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摘 要 目的：探索以自行設计的笔记本为工具、以“PDCA循环”理论为基础的饮食干预对社区中老年2型糖尿病患者的影响。方法：收集2018年7-12月上海徐汇区枫林街道社区卫生服务中心家庭医生签约在管的272例2型糖尿病患者的信息，随机分为试验组和对照组各136例。因随访脱落等原因，最终试验组有118例，其中男性55例，女性63例，平均年龄为（58.91±3.24）岁；对照组有124例，其中男性56例，女性68例，平均年龄为（57.96±3.67）岁。试验组以自行设计的涉及患者个人基本信息的笔记本内容为基础，结合每1～2个月固定1次的患者集中活动，以“PDCA循环”模式对患者的不良饮食习惯进行干预。对照组则采用传统的门诊、家访、电话形式干预。两组干预均为18个月，评估干预前后两组的血糖和血脂等指标。结果：干预后试验组及对照组的腰臀比、体重指数、糖化血红蛋白、空腹血糖水平、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）都低于干预前，高密度脂蛋白胆固醇水平均高于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）。但干预后试验组的TC和LDL-c水平低于与对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：以笔记本为工具的“CDPA循环”模式饮食干预改善血脂的效果优于传统随访方式。
关键词 糖尿病；饮食习惯；干预模式
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）12-0059-04
The effect of the “CDPA cycle” mode with a notebook as a tool in the intervention of the eating habits of middle-aged and elderly diabetic patients in the community
SHEN Delei， HAN Weiwei， WANG Xiaoqin， LIANG Huifeng， LI Ping， YI Zhaolan， WANG Lin
（General Medicine of Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of self-designed notebook as a tool， based on the theory of “CDPA cycle”to intervene the eating habits of middle-aged and elderly patients with type 2 diabetes in the community. Methods： Two hundred and seventy-two confirmed type 2 diabetes patients contracted by family doctors in Fenglin Community Health Service Center， Xuhui District， Shanghai from July to December 2018 were collected and randomly divided into an experimental group and a control group with 136 cases each. Due to the lost in the follow up， the experimental group completed 118 cases， of which 55 were males and 63 were females， with average age of （58.91±3.24） years. While the control group completed 124 cases of which 56 were males and 68 were females， with average age of （57.96±3.67） years. . The experimental group was based on the selfdesigned notebook content involving the basic personal information of the patients， combined with the concentrated activities of the patients once a month or two months， and intervened the bad eating habits exposed by the patients in the “CDPA cycle” mode； the control group was intervened by traditional outpatient， home visit and telephone； both groups were intervened for 18 months. The levels of blood glucose and serum lipids were evaluated before and after the intervention. Results： After intervention， the levels of fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin as well as WHR， BMI， TC， LDL-c were lower than those before intervention. The level of HDL-c in two groups after intervention were higher than those before intervention（P<0.05）. After intervention， the levels of TC and LDL-c in experiment group were lower than those in contro group. the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The intervention of the eating habits using “CDPA cycle” mode based on the notebooks as a tool is more effective than traditional follow-up methods . KEY WORDS diabetes； eating habit； intervention mode
