，包括病理性下唇歪斜的对称性治疗和口唇的美容性治疗。
2.1 肉毒毒素治疗露龈笑
理想的微笑是上切牙牙冠显露3/4以上，牙龈显露在2mm以内。露龈笑的病因包括上颌骨发育异常、上唇过短、口周肌群活动异常等。传统的治疗方法包括前牙美学改形、牙周手术、正畸等方法，严重骨性畸形造成的露龈笑，可采用正颌手术或正畸正颌联合矫治的方法解决。然而，这些方法都不可避免的引起组织损伤，并且时间和经济成本相对较高，使露龈笑的治疗受到了限制。在上颌骨无骨性畸形的前提下，鼻肌及口周肌群的运动范围及肌张力决定了上唇的位置。其中，颧小肌、提上唇肌、上唇鼻翼肌、降鼻中隔肌的收缩将上唇向外上牵拉，这些肌肉功能的亢进会导致对上唇的过度提拉，从而出现露龈笑。肉毒毒素可以作用于胆碱能运动神经的末梢，通过拮抗钙离子的作用，干扰胆碱能运动神经末梢的释放，从而阻断神经冲动向肌肉的传导，使肌肉麻痹。根据上唇提升形状和上唇位置，注射肉毒毒素作用于特定的口周肌肉（提上唇鼻翼肌，部分需补充注射颧小肌、降鼻中隔肌），是肉毒毒素注射治疗露龈笑的关键。
2.2 肉毒毒素与肌肉痉挛
面肌痉挛主要是单侧面部肌肉非自主、阵发性、反复性的抽搐，面部肌肉运动可诱发，从眼周或口周开始，逐渐累积半侧面部。对于药物治疗无效而又缺乏手术条件，或者症状局限并且痉挛较轻的患者，均首选肉毒毒素注射治疗。无论什么原因引起的局限性或广泛性肌肉痉挛，都可以通过肉毒毒素注射，使75%以上的患者肌肉痉挛症状消失或明显减轻，且反复注射有效，国内外报道均效果肯定，偶见注射引起的瘀斑和血肿，均可自行缓解。本文报道的2例患者，治疗后目标肌肉麻痹效果满意，但同期出现短暂性间歇性的单侧肌肉兴奋性抽搐。肉毒毒素的作用机理是麻痹肌肉，而非兴奋肌肉。
2.3 上唇抽搐原因的临床分析
2.3.1 排除其他因素：2例患者均年轻，无基础疾病，除本次发作无类似情况发生。2例患者注射部位、发病时间、发作状态相似，而注射时间、注射地点、注射医生、注射剂量不同。本文两例露龈笑患者，因露龈程度及形态不同，目标肌肉不完全相同，但都涉及提上唇鼻翼肌。
2.3.2 时间分析：2例患者注射前后无特殊不适，注射后2周效果最强，之后效果逐渐减弱，而上唇的异常抽搐出现在43～50d，与药效的高峰时间不吻合。从时间疗效分析和药物作用机制方面分析，不应是由肉毒毒素药物直接引起的肌肉收缩。
2.3.3 剂量分析：有文献报道，治疗露龈笑注射肉毒毒素时要采用个性化的治疗方案，一般不超过5U/点，每侧总量不超过15U。本文两例患者剂量分别为2U/点和4U/点，总剂量6U和12U（包括其他注射部位），均为安全有效范围内。
2.3.4 诱因分析：2例患者无明显诱因出现肌肉抽搐，病例1在发作间期，按压患侧鼻唇沟处的鼻翼外侧点，可以诱发抽搐的发生，提示与局部神经肌肉的损伤和刺激有关。肌肉异常抽搐的表现具有短暂性和可恢复性，可能是由注射造成的轻微针刺损伤或瘢痕引起。洪文瑶等提出神经可塑性的假说，由于各种因素包括血管压迫刺激或损伤面神经，激活神经可塑性，通过其分子细胞学机制，诱导出特异性的神经活动模式，从而引起异常的长或短时程突触的形成，或者面神经核过度兴奋或重组，最终导致面肌痉挛。但该假说的成立还有待于实验进一步的证明。
2.3.5 并发症的偶发性：常见的肉毒毒素治疗露龈笑的并发症主要是作用于不同肌肉引起的不对称，随着时间的推移而逐渐缓解。肉毒毒素治疗肌肉痉挛已有20余年的历史，其广泛用于临床，各种轻度并发症均可在2～4周内自行恢复。有文献报道1例左侧面肌痉挛第2次注射肉毒毒素后1周出现左侧面瘫症，6周后（营养神经药物使用15d后）改善。本组2例患者为双侧注射，单侧发病。本文报道的引起肌肉痉挛属于偶发现象，未见类似报道。
