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目的:总结分娩过程中产妇发生护理不良事件的原因及护理对策。方法:收集护理不良事件20例,进行总结和分析。结果:会阴伤口裂开6例(30.0%),产后出血2例(10%),医嘱审核错误3例(15.0%),给药错误2例(10%),产妇跌倒3例(15%),产程观察不到位4例(20%);护理不良事件发生在工龄1~3年护士13例(65.0%),4~10年5例(25.0%),>10年2例(10.0%);发生在主管护师1例(5%),护师5例(25.0%),护士14例(70.0%)。结论:低年资护理人员多是导致分娩过程