饮食治疗作为糖尿病综合管理的主要干预措施之一，对糖尿病病情的控制有着十分重要的意义。而饮食治疗的有效落实与饮食教育密切相关[1-3]。目前对于社区糖尿病患者如何开展有关饮食教育的方法和模式存在教育形式单一，饮食内容和计量繁琐使患者不易理解，在实际操作过程中很难把控具体量化指标等问题[4]。本研究基于前期开展“支持小组”模式对糖尿病患者干预的实践经验[5]，探索以笔记本为工具的计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（act）、循环（PDCA）模式饮食干预对社区中老年糖尿病患者的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
在2018年7-12月与上海徐汇区枫林街道社区卫生服务中心家庭医生签约的在管2型糖尿病患者中招募符合纳入标准的患者272人，按照随机数字表随机分为对照组和试验组，每组为136人。因随访脱落等原因，最终试验组有118人，其中男性55人，女性63人，平均年龄为（58.91±3.24）岁；对照组有124人，其中男性56人，女性68人，平均年龄为（57.96±3.67）岁。纳入标准：年龄在50周岁及以上、80周岁及以下；符合2017版《中国2型糖尿病防治指南》的诊断标准[6]；小学及以上文化程度；认知能力完整；自愿入组。排除标准：并发严重心、脑、肾等并发症及合并急慢性疾患如免疫系统疾病、肿瘤、精神障碍、肝肾疾病者；有老年痴呆及认知障碍者；1型糖尿病或其他类型糖尿病。两组患者入组时在性别、年龄、文化程度、经济收入、既往有无高血压及高脂血症史、糖尿病服药病程等方面差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
1.2 方法
1.2.1 笔记本的设计
由研究人员通过电话及小组访谈的形式了解试验组人群对记录日常饮食习惯的偏好和要求，参考相关领域专家的意见并在前期的实践经验基础上自行设计笔记本[5]。笔记本的内容包括患者个人基本信息（姓名、年龄、住址、联系电话、糖尿病服药病程、教育程度、合并高血压高脂血癥病史）以及图文结合形式的营养合理配伍和均衡膳食结构等健康教育内容。患者以周记为单位按个人意愿记录指末血糖（三餐前后及睡前）、每天每餐的饮食种类（以碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养素细分呈现的具体品种）及摄入量（以两为单位）；周末在医生建议栏由医生根据患者的需要提供专业的建议和指导。
1.2.2 以“P D C A循环”理论为基础的干预模式
参考专业性的管理模式“PDCA循环”理论[7]，医护人员对试验组患者在笔记记录过程中所暴露的不良饮食习惯按照“发现一个问题，分析相关影响因素及原因，协助解决，关注下一个问题”的循序渐进方式逐一帮助患者纠正不良饮食习惯。
1.2.3 干预过程
项目共有3名医生和3名护士参与，按抽签方式决定“一医一护”的固定配对，前期按统一要求规范各自的职责分工。每队医护人员各自负责相对固定的试验组患者30～40人及对照组患者30～40人。前期医护人员统一对试验组人群开展如何正确记录笔记本的培训。项目实施阶段由每队医护人员每1～2月召集试验组患者开展1次集中活动，医护人员就笔记本记录存在的共性问题予以解答；查看纠正笔记本记录的偏差。对于患者记录中暴露的个体化不良饮食习惯，以“PDCA循环”理论为基础，着重协助患者分析相关影响因素及原因，共同参与解决。对对照组患者采用传统干预方式，即由医护人员通过社区门诊、家访、电话随访等形式，同期固定每1～2个月对患者进行1次饮食方面的指导干预。两组干预期限均为18个月。
1.2.4 评价指标
测量干预前后两组患者的空腹静脉血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、体重、体质指数（BMI）、腰臀围比值。
1.3 统计学处理
2 结果
干预后，试验组及对照组干预后的腰臀比、BMI、HbA1c、FPG、TC、LDL-c水平都低于干预前，HDL-c水平均高于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）。但干预后试验组的TC和LDL-c水平低于与对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
糖尿病是一种与生活行为密切相关的疾病，除了药物以外，家庭医生对患者不良生活方式的干预同样重要。本次研究结果显示，试验组患者在经过为期18个月的饮食习惯干预，TC和LDL-c的改善效果优于对照组，说明相对于传统的门诊、电话、家访等随访干预形式，以笔记本为工具的“PDCA循环”模式对于改善患者血脂有一定的临床优势。
近年来，运用不同的健教工具对社区糖尿病患者进行饮食行为干预都取得了一定的效果，但使用工具施教的主体以二、三级医疗机构护理人员居多[8-11]。目前上海徐汇枫林社区家庭医生签约在管的糖尿病患者以中老年人居多，本次课题设计时征求了试验组患者对使用笔记本记录的自主意愿，对本次项目的实施具有一定的实践意义。笔记本的设计还考虑到中老年人的使用偏好，以便于记录。笔记以周记为模版，以图文结合形式供使用对象记录一日三餐的食物种类及食用数量，附1周的随机指末血糖监测记录，便于负责医护人员发现饮食习惯不当对血糖波动的影响，根据患者的需要在医生建议栏内提供专业意见或建议。对于患者在记录过程中所暴露的1个以上的不良饮食习惯，医护人员参照“PDCA循环”理论个别进行逐一、有针对性的干预，帮助患者查找原因并协助共同解决。在每次的集中活动过程中通过群组讨论及互动，把相对共性的饮食问题由医护人员予以教育和指导，有利于提高医护人员的随访工作效率。 参考文献
[1] 李苏， 陈先丹， 杨列禅， 等. 基于IBM模型与同伴支持相结合的糖尿病全程教育管理策略构建与应用研究[J]. 重庆医学， 2019， 48（5）： 891-893.
