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摘 要 目的：探讨老年慢性肺栓塞患者临床特点、辅助检查、诊断及误诊情况，以提高基层医院肺栓塞的诊治水平。方法：收治急性肺栓塞患者44例，对临床资料进行回顾性分析。结果：44例中呼吸困难34例、“肺栓塞三联征”3例、低氧血症25例、SⅠQⅢTⅢ 3例、血浆D二聚体＜500μg/L 40例，X线胸片检查异常19例，下肢深静脉彩超检查阳性12例，超声心动图示肺动脉高压28例，首诊误诊28例。接受溶栓治疗2例，抗凝治疗42例，死亡4例。结论：肺栓塞临床表现缺乏特异性，64排多层螺旋CT肺动脉成像检查可作为确诊肺栓塞的首选方法，有效抗凝治疗简单易行、疗效肯定。
关键词 肺栓塞 多层螺旋CT 抗凝治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.097
肺栓塞(PE)是危害人民群众生命安全的危重症之一。本文回顾性分析5年内经转诊上级医院行64排多层螺旋CT而确诊的44例老年慢性肺栓塞患者，以期为基层医院提高诊治肺栓塞水平抛砖引玉。
资料与方法
2007～2010年收治急性肺栓塞患者44例，以多种临床表现为主诉入院，症状：呼吸困难30例，胸痛7例，晕厥2例，咯血5例，咳嗽14例，心悸6例，单侧下肢浮肿6例，典型的呼吸困难、胸痛及咯血“PE三联征”1例。体征：呼吸过速33例，窦性心动过速36例，阵发性房颤1例，低血压7例，紫绀6例，发热5例，肺部啰音3例。所有患者均转至大连医科大学附属第一医院行64排多层螺旋CT肺血管成像，以中华医学会心血管病分会肺血管病学组《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》诊断标准确诊［1，2］。其中男33例，女11例；年龄66～84岁，平均72.3±6.96岁。基础疾病：冠心病10例，高血压7例，脑梗死4例，糖尿病3例，下肢静脉曲张2例，房颤1例，慢性阻塞性肺病4例，胫骨骨折石膏外固定术1例，恶性肿瘤1例，无基础疾病11例。
辅助检查：动脉血气分析提示低氧血症者29例。心电图：窦性心动过速36例，阵发性房颤1例，T波改变和ST异常10例，右束支传导阻滞4例，肺性P波3例，SⅠQⅢTⅢ 7例。X线胸片检查异常39例，多表现为肺纹理增强32例，其他的片状阴影3例，右下肺动脉增宽3例，肺气肿1例。超声心动图检查：右心增大17例，中重度肺动脉高压28例。血浆D二聚体＞500μg/L 40例。下肢深静脉彩超检查阳性10例，敏感性28%。所有病例64排多层螺旋CT肺血管成像可见肺动脉主干及分支内血栓影。
治疗措施：心电、动脉血氧饱和度监测，动脉血氧分压低于60mmHg者给予吸氧3L/分。所有患者均给予镇痛、抗感染、补液等对症处理。2例肺动脉主干血栓形成患者，确认无溶栓禁忌症后给予“生理盐水100ml+rt-PA 50mg静脉注射2小时，注射前皮下注射“依诺肝素6000IU”。此后以及未行溶栓以“依诺肝素6000IU，每12小时皮下注射”，在“依诺肝素”开始应用后加用口服“华法林2.5mg顿服”，重叠使用4～5天，监测凝血酶原时间国际标准化比值(INR)，INR＞1.8以上时停用“依诺肝素”，单独口服华法林治疗，维持INR 2～3。
结 果
治疗转归：2例接受溶栓治疗及42例单纯抗凝治疗患者，临床改善36例，平均改善时间5.69±2.03天。主要表现为胸痛迅速缓解，紫绀消失，动脉血氧分压上升＞15mmHg。无明显改善4例。死亡4例，病死率9.1%。
误诊情况：本组患者于基层医院首诊误诊为呼吸及循环系统疾病的达23例。其中肺部感染7例，胸膜炎6例，急性冠脉综合征8例，短暂性脑缺血发作2例。首诊误诊率64%。
