【摘 要】
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目的为了规范、客观、及时地做好护理记录,减少由于观察能力不强所引发的医疗纠纷,弥补年轻护士观察记录能力低的现状。方法识别护士在病情观察和护理记录中存在的问题,分析
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目的为了规范、客观、及时地做好护理记录,减少由于观察能力不强所引发的医疗纠纷,弥补年轻护士观察记录能力低的现状。方法识别护士在病情观察和护理记录中存在的问题,分析医疗纠纷病例中护理记录的缺陷,找出纠纷发生的内在规律,制定并实施"护理观察关键要素标准"(简称"要素标准"),将客观、及时、完整记录,转换成护士可操作的具体护理行为。结果护士掌握了客观及时观察记录的方法和内容,能及时发现患者的病情变化。将无形的病情观察要求,转换为有形的具体内容和标准,护理纠纷明显减少。结论护理观察关键要素标准可有效规范护理记录,使其客观化、具体化,是弥补护士观察经验不足的有效方法。
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