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摘要:基本医疗保障属于纯公共物品,理应做到人人享有。但是,从前的医疗保障一直都呈现出一种有人保得上、有人保不上的现象,这与人们对于公共物品和服务的广泛需求属性是相背离的,更不是医疗保障的初衷。医疗保障体系中除了基本医疗保障还包括一些补充形式,如医疗保险、商业健康保险。这些保险作为私人物品,与基本医疗保障构成了我国的医疗保障体系,使得医疗保障的覆盖面更广。新医改中的医疗保障改革,不仅符合由政府提供广泛、均等基本医疗保障的要求,更加符合渐进决策理论的要求和社会福利刚性的规律。
关键词:医疗保障;公共物品;渐进理论;福利刚性
中图分类号:R-05 文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)17-0273-02
一、从公共物品理论看我国医疗保障
(一)公共物品理论
政府应该生产哪些物品,该提供哪些物品和服务,又该对哪些物品和服务的生产进行安排,应该是理性的结果,而不是政府决策者一时的冲动决定。这种理性就建立在物品的分类和对物品提供机制的理性选择上。公共管理学上,根据物品和服务是否具有排他性和竞争性,把现实世界中的物品和服务划分为四个基本类型:(1)私人物品和服务,也称个人物品和服务;(2)收费物品和服务,也称俱乐部物品和服务;(3)共享物品和服务,即公共资源;(4)公共物品和服务,也称集体物品和服务。
公共物品和服务除了不具有排他性和竞争性外,往往还带有强烈的正外部性。外部性指强加于他人的成本或效益。正外部性的极端情况是公共品。私人生产公共品势必导致供应不足,因为生产这些物品的收益非常分散,单个企业或消费者不会有经济动力去提供这些服务并从中获利。因此,类似这样具有极强正外部性的公共物品和服务,应当由政府提供。
(二)人们对公共物品和服务的广泛性、均等化需求
1.广泛性需求。公共物品和服务通常包括国防、基础教育、社会保障等方面,而这些往往都是居民生产生活中不可或缺的基本条件和要素。也就是说,居民对于公共物品和服务的需求是广泛的,享受政府提供的公共物品和服务是每一个公民的基本权利。
2.均等化需求。由于公共物品和服务在居民生活中的必要性和广泛需求性,使得人们对于公共物品和服务的均等化需求成了必然。均等化的涵义。“均等化”,就字面理解包含均衡、相等的意思,而均衡有着调节、平衡的过程,最后达到相等。当然,这里的相等,只能是大体相等,不可能绝对相等。均等的内容包含两个方面:一是居民享受公共服务的机会均等,如公民都有平等享受教育的权利。二是居民享受公共服务的结果均等,如每一个公民无论住在什么地方,城市或是乡村,享受的义务教育和医疗救助等的公共服务,在数量和质量上都应大体相等。对于政府来说,实现公共物品和服务的均等化,有助于实现公平分配,进而有助于实现公平和效率的统一。
(三)全民医保、平等对待
根据前面提到的公共物品理论,显然,基本医疗保障属于具有非竞争和非排他性的公共物品。因此,医疗保障应该满足居民对其广泛而均等的需求。于是,我们很欣喜的看到,在2006年10月11日中共十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》进一步提出“逐步实现基本公共服务均等化”后,政府在《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出了一个到2020年实现覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的总体目标,而在党的十七大报告中也提出了“医疗保障领域,建立城镇职工和城乡居民的基本医疗保险,实现全民的病有所医”。
1.新医改下的医疗保障符合广泛性需求
基本医疗保障属于纯公共物品,理应做到人人享有。但是,从前的医疗保障一直都呈现出一种有人保的上、有人保不上的现象,这与人们对于公共物品和服务的广泛需求属性是相悖离的,更加不是医疗保障的初衷。但是,在新医改方案中,笔者更多地看到了“普遍”和“人人”两个词语的使用。
