断指再植是将完全或不完全离断的指体,在光学放大镜的助视下,将离断的血管重新吻合。彻底清创后,做骨、神经肌腱及皮肤的整复术,加之术后各方面的综合治疗,以恢复其一定功能的精细手术。近年来随着显微外科技术水平的提高,断指再植术成功率越来越高。
　　
　　1 致伤病因
　　
　　1.1 切割伤
　　因锐利的刀具造成的切割性离断,常见的有切纸机、家用菜刀、斧头。这类断指的特点:断面整齐,污染较轻,再植后功能恢复最为满意。
　　1.2 电锯伤
　　离断的指体比切伤差。这类断指两断面挫伤较重,然而指体较完整,具有再植条件,再植成功率仍较高。
　　1.3 撕脱伤
　　由于组织牵拉力不均,致血管、神经、肌腱的断离水平在同一断面,造成指体较广泛的撕裂伤,再植时需较复杂的血管、神经、肌腱的修复,所以再植时和恢复都较差。
　　
　　2 临床表现
　　
　　完全断离是指离断部位的近端和远端无任何组织相连接,或者只有少量组织相连,但有已损伤,在清创时必须将这部分组织切断或切除者。这类断指已失活,指苍白。
　　不完全断离是伤肢的软组织大部分离断,断面有骨折或关节脱位,主要是血管断裂或栓塞,远端肢体无血循环或严重缺血。
　　
　　3 处理原则
　　
　　迅速用无菌敷料加压包扎残端,如有搏动性出血,需用止血带。但应定时放松止血带并压迫肢体近心端血管,减少创口出血,并密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志等全身情况。
　　离指体的处理:如果断指仍在机器中,切勿将其强行拉出,离体组织在常温下缺血数小时后,即可发生坏死,所以应尽快用无菌或清洁敷料包裹,立即用干冻冷藏的方法保存,方法是先将包裹好的肢体放入干净的塑料袋,再置于一容器中,周围放入冰块,保持在4℃,这样离肢体不与冰块直接接触,防止冻伤,切忌浸泡在任何液体中。
　　
　　4 护理措施
　　
　　4.1 体位
　　术后取平卧位或侧卧位,避免患侧卧位,患肢适当限制活动,抬高患肢高于心脏平面,以利静脉回流。
　　4.2 消除血管痉挛因素
　　术后严格卧床休息2周,遵医嘱给予罂粟碱肌肉注射及持续烤灯照射。保持局部温度为24～26℃,距离为50～60cm,每次观察前移去烤灯,即可观察血运,又能起保温作用,促使指体血管扩张。
　　4.3 绝对禁止吸烟
　　烟中的尼古丁可使动脉痉挛,手指血流阻力增加,还可使血小板凝集,粘稠度增加,血流变慢是动脉是痉挛的有效诱发因子,而且被动吸烟同样有害。因此,术后患者病房内严格禁烟,以避免血管痉挛导致坏死。
　　4.4 观察局部血液循环
　　4.4.1 指体色泽
　　正常的指体颜色微红或鲜红表示血运好。动脉痉挛或栓塞指体颜色由红润变为苍白,说明断指处于缺血状态。静脉淤血时指体由红润变为紫红或暗红。
　　4.4.2 指体温度
　　指体温度的变化是直接反应断指再植术后血液循环好坏的一个重要指标。正常指标:颜色应红润或术后应用皮肤侧温仪进行接触检测,值为:33℃～35℃,与健侧指体相比温差在 2℃以内。与健指低4～5℃,说明断指循环已发生障碍。测量时要做到定时、定位、定压、定序并准确记录。 干扰因素:包括室温、患指局部温度、暴露时间、减张切口。
　　4.4.3 毛细血管充盈现象
　　采用棉签或针头压迫指体1秒后松开,观察指体颜色,约3～5秒内恢复为正常,否则为毛细血管试验迟缓,及时处理。
　　4.4.4 指腹张力
　　如指体呈苍白、瘪塌、发凉说明指腹张力降低;如指体暗紫色,指腹张力增高,无毛细血管回充盈现象,说明指体回流已障碍。肿胀程度:正常指标:“—”有轻微肿胀;“+”有肿胀,但皮纹尚存在;“++”肿胀明显,皮纹消失;“+++”极度肿胀,皮肤上出现水疱。 干扰因素:再植指体肿胀程度很少受外界因素的干扰,是比较可靠的血液循环观察指标。
　　4.4.5 疼痛的护理
　　疼痛刺激机体引起生理变化,可诱发血管痉挛,同时影响睡眠,加重焦虑、紧张等不良情绪,影响手术成功率。术后用镇静剂缓解疼痛,是避免血管痉挛的有效方法。重视患者主诉可按医嘱肌注度冷丁。治疗护理动作要轻,减少刺激。
　　4.4.6 加强夜间护理
　　除注意以上护理外,还要加强夜间护理,由于后半夜值班人员的精力远不如白天充沛、集中,且患者入睡后易出现不自主的移动,加之夜间迷走神经兴奋,使小血管处于收缩状态,易发生痉挛,因此夜班人员更应以高度的责任感加强巡视。
　　
　　5 断指再植手功能康复与护理
　　
　　早期活动的手指功能明显优于晚期活动和不活动。早期活动原则是在不影响组织愈合的原则下对关节做轻微的被动活动并逐渐增加活动度。后期功能锻炼以主动为主,运动强度循序渐进,由小关节运动逐步过渡到完成精细动作,让病人有意识地抓、握、捏、夹及拇指外展、内收、屈曲、对掌、对指等训练,锻炼时应避免暴力性动作。同时注意观察各指功能恢复情况,及时调正训练内容,以便适合每个病人的具体情况。进步提高手术成功率与治愈率。