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【摘 要】目的：探讨双水平气道正压（BiPAP）呼吸机无创通气对慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效，护理过程中出现的问题及对策。方法：对120例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者常规抗炎、解痉平喘，同时给予BiPAP呼吸机通气治疗，观察治疗前后患者临床疗效，血气分析指标以及相关护理过程中出现的问题。结果：①治疗组显效8例，好转48例，无效4例，总有效率93%；②治疗组患者动脉血气分析结果明显改善（P<0.01）。结论：BiPAP呼吸机治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效显著，护理干预是治疗成功的关键因素之一。
【关键词】护理；BIPAP；AECOPD；Ⅱ型呼吸衰竭；疗效
【文章编号】1004-7484（2014）05-2837-02
缺氧、CO?潴留和呼吸肌疲劳是导致AECOPD呼吸功能衰竭，并发肺性脑病甚至死亡的主要原因。传统的治疗方法为控制感染、解痉平喘、调节呼吸兴奋。临床上对于此型患者的治療最直接显效的方法是机械通气纠正低氧血症和高碳酸血症，无创通气避免了气管插管相关的并发症，且保留了患者讲话及进食功能，临床上多用。长期的护理观察我们发现虽然BIPAP呼吸机最终疗效确切，但仍存在问题影响患者的疾病转归，对此我们提出对策，以期借鉴。
1 对象与方法
1.1 研究对象与分组：将2011年1月至2012年1月在我院呼吸科治疗120例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，按入院时间随机分为两组，治疗组60例，男39例，女21例，平均（70.57±6.92）岁；对照组60例，男36例，女24例，平均（71.03±70.6）岁。两组患者均符合中华医学会2007制定的COPD诊治指南中的诊断标准。血气分析结果符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准。
1.2 仪器和设备：澳大利亚瑞思迈公司生产的VPAP Ⅲ ST-A型BIPAP呼吸机。面罩使用瑞思迈梦幻精品鼻面罩。血气分析仪使用瑞典生产的 AVL OMIN6型血气分析仪。
1.3 治疗方法：对照组给予常规治疗 （抗感染、祛痰解痉、持续低流量给氧、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、酌情使用呼吸兴奋剂）， 治疗组所有患者在给予常规治疗基础上加BiPAP呼吸机辅助呼吸；根据患者脸形大小选择合适的硅胶膜面罩，连接BiPAP呼吸机，采用S/T模式，呼吸频率16～20次/min；吸气压力（IPAP）由8 cmH?O逐渐调至12～18cmH?O，呼气压力（EPAP）3～5cmH?O，氧流量2～5 L/min。采用间断机械通气治疗，每次上机时间2～3 h，每日2～3次，直至缺氧和二氧化碳储留症状缓解。
1.4 统计学方法：使用SPSS 13.0统计软件进行分析，数据以均数±标准差（X±s）表示，组内计量资料比较用配对t检验，组间计量资料比较用独立样本t检验。
2 护理
2.1 心理护理 临床上刚开始使用呼吸机的患者往往会因为焦虑，紧张，恐惧等导致呼吸负担加重，影响其治疗的依从性，我们分析了出现依从性差的原因主要有：①面罩放置过高或过低、头带过紧，引起患者不适；②患者对BIPAP认识不足【1】，认为使用鼻（面）罩完全盖住了口鼻，担心加重呼吸困难，导致窒息；③面罩的应用影响患者与人沟通的能力，不能随意进食，咳嗽排痰困难；④过速的呼吸频率使患者与呼吸机配合不同步，引起人机对抗。因此，上机前应耐心向患者解释上机的目的、必要性、安全性，上机手法要轻柔，指导患者缓慢深呼吸，教会其松开面罩咳痰及喝水的方法，取得患者的配合。