偶发并发症的个案报道，给火热的肉毒毒素美容注射市场敲响警钟。特别是在医疗美容方面的应用，施术者更应该掌握其适应证与禁忌证，熟悉施术部位的解剖位置定位，选用有效范围内安全的剂量及较细的针头，从而避免对周围组织神经的损伤。同时注意患者的随访，避免出现细节的遗漏。对于出现该并发症的患者，应避免同部位二次注射，防止发生不可逆的损伤。
编辑/张惠娟
[关键词]肉毒毒素；露龈笑；肌肉抽搐；上唇歪斜
[中图分类号]R622 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2016）03-0006-02
近年来，肉毒毒素逐渐应用于咬肌肥大、露龈笑和口角下垂等中下面部的美容治疗，且效果良好。2014年1月-2015年6月，郑州大学附属郑州中心医院整形外科接收了2例A型肉毒毒素治疗露龈笑后，引起短暂性口周肌肉抽搐的患者。现将其治疗经过及临床分析报道如下。
1 临床资料
1.1 药物配置
A型肉毒毒素（兰州生物制品研究所，衡力）100u/支，储存条件5℃冰箱内。取出后用2.0ml生理盐水稀释，每0.1ml中含5.0U，备用。
1.2 病例1
某女，33岁，轻度露龈笑，上唇长度偏短（图1）。无药物及食物过敏史，同期未服用任何药物。于2014年1月行第一次肉毒毒素注射，注射部位为双侧咬肌，80U。2014年4月行A型肉毒毒素注射治疗露龈笑。注射方法：患者取仰卧位，乙醇消毒后，用30G针头，分3点注射，注射点为鼻翼缘外侧点上5mm，偏外3mm处，左右各一针，目标肌肉：提上唇鼻翼肌（图2中A点）；鼻小柱与人中交界处，垂直皮肤进针，目标肌肉：降鼻中隔肌（图2中B点）。每点2u，共6u。注射前后无任何不适。术后2周效果最为明显，上唇长度明显变长，微笑时不自然，之后上唇逐渐恢复。术后50d出现单侧上唇不自主肌肉抽动，具体表现：患侧口角上移，鼻唇沟加深，红唇向外上方收缩，双侧不对称，人中轻度偏斜。发作于傍晚安静状态，每日发作，每次持续几十秒钟，每日1～2次，持续发作1周后，自行缓解。发作间歇期，可见治疗露龈笑效果良好（图3、4）。
1.3 病例2
某女，23岁，重度露龈笑，下颌后缩。于2015年4月行A型肉毒毒素注射。无药物及食物过敏史，无肉毒毒素注射史，同期未服用任何药物。注射方法：患者取仰卧位，乙醇消毒后，用30G针头，分3点注射，注射点为鼻翼缘外测点外1cm，口角上方3cm的交汇点，左右各一点，目标肌肉：蜗轴（颧小肌、提上唇鼻翼肌、提上唇肌交汇点），见图2中c点；颏部中下1/3处，垂直进针，目标肌肉：颏肌（图2中D点）。每点4U，共12U。注射前后无任何不适。术后2周效果最为明显，患者满意，术后1月牙龈开始外露，患者满意度下降。术后43d，出现单侧上唇不自主肌肉抽动。发作于安静状态，首次发作5min，共发作3次，每次持续时间逐渐缩短。未药物处理，抽搐发病后1周自行缓解。
2 讨论
A型肉毒毒素在临床应用广泛，于1989年通过美国FDA认证，首先用于斜视、面肌抽搐和眼睑痉挛的治疗，2009年SFDA批准肉毒毒素治疗皱眉纹，从此进入美容领域，开始更加广泛的临床应用。肉毒毒素的应用开始扩展至中下面部，包括病理性下唇歪斜的对称性治疗和口唇的美容性治疗。
2.1 肉毒毒素治疗露龈笑