普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系,比较健全的医疗保障体系,比较规范的药品供应保障体系,比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制,形成多元办医格局,人人享有基本医疗卫生服务,基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求,人民群众健康水平进一步提高。建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。以上这些政策都有利于基本医疗保障的普及。
另外,医疗保障体系中除了基本医疗保障,还包括一些补充形式,如医疗保险、商业健康保险。这些保险作为私人物品,与基本医疗保障构成了我国的医疗保障体系,使得医疗保障的覆盖面更广。
2.新医改下的医疗保障符合均等化需求
基本医疗保障作为我国医疗保障体系的主体是由政府提供,但一直以来,由于我们在过程中过于强调效率,导致基本医疗保障存在城乡和贫富上的差异,出现城乡二元结构的现象。
基础保障是指从最基本的项目、最低的投入成本、最简单的管理制度入手开始变革,覆盖包括最低收入人群的基础医疗项目,然后再逐步提高保障层次和水平。由于它的保障层次相对基础,使得农村人口和贫困人群对于它的均等化水平要求更高。于是, 建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系 以及 坚持广覆盖、保基本、可持续的原则,就为基本医疗保障的均等化点亮了前程。
同时,新医改中还提出了“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”的目标,这与 人人享有基础医疗保障”一起,明确提出要基本医疗保障和公共卫生服务体系的公平性,“这是以前从来没有过的,是具有里程碑式的、或者是划时代意义的,强调人人公平。
二、从渐进理论和福利刚性看医疗保障
(一)渐进理论
20世界60年代,美国著名政治学家和经济学家林德布洛姆在理性决策模式占主导地位的背景下,提出了产生极大反响的渐进决策理论。
所谓渐进决策,就是指决策者在决策时在既有的合法政策的基础上,在社会稳定的前提下,逐渐实现角色目标。渐进决策需要遵循三个基本原则:一是按部就班原则,即决策过程是决策者基于过去的经验对现行决策的稍加修改;二是积小变为大变原则,林德布洛姆认为,渐进过程中的微小变化可以积累形成大的变化,而这个变化过程速度要大于一次打的变革;三是稳重求变原则,林德布洛姆认为政策上的大起大落是不可取的,为保证决策过程的连续性,就要保证决策过程的稳定性。
林德布洛姆的渐进决策理论虽然在某种程度上被人批驳为保守主义,但在现实条件下的政府决策过程中,其稳中求变的决策理念为很多政府所采用。这样可以保证政府决策在过程上的连续,易于民众接受,不至于产生大范围的反对;另外,渐进决策中的“积小变大”理念,使得决策在施行过程中不至于出现政府能力透支,从而出现决策搁置的场面。
总之,在和谐社会的条件下,渐进决策理论有着极大的现实意义。
(二)福利刚性
“福利刚性”专指人们对自己的福利待遇具有只能允许其上升不能允许其下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征,使得具有社会福利性质的社会保障制度缺乏弹性,一般情况下规模只能扩大不能缩小,项目只能增加不能减少,水平只能升高不能降低,给出的就不能再收回,这就是所谓的“福利刚性”原则。
基于福利刚性的特征,政府对于福利制度的改革上,要充分基于本国现实情况,做到低起点,以便有力的承担起改革的重任;同时,也为今后提高福利水平或今后的福利制度改革留下充足空间。这样更有利于保证福利水平与经济发展状况协调统一,避免出现一些高福利国家中高福利成为经济发展包袱且改革屡受阻力的状况。
(三)低起点渐进改革的医疗保障
基于以上的理论,医疗保障的改革应该遵循政策制定的渐进模式,同时,也要将福利刚性的特点放到重点考虑的位置上。
1.医疗保障中的渐进理论
“坚持广覆盖、保基本、可持续的原则,从重点保障大病起步,逐步向门诊小病延伸,提高保障水平。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制,实现社会互助共济。随着经济社会发展,逐步提高筹资水平和统筹层次,缩小保障水平差距,最终实现制度框架的基本统一。”这是新医改中关于医疗保障建设中的部分陈述。由此,我们可以明显的看到政府在医疗保障体系乃至整个医疗体制改革中的渐进决策思路。政府不仅设立了到2020年要实现的总体目标,还根据现实情况提出了符合国家经济发展规律的“小步走”—— 把解决当前突出问题和长远问题结合起来,把长期目标和短期目标结合起来。