讨 论
肺栓塞的临床表现缺乏特异性，极易误诊，本组病例中由典型的“三联征”和心电图首诊为“肺栓塞”仅7例。
来源于静脉系统的血栓栓塞，尤其是深静脉血栓(占栓子的80%～90%)，是肺栓塞的主要病因［3］。适于在基层医院开展诊断“肺栓塞”的辅助检查手段相对受限。血气分析及D二聚体化验(免疫比浊法)操作简单，作为基层医院诊断“肺栓塞”的线索极为重要。本组患者中动脉血气分析提示低氧血症29例。血浆D二聚体＞500μg/L 40例(90.9%)，与文献报道结果相似。
相对而言，64排多层螺旋CT时间及空间分辨率均较理想，行肺血管成像时干扰因素较小，较易获得清晰的血管影像，表现为肺动脉管腔内偏心性和附壁性充盈缺损，可见血栓钙化，管壁不规则增厚，阻塞远侧肺梗死表现为以胸膜为基底的楔形肺实变，尖端与供血的肺动脉相连，周围为玻璃样渗出，其内偶见支气管充气征等表现。本组患者最终均依靠64排多层螺旋CT而得到确诊。
肺栓塞的病理生理主要为肺循环阻力的升高导致的右心系统压力变化及通气血流比值失调而带来的肺通气或肺换气功能障碍。及时有效的溶解血栓是肺栓塞治疗的核心。临床实际中，至基层医院就诊的极高危肺栓塞患者相对较少。故此，针对中低危患者，“华法林”抗凝治疗成为“肺栓塞”治疗的重中之重，起始剂量以2.5mg/日为宜，为缩短起效时间可与“低分子肝素”合用，而仅需监测凝血酶原时间国际标准化比值(INR)。本组44例患者中42例接受抗凝治疗，34例患者获得良好疗效。
本文对减少基层医院误诊肺栓塞的启示如下：老年伴有肺栓塞危险因素、以非特异性症状就诊者，常规监测血气分析、D二聚体检查，必要时尽早转诊至上级医院行64排多层螺旋CT肺动脉成像，可显著提高肺栓塞的诊断率，而长期有效地抗凝是治疗肺栓塞的基石。
参考文献
1 梁继芳,胡晓芸,杜永成,等.综合医院非呼吸科医师对肺栓塞的了解程度调查.国际呼吸杂志,2010,30(20):1217.
2 中华医学会心血管病分会肺血管病学组.急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识.中华内科杂志,2010,49(1):74.
3 程显声.预防肺栓塞重在加强深静脉血栓形成的防治［J］.中华医学杂志,2005,85(40):2866.
关键词 肺栓塞 多层螺旋CT 抗凝治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.097
肺栓塞(PE)是危害人民群众生命安全的危重症之一。本文回顾性分析5年内经转诊上级医院行64排多层螺旋CT而确诊的44例老年慢性肺栓塞患者，以期为基层医院提高诊治肺栓塞水平抛砖引玉。
资料与方法
2007～2010年收治急性肺栓塞患者44例，以多种临床表现为主诉入院，症状：呼吸困难30例，胸痛7例，晕厥2例，咯血5例，咳嗽14例，心悸6例，单侧下肢浮肿6例，典型的呼吸困难、胸痛及咯血“PE三联征”1例。体征：呼吸过速33例，窦性心动过速36例，阵发性房颤1例，低血压7例，紫绀6例，发热5例，肺部啰音3例。所有患者均转至大连医科大学附属第一医院行64排多层螺旋CT肺血管成像，以中华医学会心血管病分会肺血管病学组《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》诊断标准确诊［1，2］。其中男33例，女11例；年龄66～84岁，平均72.3±6.96岁。基础疾病：冠心病10例，高血压7例，脑梗死4例，糖尿病3例，下肢静脉曲张2例，房颤1例，慢性阻塞性肺病4例，胫骨骨折石膏外固定术1例，恶性肿瘤1例，无基础疾病11例。