2.2 病情观察 上机期间密切观察患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度、神志情况，遵医嘱准确采集动脉血，观察治疗前、治疗后动脉血PH值、PaCO?、PaO?的变化，对烦躁不安的患者应判断患者是由于使用了喹诺酮类药物引起的神经系统兴奋，还是Ⅱ型呼衰引起的肺性脑病所致，这个时候慎用镇静药物，避免镇静药物诱发的呼吸麻痹，加重患者病情，甚至导致死亡【2】。患者咳嗽时，停机5-10min，让病人将痰液咳出再上机。
2.3 管道连接 连接管道时注意单向阀的方向及输氧管的连接部位。连接管道需用单向阀时，注意单向阀双圈的一端应对着病人。使用带有两有个漏气阀的面罩，氧管接在其中一个漏气阀上面，以免引起呼吸机的窒息报警，使患者不适，频繁的报警使患者产生焦虑。漏气阀口不应对着病人的眼睛及脸部。
2.4 皮肤护理 注意患者有无皮肤过敏、鼻部破溃及面部压伤。当戴口罩或鼻罩不当或过过紧时，在鼻/面罩与皮肤接触处易出现红，肿，痒，痛及压痕水泡，我们针对患者的脸型，选择合适的鼻罩或鼻/面罩， 面罩固定松紧与患者脸型尽量相适应，以头带处可塞入1指为佳，注意头带不要压迫患者耳廓。在受压处垫以小海棉，并予以局部按摩促进血液循环。
2.5 预防胃肠胀气 患者张口呼吸、通气压力高、贲门括约肌张力降低以及长期卧床，肠蠕动减弱，便秘等因素都会引起腹胀。指导意识清醒的患者掌握正确的缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，避免张口呼吸；意识模糊的患者根据医嘱使用改善胃动力的药物以保持大便通畅、解除便秘，严重者可利用胃肠减压排气【3】，并进行腹部局部按摩促进胃肠动力。
3 结果
3.1 从表1可知，治疗组显效8例，好转48例，无效4例，总有效率93%；对照组显效2例，好转46例，无效12例，总有效率80%。两组综合比较，经统计学处理，显效率及总有效率均有显著差异（P<0.05），治疗组优于对照组。
3.2动脉血气分析变化：治疗前动脉血气分析PH、PaCO?、PaO?无统计学意义 （P>0.05）具有可比性，治疗组患者经BiPAP无创通气治疗动脉血气分析明显改善（P<0.01）。
4 讨论
AECOPD合并呼吸衰竭患者使用BiPAP无创通气帮助患者克服气道阻力，吸气相提供一个较高的吸气压，以克服呼吸道高阻力和增加肺泡通气量，有效地改善肺泡通气量和氧合，尤其是肺的通气/血流比例，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔气量，减少呼吸功耗，防止小气道陷闭，改善气体分布，减少气管插管及有创机械通气的相关并发症和病死率【4，5】，我们的研究显示了使用呼吸机治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的确切疗效，值得临床推广应用。但BiPAP无创通气在临床上的治疗依从性较低，很多病人往往因不能耐受或出现并发症而不能进行有效治疗。因此，我们在护理方面采取了有效的护理干预措施：上机前向患者耐心解释，消除患者恐惧心理，取得患者配合；选择大小合适、松紧适度的瑞思迈梦幻精品鼻面罩，减少漏气；治疗中密切观察，及时解决排痰、口干、腹胀、漏气等问题，使治疗依从性明显提高，从而为患者的病情好转提供了有效的帮助。
参考文献
[1] 刘倩，张元红.患者拒用BIPAP呼吸机的相关因素分析及护理对策[J].护士进修杂志，2007，22（10）：951—952.
[2] 万杰，王玉杰.李硕.35例肺心病并发肺性脑病的观察与护理[J].吉林医学，2008，27（2）：187.
[3] 张为华，黄纪坚.无创正压通气治疗重症心力衰竭的护理口[J].国外医学护理学分册，2006，24（2）：41.