坚持这样的渐进思路,可以使医疗保障制度在一个相对稳定的环境中实现连续的“小步走”改革,从而最终实现我们的全民医保的伟大目标。这样的改革或者说进步方式,可以充分避免由大幅度改革给国家经济、制度上带来的冲击,也可以给民众足够的时间来理解和接纳政府的改革思路。
2.医疗保障中的福利刚性
医疗保障说到底是一种社会福利措施,所以也符合福利的刚性特征。在新医改中关于医疗保障改革的部分,政府“随着经济社会发展,逐步提高筹资水平和统筹层次,缩小保障水平差距,最终实现制度框架的基本统一”的政策充分表明了对福利的刚性特征的重视和遵循。遵循这样的原则可以有效避免因为改革成本的“高门槛”、资金不到位而将改革计划搁浅的现象的出现,从而有利于树立民众对于改革的信心。这不仅可以让民众尝到由改革带来的“眼前利益”,政府也可以在逐步提高保障水平中得到民众更高的满意度和支持度。
我们要注意到的是,大到医疗体制改革,小到医疗保障的改革,都不是一蹴而就的,需要通过一个漫长而艰辛的过程来实现最终目标。基于现实状况的考量,我们不能一味地以发达国家的福利水平或高福利国家的福利水平作为现时目标要求自己,这不仅是不现实的,在施行过程中的成本也是巨大的,即便我们真的一次性的实现了高福利,它对今后的改革和发展都是不利的。因此,本次医疗改革中低起点、渐进式的改革方式是十分明智的。
参考文献:
[1] E S 萨瓦斯.民营化与公私部门的伙伴关系[M].北京:中国人民大学出版社,2002.
[2] 张昕.转型中国的治理与发展[M]. 北京:中国人民大学出版社,2007.
[3] 罗 A 萨缪尔森,威廉 D 诺德豪斯.宏观经济学[M].北京:华夏出版社,1997.
[4] 安体富,任强.公共服务均等化:理论、问题与对策[J].财贸经济,2007,(8).
[5] 王虎峰.解读中国医改[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2008.
[6] 丁煌.西方行政学说史[M].武汉:武汉大学出版社,2004.
[7] 赵文刚,祖海芹.从福利刚性看我国养老保险制度改革[D/DB].中国期刊全文数据库,2005.
关键词:医疗保障;公共物品;渐进理论;福利刚性
中图分类号:R-05 文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)17-0273-02
一、从公共物品理论看我国医疗保障
(一)公共物品理论
政府应该生产哪些物品,该提供哪些物品和服务,又该对哪些物品和服务的生产进行安排,应该是理性的结果,而不是政府决策者一时的冲动决定。这种理性就建立在物品的分类和对物品提供机制的理性选择上。公共管理学上,根据物品和服务是否具有排他性和竞争性,把现实世界中的物品和服务划分为四个基本类型:(1)私人物品和服务,也称个人物品和服务;(2)收费物品和服务,也称俱乐部物品和服务;(3)共享物品和服务,即公共资源;(4)公共物品和服务,也称集体物品和服务。
公共物品和服务除了不具有排他性和竞争性外,往往还带有强烈的正外部性。外部性指强加于他人的成本或效益。正外部性的极端情况是公共品。私人生产公共品势必导致供应不足,因为生产这些物品的收益非常分散,单个企业或消费者不会有经济动力去提供这些服务并从中获利。因此,类似这样具有极强正外部性的公共物品和服务,应当由政府提供。
(二)人们对公共物品和服务的广泛性、均等化需求
1.广泛性需求。公共物品和服务通常包括国防、基础教育、社会保障等方面,而这些往往都是居民生产生活中不可或缺的基本条件和要素。也就是说,居民对于公共物品和服务的需求是广泛的,享受政府提供的公共物品和服务是每一个公民的基本权利。