辅助检查：动脉血气分析提示低氧血症者29例。心电图：窦性心动过速36例，阵发性房颤1例，T波改变和ST异常10例，右束支传导阻滞4例，肺性P波3例，SⅠQⅢTⅢ 7例。X线胸片检查异常39例，多表现为肺纹理增强32例，其他的片状阴影3例，右下肺动脉增宽3例，肺气肿1例。超声心动图检查：右心增大17例，中重度肺动脉高压28例。血浆D二聚体＞500μg/L 40例。下肢深静脉彩超检查阳性10例，敏感性28%。所有病例64排多层螺旋CT肺血管成像可见肺动脉主干及分支内血栓影。
治疗措施：心电、动脉血氧饱和度监测，动脉血氧分压低于60mmHg者给予吸氧3L/分。所有患者均给予镇痛、抗感染、补液等对症处理。2例肺动脉主干血栓形成患者，确认无溶栓禁忌症后给予“生理盐水100ml+rt-PA 50mg静脉注射2小时，注射前皮下注射“依诺肝素6000IU”。此后以及未行溶栓以“依诺肝素6000IU，每12小时皮下注射”，在“依诺肝素”开始应用后加用口服“华法林2.5mg顿服”，重叠使用4～5天，监测凝血酶原时间国际标准化比值(INR)，INR＞1.8以上时停用“依诺肝素”，单独口服华法林治疗，维持INR 2～3。
结 果
治疗转归：2例接受溶栓治疗及42例单纯抗凝治疗患者，临床改善36例，平均改善时间5.69±2.03天。主要表现为胸痛迅速缓解，紫绀消失，动脉血氧分压上升＞15mmHg。无明显改善4例。死亡4例，病死率9.1%。
误诊情况：本组患者于基层医院首诊误诊为呼吸及循环系统疾病的达23例。其中肺部感染7例，胸膜炎6例，急性冠脉综合征8例，短暂性脑缺血发作2例。首诊误诊率64%。
讨 论
肺栓塞的临床表现缺乏特异性，极易误诊，本组病例中由典型的“三联征”和心电图首诊为“肺栓塞”仅7例。
来源于静脉系统的血栓栓塞，尤其是深静脉血栓(占栓子的80%～90%)，是肺栓塞的主要病因［3］。适于在基层医院开展诊断“肺栓塞”的辅助检查手段相对受限。血气分析及D二聚体化验(免疫比浊法)操作简单，作为基层医院诊断“肺栓塞”的线索极为重要。本组患者中动脉血气分析提示低氧血症29例。血浆D二聚体＞500μg/L 40例(90.9%)，与文献报道结果相似。
相对而言，64排多层螺旋CT时间及空间分辨率均较理想，行肺血管成像时干扰因素较小，较易获得清晰的血管影像，表现为肺动脉管腔内偏心性和附壁性充盈缺损，可见血栓钙化，管壁不规则增厚，阻塞远侧肺梗死表现为以胸膜为基底的楔形肺实变，尖端与供血的肺动脉相连，周围为玻璃样渗出，其内偶见支气管充气征等表现。本组患者最终均依靠64排多层螺旋CT而得到确诊。
肺栓塞的病理生理主要为肺循环阻力的升高导致的右心系统压力变化及通气血流比值失调而带来的肺通气或肺换气功能障碍。及时有效的溶解血栓是肺栓塞治疗的核心。临床实际中，至基层医院就诊的极高危肺栓塞患者相对较少。故此，针对中低危患者，“华法林”抗凝治疗成为“肺栓塞”治疗的重中之重，起始剂量以2.5mg/日为宜，为缩短起效时间可与“低分子肝素”合用，而仅需监测凝血酶原时间国际标准化比值(INR)。本组44例患者中42例接受抗凝治疗，34例患者获得良好疗效。
本文对减少基层医院误诊肺栓塞的启示如下：老年伴有肺栓塞危险因素、以非特异性症状就诊者，常规监测血气分析、D二聚体检查，必要时尽早转诊至上级医院行64排多层螺旋CT肺动脉成像，可显著提高肺栓塞的诊断率，而长期有效地抗凝是治疗肺栓塞的基石。
参考文献
1 梁继芳,胡晓芸,杜永成,等.综合医院非呼吸科医师对肺栓塞的了解程度调查.国际呼吸杂志,2010,30(20):1217.
2 中华医学会心血管病分会肺血管病学组.急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识.中华内科杂志,2010,49(1):74.
3 程显声.预防肺栓塞重在加强深静脉血栓形成的防治［J］.中华医学杂志,2005,85(40):2866.