[4] 金守兵.吴冬.曹权.BIPAP呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭65例.临床肺科杂志，2010，15（7）：1012-1013.
[5] Keenan SP，sinuffT，Cook DJ，et a1.Which patients with acute exacerbation of chronic 0bstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive pressure ventilation？ A systematic review of the literature.Ann Intern Med.2009，138：861-870.
【关键词】护理；BIPAP；AECOPD；Ⅱ型呼吸衰竭；疗效
【文章编号】1004-7484（2014）05-2837-02
缺氧、CO?潴留和呼吸肌疲劳是导致AECOPD呼吸功能衰竭，并发肺性脑病甚至死亡的主要原因。传统的治疗方法为控制感染、解痉平喘、调节呼吸兴奋。临床上对于此型患者的治療最直接显效的方法是机械通气纠正低氧血症和高碳酸血症，无创通气避免了气管插管相关的并发症，且保留了患者讲话及进食功能，临床上多用。长期的护理观察我们发现虽然BIPAP呼吸机最终疗效确切，但仍存在问题影响患者的疾病转归，对此我们提出对策，以期借鉴。
1 对象与方法
1.1 研究对象与分组：将2011年1月至2012年1月在我院呼吸科治疗120例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，按入院时间随机分为两组，治疗组60例，男39例，女21例，平均（70.57±6.92）岁；对照组60例，男36例，女24例，平均（71.03±70.6）岁。两组患者均符合中华医学会2007制定的COPD诊治指南中的诊断标准。血气分析结果符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准。
1.2 仪器和设备：澳大利亚瑞思迈公司生产的VPAP Ⅲ ST-A型BIPAP呼吸机。面罩使用瑞思迈梦幻精品鼻面罩。血气分析仪使用瑞典生产的 AVL OMIN6型血气分析仪。
1.3 治疗方法：对照组给予常规治疗 （抗感染、祛痰解痉、持续低流量给氧、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、酌情使用呼吸兴奋剂）， 治疗组所有患者在给予常规治疗基础上加BiPAP呼吸机辅助呼吸；根据患者脸形大小选择合适的硅胶膜面罩，连接BiPAP呼吸机，采用S/T模式，呼吸频率16～20次/min；吸气压力（IPAP）由8 cmH?O逐渐调至12～18cmH?O，呼气压力（EPAP）3～5cmH?O，氧流量2～5 L/min。采用间断机械通气治疗，每次上机时间2～3 h，每日2～3次，直至缺氧和二氧化碳储留症状缓解。
1.4 统计学方法：使用SPSS 13.0统计软件进行分析，数据以均数±标准差（X±s）表示，组内计量资料比较用配对t检验，组间计量资料比较用独立样本t检验。
2 护理
2.1 心理护理 临床上刚开始使用呼吸机的患者往往会因为焦虑，紧张，恐惧等导致呼吸负担加重，影响其治疗的依从性，我们分析了出现依从性差的原因主要有：①面罩放置过高或过低、头带过紧，引起患者不适；②患者对BIPAP认识不足【1】，认为使用鼻（面）罩完全盖住了口鼻，担心加重呼吸困难，导致窒息；③面罩的应用影响患者与人沟通的能力，不能随意进食，咳嗽排痰困难；④过速的呼吸频率使患者与呼吸机配合不同步，引起人机对抗。因此，上机前应耐心向患者解释上机的目的、必要性、安全性，上机手法要轻柔，指导患者缓慢深呼吸，教会其松开面罩咳痰及喝水的方法，取得患者的配合。
2.2 病情观察 上机期间密切观察患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度、神志情况，遵医嘱准确采集动脉血，观察治疗前、治疗后动脉血PH值、PaCO?、PaO?的变化，对烦躁不安的患者应判断患者是由于使用了喹诺酮类药物引起的神经系统兴奋，还是Ⅱ型呼衰引起的肺性脑病所致，这个时候慎用镇静药物，避免镇静药物诱发的呼吸麻痹，加重患者病情，甚至导致死亡【2】。患者咳嗽时，停机5-10min，让病人将痰液咳出再上机。