2.均等化需求。由于公共物品和服务在居民生活中的必要性和广泛需求性,使得人们对于公共物品和服务的均等化需求成了必然。均等化的涵义。“均等化”,就字面理解包含均衡、相等的意思,而均衡有着调节、平衡的过程,最后达到相等。当然,这里的相等,只能是大体相等,不可能绝对相等。均等的内容包含两个方面:一是居民享受公共服务的机会均等,如公民都有平等享受教育的权利。二是居民享受公共服务的结果均等,如每一个公民无论住在什么地方,城市或是乡村,享受的义务教育和医疗救助等的公共服务,在数量和质量上都应大体相等。对于政府来说,实现公共物品和服务的均等化,有助于实现公平分配,进而有助于实现公平和效率的统一。
(三)全民医保、平等对待
根据前面提到的公共物品理论,显然,基本医疗保障属于具有非竞争和非排他性的公共物品。因此,医疗保障应该满足居民对其广泛而均等的需求。于是,我们很欣喜的看到,在2006年10月11日中共十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》进一步提出“逐步实现基本公共服务均等化”后,政府在《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出了一个到2020年实现覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的总体目标,而在党的十七大报告中也提出了“医疗保障领域,建立城镇职工和城乡居民的基本医疗保险,实现全民的病有所医”。
1.新医改下的医疗保障符合广泛性需求
基本医疗保障属于纯公共物品,理应做到人人享有。但是,从前的医疗保障一直都呈现出一种有人保的上、有人保不上的现象,这与人们对于公共物品和服务的广泛需求属性是相悖离的,更加不是医疗保障的初衷。但是,在新医改方案中,笔者更多地看到了“普遍”和“人人”两个词语的使用。
普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系,比较健全的医疗保障体系,比较规范的药品供应保障体系,比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制,形成多元办医格局,人人享有基本医疗卫生服务,基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求,人民群众健康水平进一步提高。建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。以上这些政策都有利于基本医疗保障的普及。
另外,医疗保障体系中除了基本医疗保障,还包括一些补充形式,如医疗保险、商业健康保险。这些保险作为私人物品,与基本医疗保障构成了我国的医疗保障体系,使得医疗保障的覆盖面更广。
2.新医改下的医疗保障符合均等化需求
基本医疗保障作为我国医疗保障体系的主体是由政府提供,但一直以来,由于我们在过程中过于强调效率,导致基本医疗保障存在城乡和贫富上的差异,出现城乡二元结构的现象。
基础保障是指从最基本的项目、最低的投入成本、最简单的管理制度入手开始变革,覆盖包括最低收入人群的基础医疗项目,然后再逐步提高保障层次和水平。由于它的保障层次相对基础,使得农村人口和贫困人群对于它的均等化水平要求更高。于是, 建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系 以及 坚持广覆盖、保基本、可持续的原则,就为基本医疗保障的均等化点亮了前程。
同时,新医改中还提出了“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”的目标,这与 人人享有基础医疗保障”一起,明确提出要基本医疗保障和公共卫生服务体系的公平性,“这是以前从来没有过的,是具有里程碑式的、或者是划时代意义的,强调人人公平。
二、从渐进理论和福利刚性看医疗保障
(一)渐进理论
20世界60年代,美国著名政治学家和经济学家林德布洛姆在理性决策模式占主导地位的背景下,提出了产生极大反响的渐进决策理论。
所谓渐进决策,就是指决策者在决策时在既有的合法政策的基础上,在社会稳定的前提下,逐渐实现角色目标。渐进决策需要遵循三个基本原则:一是按部就班原则,即决策过程是决策者基于过去的经验对现行决策的稍加修改;二是积小变为大变原则,林德布洛姆认为,渐进过程中的微小变化可以积累形成大的变化,而这个变化过程速度要大于一次打的变革;三是稳重求变原则,林德布洛姆认为政策上的大起大落是不可取的,为保证决策过程的连续性,就要保证决策过程的稳定性。
