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目的：分析管道护理不良事件发生的原因，掌握相应的管理对策，提高管道护理水平。方法选取2013年6月至2015年6月间出现的管道护理不良事件75例，分析其原因，提出针对性管理对策。结果在75例管道护理不良事件中，自拔管道70例、管道脱滑5例，其原因主要有管道固定不牢、安全管理不到位、宣教与沟通较少、评估不准确与护理人员不足等。结论管道护理不良事件的原因有多个方面，为确保患者安全，需要提高护理人员安全和风险意识，落实护理工作制度，加强宣教与沟通，规范管道护理工作，有效预防不良事件的发生。