[2] Mangan M. A community health worker intervention for diabetes self-management among the Tz’utujil Maya of Guatemala[J]. Health Promot Pract， 2015， 16（4）： 601-608.
[3] 路云， 章蓉， 常峰. 不同健康教育投入程度对糖尿病患者的影响分析[J]. 重庆医学， 2015， 44（9）： 1244-1246.
[4] 黃燕红. 食物交换份法联合仿真食物模型在糖尿病患者饮食教育中的应用[J]. 齐齐哈尔医学院学报， 2016， 37（17）： 2162-2164.
[5] 沈德蕾， 郭菲娜. “支持小组”模式对社区糖尿病患者短期干预效果评估[J]. 上海医药， 2016， 37（18）： 45-46.
[6] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017版）[J]. 中华糖尿病杂志， 2018， 10（1）： 4-67.
[7] 斯欣宇. PDCA循环理论在质量管理工作中的运用[J]. 中国检验检疫， 2004， （6）： 35-36.
[8] 黄仕明， 李苏， 胡萍， 等. 基于区域特色的糖尿病食物仿真模型应用效果研究[J]. 重庆医学， 2020， 49（5）： 718-727.
[9] 张慧丽. 纠错式教育护理模式应用于糖尿病患者饮食教育中的价值观察[J]. 山西医药杂志， 2020， 49（22）： 136-138.
[10] 宋云娣. 品管圈在提高糖尿病病人饮食知识知晓率中的应用[J]. 护理研究， 2020， 34（22）： 4105-4107.
[11] 刘金萍， 丁红英， 韩琳， 等. 互联网+三级联动对糖尿病家庭饮食结构影响的研究[J]. 中国护理管理， 2020， 20（7）： 1022-1028.
关键词 糖尿病；饮食习惯；干预模式
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）12-0059-04
The effect of the “CDPA cycle” mode with a notebook as a tool in the intervention of the eating habits of middle-aged and elderly diabetic patients in the community
SHEN Delei， HAN Weiwei， WANG Xiaoqin， LIANG Huifeng， LI Ping， YI Zhaolan， WANG Lin
（General Medicine of Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of self-designed notebook as a tool， based on the theory of “CDPA cycle”to intervene the eating habits of middle-aged and elderly patients with type 2 diabetes in the community. Methods： Two hundred and seventy-two confirmed type 2 diabetes patients contracted by family doctors in Fenglin Community Health Service Center， Xuhui District， Shanghai from July to December 2018 were collected and randomly divided into an experimental group and a control group with 136 cases each. Due to the lost in the follow up， the experimental group completed 118 cases， of which 55 were males and 63 were females， with average age of （58.91±3.24） years. While the control group completed 124 cases of which 56 were males and 68 were females， with average age of （57.96±3.67） years. . The experimental group was based on the selfdesigned notebook content involving the basic personal information of the patients， combined with the concentrated