理想的微笑是上切牙牙冠显露3/4以上，牙龈显露在2mm以内。露龈笑的病因包括上颌骨发育异常、上唇过短、口周肌群活动异常等。传统的治疗方法包括前牙美学改形、牙周手术、正畸等方法，严重骨性畸形造成的露龈笑，可采用正颌手术或正畸正颌联合矫治的方法解决。然而，这些方法都不可避免的引起组织损伤，并且时间和经济成本相对较高，使露龈笑的治疗受到了限制。在上颌骨无骨性畸形的前提下，鼻肌及口周肌群的运动范围及肌张力决定了上唇的位置。其中，颧小肌、提上唇肌、上唇鼻翼肌、降鼻中隔肌的收缩将上唇向外上牵拉，这些肌肉功能的亢进会导致对上唇的过度提拉，从而出现露龈笑。肉毒毒素可以作用于胆碱能运动神经的末梢，通过拮抗钙离子的作用，干扰胆碱能运动神经末梢的释放，从而阻断神经冲动向肌肉的传导，使肌肉麻痹。根据上唇提升形状和上唇位置，注射肉毒毒素作用于特定的口周肌肉（提上唇鼻翼肌，部分需补充注射颧小肌、降鼻中隔肌），是肉毒毒素注射治疗露龈笑的关键。
2.2 肉毒毒素与肌肉痉挛
面肌痉挛主要是单侧面部肌肉非自主、阵发性、反复性的抽搐，面部肌肉运动可诱发，从眼周或口周开始，逐渐累积半侧面部。对于药物治疗无效而又缺乏手术条件，或者症状局限并且痉挛较轻的患者，均首选肉毒毒素注射治疗。无论什么原因引起的局限性或广泛性肌肉痉挛，都可以通过肉毒毒素注射，使75%以上的患者肌肉痉挛症状消失或明显减轻，且反复注射有效，国内外报道均效果肯定，偶见注射引起的瘀斑和血肿，均可自行缓解。本文报道的2例患者，治疗后目标肌肉麻痹效果满意，但同期出现短暂性间歇性的单侧肌肉兴奋性抽搐。肉毒毒素的作用机理是麻痹肌肉，而非兴奋肌肉。
2.3 上唇抽搐原因的临床分析
2.3.1 排除其他因素：2例患者均年轻，无基础疾病，除本次发作无类似情况发生。2例患者注射部位、发病时间、发作状态相似，而注射时间、注射地点、注射医生、注射剂量不同。本文两例露龈笑患者，因露龈程度及形态不同，目标肌肉不完全相同，但都涉及提上唇鼻翼肌。
2.3.2 时间分析：2例患者注射前后无特殊不适，注射后2周效果最强，之后效果逐渐减弱，而上唇的异常抽搐出现在43～50d，与药效的高峰时间不吻合。从时间疗效分析和药物作用机制方面分析，不应是由肉毒毒素药物直接引起的肌肉收缩。
2.3.3 剂量分析：有文献报道，治疗露龈笑注射肉毒毒素时要采用个性化的治疗方案，一般不超过5U/点，每侧总量不超过15U。本文两例患者剂量分别为2U/点和4U/点，总剂量6U和12U（包括其他注射部位），均为安全有效范围内。
2.3.4 诱因分析：2例患者无明显诱因出现肌肉抽搐，病例1在发作间期，按压患侧鼻唇沟处的鼻翼外侧点，可以诱发抽搐的发生，提示与局部神经肌肉的损伤和刺激有关。肌肉异常抽搐的表现具有短暂性和可恢复性，可能是由注射造成的轻微针刺损伤或瘢痕引起。洪文瑶等提出神经可塑性的假说，由于各种因素包括血管压迫刺激或损伤面神经，激活神经可塑性，通过其分子细胞学机制，诱导出特异性的神经活动模式，从而引起异常的长或短时程突触的形成，或者面神经核过度兴奋或重组，最终导致面肌痉挛。但该假说的成立还有待于实验进一步的证明。
2.3.5 并发症的偶发性：常见的肉毒毒素治疗露龈笑的并发症主要是作用于不同肌肉引起的不对称，随着时间的推移而逐渐缓解。肉毒毒素治疗肌肉痉挛已有20余年的历史，其广泛用于临床，各种轻度并发症均可在2～4周内自行恢复。有文献报道1例左侧面肌痉挛第2次注射肉毒毒素后1周出现左侧面瘫症，6周后（营养神经药物使用15d后）改善。本组2例患者为双侧注射，单侧发病。本文报道的引起肌肉痉挛属于偶发现象，未见类似报道。
偶发并发症的个案报道，给火热的肉毒毒素美容注射市场敲响警钟。特别是在医疗美容方面的应用，施术者更应该掌握其适应证与禁忌证，熟悉施术部位的解剖位置定位，选用有效范围内安全的剂量及较细的针头，从而避免对周围组织神经的损伤。同时注意患者的随访，避免出现细节的遗漏。对于出现该并发症的患者，应避免同部位二次注射，防止发生不可逆的损伤。
编辑/张惠娟