林德布洛姆的渐进决策理论虽然在某种程度上被人批驳为保守主义,但在现实条件下的政府决策过程中,其稳中求变的决策理念为很多政府所采用。这样可以保证政府决策在过程上的连续,易于民众接受,不至于产生大范围的反对;另外,渐进决策中的“积小变大”理念,使得决策在施行过程中不至于出现政府能力透支,从而出现决策搁置的场面。
总之,在和谐社会的条件下,渐进决策理论有着极大的现实意义。
(二)福利刚性
“福利刚性”专指人们对自己的福利待遇具有只能允许其上升不能允许其下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征,使得具有社会福利性质的社会保障制度缺乏弹性,一般情况下规模只能扩大不能缩小,项目只能增加不能减少,水平只能升高不能降低,给出的就不能再收回,这就是所谓的“福利刚性”原则。
基于福利刚性的特征,政府对于福利制度的改革上,要充分基于本国现实情况,做到低起点,以便有力的承担起改革的重任;同时,也为今后提高福利水平或今后的福利制度改革留下充足空间。这样更有利于保证福利水平与经济发展状况协调统一,避免出现一些高福利国家中高福利成为经济发展包袱且改革屡受阻力的状况。
(三)低起点渐进改革的医疗保障
基于以上的理论,医疗保障的改革应该遵循政策制定的渐进模式,同时,也要将福利刚性的特点放到重点考虑的位置上。
1.医疗保障中的渐进理论
“坚持广覆盖、保基本、可持续的原则,从重点保障大病起步,逐步向门诊小病延伸,提高保障水平。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制,实现社会互助共济。随着经济社会发展,逐步提高筹资水平和统筹层次,缩小保障水平差距,最终实现制度框架的基本统一。”这是新医改中关于医疗保障建设中的部分陈述。由此,我们可以明显的看到政府在医疗保障体系乃至整个医疗体制改革中的渐进决策思路。政府不仅设立了到2020年要实现的总体目标,还根据现实情况提出了符合国家经济发展规律的“小步走”—— 把解决当前突出问题和长远问题结合起来,把长期目标和短期目标结合起来。
坚持这样的渐进思路,可以使医疗保障制度在一个相对稳定的环境中实现连续的“小步走”改革,从而最终实现我们的全民医保的伟大目标。这样的改革或者说进步方式,可以充分避免由大幅度改革给国家经济、制度上带来的冲击,也可以给民众足够的时间来理解和接纳政府的改革思路。
2.医疗保障中的福利刚性
医疗保障说到底是一种社会福利措施,所以也符合福利的刚性特征。在新医改中关于医疗保障改革的部分,政府“随着经济社会发展,逐步提高筹资水平和统筹层次,缩小保障水平差距,最终实现制度框架的基本统一”的政策充分表明了对福利的刚性特征的重视和遵循。遵循这样的原则可以有效避免因为改革成本的“高门槛”、资金不到位而将改革计划搁浅的现象的出现,从而有利于树立民众对于改革的信心。这不仅可以让民众尝到由改革带来的“眼前利益”,政府也可以在逐步提高保障水平中得到民众更高的满意度和支持度。
我们要注意到的是,大到医疗体制改革,小到医疗保障的改革,都不是一蹴而就的,需要通过一个漫长而艰辛的过程来实现最终目标。基于现实状况的考量,我们不能一味地以发达国家的福利水平或高福利国家的福利水平作为现时目标要求自己,这不仅是不现实的,在施行过程中的成本也是巨大的,即便我们真的一次性的实现了高福利,它对今后的改革和发展都是不利的。因此,本次医疗改革中低起点、渐进式的改革方式是十分明智的。
参考文献:
[1] E S 萨瓦斯.民营化与公私部门的伙伴关系[M].北京:中国人民大学出版社,2002.
[2] 张昕.转型中国的治理与发展[M]. 北京:中国人民大学出版社,2007.
[3] 罗 A 萨缪尔森,威廉 D 诺德豪斯.宏观经济学[M].北京:华夏出版社,1997.
[4] 安体富,任强.公共服务均等化:理论、问题与对策[J].财贸经济,2007,(8).
[5] 王虎峰.解读中国医改[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2008.
[6] 丁煌.西方行政学说史[M].武汉:武汉大学出版社,2004.
[7] 赵文刚,祖海芹.从福利刚性看我国养老保险制度改革[D/DB].中国期刊全文数据库,2005.