activities of the patients once a month or two months， and intervened the bad eating habits exposed by the patients in the “CDPA cycle” mode； the control group was intervened by traditional outpatient， home visit and telephone； both groups were intervened for 18 months. The levels of blood glucose and serum lipids were evaluated before and after the intervention. Results： After intervention， the levels of fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin as well as WHR， BMI， TC， LDL-c were lower than those before intervention. The level of HDL-c in two groups after intervention were higher than those before intervention（P<0.05）. After intervention， the levels of TC and LDL-c in experiment group were lower than those in contro group. the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The intervention of the eating habits using “CDPA cycle” mode based on the notebooks as a tool is more effective than traditional follow-up methods . KEY WORDS diabetes； eating habit； intervention mode
饮食治疗作为糖尿病综合管理的主要干预措施之一，对糖尿病病情的控制有着十分重要的意义。而饮食治疗的有效落实与饮食教育密切相关[1-3]。目前对于社区糖尿病患者如何开展有关饮食教育的方法和模式存在教育形式单一，饮食内容和计量繁琐使患者不易理解，在实际操作过程中很难把控具体量化指标等问题[4]。本研究基于前期开展“支持小组”模式对糖尿病患者干预的实践经验[5]，探索以笔记本为工具的计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（act）、循环（PDCA）模式饮食干预对社区中老年糖尿病患者的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
在2018年7-12月与上海徐汇区枫林街道社区卫生服务中心家庭医生签约的在管2型糖尿病患者中招募符合纳入标准的患者272人，按照随机数字表随机分为对照组和试验组，每组为136人。因随访脱落等原因，最终试验组有118人，其中男性55人，女性63人，平均年龄为（58.91±3.24）岁；对照组有124人，其中男性56人，女性68人，平均年龄为（57.96±3.67）岁。纳入标准：年龄在50周岁及以上、80周岁及以下；符合2017版《中国2型糖尿病防治指南》的诊断标准[6]；小学及以上文化程度；认知能力完整；自愿入组。排除标准：并发严重心、脑、肾等并发症及合并急慢性疾患如免疫系统疾病、肿瘤、精神障碍、肝肾疾病者；有老年痴呆及认知障碍者；1型糖尿病或其他类型糖尿病。两组患者入组时在性别、年龄、文化程度、经济收入、既往有无高血压及高脂血症史、糖尿病服药病程等方面差异无统计学意义（P>0.05，表1）。
1.2 方法
1.2.1 笔记本的设计
由研究人员通过电话及小组访谈的形式了解试验组人群对记录日常饮食习惯的偏好和要求，参考相关领域专家的意见并在前期的实践经验基础上自行设计笔记本[5]。笔记本的内容包括患者个人基本信息（姓名、年龄、住址、联系电话、糖尿病服药病程、教育程度、合并高血压高脂血癥病史）以及图文结合形式的营养合理配伍和均衡膳食结构等健康教育内容。患者以周记为单位按个人意愿记录指末血糖（三餐前后及睡前）、每天每餐的饮食种类（以碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养素细分呈现的具体品种）及摄入量（以两为单位）；周末在医生建议栏由医生根据患者的需要提供专业的建议和指导。
1.2.2 以“P D C A循环”理论为基础的干预模式
参考专业性的管理模式“PDCA循环”理论[7]，医护人员对试验组患者在笔记记录过程中所暴露的不良饮食习惯按照“发现一个问题，分析相关影响因素及原因，协助解决，关注下一个问题”的循序渐进方式逐一帮助患者纠正不良饮食习惯。