2.3 管道连接 连接管道时注意单向阀的方向及输氧管的连接部位。连接管道需用单向阀时，注意单向阀双圈的一端应对着病人。使用带有两有个漏气阀的面罩，氧管接在其中一个漏气阀上面，以免引起呼吸机的窒息报警，使患者不适，频繁的报警使患者产生焦虑。漏气阀口不应对着病人的眼睛及脸部。
2.4 皮肤护理 注意患者有无皮肤过敏、鼻部破溃及面部压伤。当戴口罩或鼻罩不当或过过紧时，在鼻/面罩与皮肤接触处易出现红，肿，痒，痛及压痕水泡，我们针对患者的脸型，选择合适的鼻罩或鼻/面罩， 面罩固定松紧与患者脸型尽量相适应，以头带处可塞入1指为佳，注意头带不要压迫患者耳廓。在受压处垫以小海棉，并予以局部按摩促进血液循环。
2.5 预防胃肠胀气 患者张口呼吸、通气压力高、贲门括约肌张力降低以及长期卧床，肠蠕动减弱，便秘等因素都会引起腹胀。指导意识清醒的患者掌握正确的缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，避免张口呼吸；意识模糊的患者根据医嘱使用改善胃动力的药物以保持大便通畅、解除便秘，严重者可利用胃肠减压排气【3】，并进行腹部局部按摩促进胃肠动力。
3 结果
3.1 从表1可知，治疗组显效8例，好转48例，无效4例，总有效率93%；对照组显效2例，好转46例，无效12例，总有效率80%。两组综合比较，经统计学处理，显效率及总有效率均有显著差异（P<0.05），治疗组优于对照组。
3.2动脉血气分析变化：治疗前动脉血气分析PH、PaCO?、PaO?无统计学意义 （P>0.05）具有可比性，治疗组患者经BiPAP无创通气治疗动脉血气分析明显改善（P<0.01）。
4 讨论
AECOPD合并呼吸衰竭患者使用BiPAP无创通气帮助患者克服气道阻力，吸气相提供一个较高的吸气压，以克服呼吸道高阻力和增加肺泡通气量，有效地改善肺泡通气量和氧合，尤其是肺的通气/血流比例，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔气量，减少呼吸功耗，防止小气道陷闭，改善气体分布，减少气管插管及有创机械通气的相关并发症和病死率【4，5】，我们的研究显示了使用呼吸机治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的确切疗效，值得临床推广应用。但BiPAP无创通气在临床上的治疗依从性较低，很多病人往往因不能耐受或出现并发症而不能进行有效治疗。因此，我们在护理方面采取了有效的护理干预措施：上机前向患者耐心解释，消除患者恐惧心理，取得患者配合；选择大小合适、松紧适度的瑞思迈梦幻精品鼻面罩，减少漏气；治疗中密切观察，及时解决排痰、口干、腹胀、漏气等问题，使治疗依从性明显提高，从而为患者的病情好转提供了有效的帮助。
参考文献
[1] 刘倩，张元红.患者拒用BIPAP呼吸机的相关因素分析及护理对策[J].护士进修杂志，2007，22（10）：951—952.
[2] 万杰，王玉杰.李硕.35例肺心病并发肺性脑病的观察与护理[J].吉林医学，2008，27（2）：187.
[3] 张为华，黄纪坚.无创正压通气治疗重症心力衰竭的护理口[J].国外医学护理学分册，2006，24（2）：41.
[4] 金守兵.吴冬.曹权.BIPAP呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭65例.临床肺科杂志，2010，15（7）：1012-1013.
[5] Keenan SP，sinuffT，Cook DJ，et a1.Which patients with acute exacerbation of chronic 0bstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive pressure ventilation？ A systematic review of the literature.Ann Intern Med.2009，138：861-870.