1.2.3 干预过程
项目共有3名医生和3名护士参与，按抽签方式决定“一医一护”的固定配对，前期按统一要求规范各自的职责分工。每队医护人员各自负责相对固定的试验组患者30～40人及对照组患者30～40人。前期医护人员统一对试验组人群开展如何正确记录笔记本的培训。项目实施阶段由每队医护人员每1～2月召集试验组患者开展1次集中活动，医护人员就笔记本记录存在的共性问题予以解答；查看纠正笔记本记录的偏差。对于患者记录中暴露的个体化不良饮食习惯，以“PDCA循环”理论为基础，着重协助患者分析相关影响因素及原因，共同参与解决。对对照组患者采用传统干预方式，即由医护人员通过社区门诊、家访、电话随访等形式，同期固定每1～2个月对患者进行1次饮食方面的指导干预。两组干预期限均为18个月。
1.2.4 评价指标
测量干预前后两组患者的空腹静脉血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、体重、体质指数（BMI）、腰臀围比值。
1.3 统计学处理
2 结果
干预后，试验组及对照组干预后的腰臀比、BMI、HbA1c、FPG、TC、LDL-c水平都低于干预前，HDL-c水平均高于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）。但干预后试验组的TC和LDL-c水平低于与对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
糖尿病是一种与生活行为密切相关的疾病，除了药物以外，家庭医生对患者不良生活方式的干预同样重要。本次研究结果显示，试验组患者在经过为期18个月的饮食习惯干预，TC和LDL-c的改善效果优于对照组，说明相对于传统的门诊、电话、家访等随访干预形式，以笔记本为工具的“PDCA循环”模式对于改善患者血脂有一定的临床优势。
近年来，运用不同的健教工具对社区糖尿病患者进行饮食行为干预都取得了一定的效果，但使用工具施教的主体以二、三级医疗机构护理人员居多[8-11]。目前上海徐汇枫林社区家庭医生签约在管的糖尿病患者以中老年人居多，本次课题设计时征求了试验组患者对使用笔记本记录的自主意愿，对本次项目的实施具有一定的实践意义。笔记本的设计还考虑到中老年人的使用偏好，以便于记录。笔记以周记为模版，以图文结合形式供使用对象记录一日三餐的食物种类及食用数量，附1周的随机指末血糖监测记录，便于负责医护人员发现饮食习惯不当对血糖波动的影响，根据患者的需要在医生建议栏内提供专业意见或建议。对于患者在记录过程中所暴露的1个以上的不良饮食习惯，医护人员参照“PDCA循环”理论个别进行逐一、有针对性的干预，帮助患者查找原因并协助共同解决。在每次的集中活动过程中通过群组讨论及互动，把相对共性的饮食问题由医护人员予以教育和指导，有利于提高医护人员的随访工作效率。 参考文献
[1] 李苏， 陈先丹， 杨列禅， 等. 基于IBM模型与同伴支持相结合的糖尿病全程教育管理策略构建与应用研究[J]. 重庆医学， 2019， 48（5）： 891-893.
[2] Mangan M. A community health worker intervention for diabetes self-management among the Tz’utujil Maya of Guatemala[J]. Health Promot Pract， 2015， 16（4）： 601-608.
[3] 路云， 章蓉， 常峰. 不同健康教育投入程度对糖尿病患者的影响分析[J]. 重庆医学， 2015， 44（9）： 1244-1246.
[4] 黃燕红. 食物交换份法联合仿真食物模型在糖尿病患者饮食教育中的应用[J]. 齐齐哈尔医学院学报， 2016， 37（17）： 2162-2164.
[5] 沈德蕾， 郭菲娜. “支持小组”模式对社区糖尿病患者短期干预效果评估[J]. 上海医药， 2016， 37（18）： 45-46.
[6] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017版）[J]. 中华糖尿病杂志， 2018， 10（1）： 4-67.
[7] 斯欣宇. PDCA循环理论在质量管理工作中的运用[J]. 中国检验检疫， 2004， （6）： 35-36.
[8] 黄仕明， 李苏， 胡萍， 等. 基于区域特色的糖尿病食物仿真模型应用效果研究[J]. 重庆医学， 2020， 49（5）： 718-727.
[9] 张慧丽. 纠错式教育护理模式应用于糖尿病患者饮食教育中的价值观察[J]. 山西医药杂志， 2020， 49（22）： 136-138.
[10] 宋云娣. 品管圈在提高糖尿病病人饮食知识知晓率中的应用[J]. 护理研究， 2020， 34（22）： 4105-4107.
[11] 刘金萍， 丁红英， 韩琳， 等. 互联网+三级联动对糖尿病家庭饮食结构影响的研究[J]. 中国护理管理， 2020， 20（7）： 1022-1028.