论文部分内容阅读
【中图分类号】R735.3【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）01
【摘要】探讨MRI对结直肠癌的临床应用价值。经研究证明，结直肠癌磁共振成像既可以分析肿瘤浸润肠壁的深度和范围，还可判断是否有淋巴结和远处脏器转移，并且很好地预测术后复发。故MRI检查对直肠癌患者的诊断、术前评估及术后随访均具有重要的价值。
【关键词】磁共振；直肠癌诊断；术前评估；术后随访
【Abstract】To investigate the clinical value of MRI in colorectal cancer.MRI is accurate at determining the depth and extent of mural invasion， predicting lymph node and distant metastasis， and identifying the circumferential resection margin status and recurrence . Therefore MRI examination have great value in colorectal cancer diagnosis， preoperative assessment and postoperative follow-up .
【Key words】MRI，Colorectal cancer diagnosis，Preoperative evaluation，Postoperative follow-up
结直肠癌（ colorectal cancer，CRC）是一种比较常见的恶性肿瘤，近年来呈逐步上升趋势，有研究表明，我国CRC发病率已经和世界平均水平相当，在发达地区已接近或达到CRC高发国家水平[1]。手术是CRC的主要治疗手段，而手术治疗的关键是切除原发肿瘤并对周围转移淋巴结进行彻底清扫，准确的术前评估直接关系着治疗方案的制定、术式的选择及预后。在2012年我国卫生部CRC诊疗规范中明确规定，MRI是目前首选的术前分期手段。笔者复习文献，将在以下几个方面作一回顾分析与综合， 旨在共同提高认识。
1结直肠癌MRI扫描优势
影像学检查在术前分期中起到重要作用，CRC主要影像技术包括CT（ 含CT仿真内镜） 、MRI、结直肠内超声等，结直肠内超声可以清晰显示直肠壁层，但有限的声学穿透度和过于依赖操作者水平限制了它的发展。多层螺旋CT检查时间短、检查费用相对低廉，但不能准确显示直肠壁层和癌肿对固有肌层及周围脂肪的侵犯[2]。MRI具有高软组织分辨力和多方位、多角度、多参数成像方式以及零辐射的显著优势，因而比超声和CT更能准确地评估癌肿浸润的深度和淋巴结转移，如今已经成为CRC术前影像分期的标准检查方法。
DWI和DWIBS
磁共振扩散加权成像（ diffusion-weighted imaging，DWI） 主要是利用水分子的扩散运动成像， 可间接反映活体组织的微观结构和细胞密度等机体微观信息。它具有早期诊断价值及能够在常规影像形态学发生肉眼可视的改变前探测到病变及异常的特点[3-4]， 现已广泛应用于临床各系统病变。DWIBS是在DWI技术基础上发展而成的一种新的扩散成像技术。由Takahara等[5]在2004 年首次报道， 其将扩散加权成像合短时反转恢复序列（short tau inversion recovery，STIR）脂肪抑制及EPI快速成像技术进行三维的全身扩散加权成像。
2 对结直肠癌T分期中的诊断价值
由于肿瘤的分期对于预测术后局部复发非常重要，因此术前分期便成为决定CRC手术方案和新辅助（术前）治疗的重要指导因素[6]。在结直肠癌MRI影像中，正常肠壁诸层结构在T2WI上显示较为清楚，在T2WI上 ，结直肠壁能分辨5层结构即黏膜层（稍高信号）、粘膜肌层（稍低信号）、黏膜下层（稍高信号） 、固有肌层（低信号）、浆膜层（稍高信号）。
T1期诊断标准是：病灶局限在黏膜和黏膜下层，但固有肌层完整；T2期肿瘤诊断标准是：病灶侵犯但未穿过固有肌层；T3期肿瘤诊断标准是：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4期肿瘤诊断标准是：T4a，肿瘤穿透腹膜脏层；T4b，肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。
3 MRI对结直肠癌淋巴结转移的判断
既往CT可以判断原发灶浸润邻近器官、结构的范围和转移情况，被广泛用于评估盆腔内外转移灶和肝转移，但判定直肠周围淋巴结转移敏感性和准确率均较差。因此诊断淋巴结转移是不可靠的，不能评估早期病变和早期淋巴结转移。Leblanc[7]的报道指出，对于CRC淋巴结的N分期，CT和常规MRI的诊断准确性分别为65%和90%。Mizukami等[8]研究报道，DWI结合常规MRI在发现CRC转移性淋巴结方面的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及准确性都较CT要高。近年来，随着MRI设备和技术的改进，特别是DWIBS的发展和应用，其優势逐渐显现[9-10]。研究发现，转移性淋巴结实质区在DWIBS均表现为高信号，边界清晰，呈现结节状或者软块状，内部信号均匀，部分患者肿大的淋巴结聚集成团。
4 MRI在显示结直肠癌的远处转移的作用
肝脏是CRC转移的最好发部位，余依次为肺、骨和脑转移。DWIBS技术对全身的肿瘤转移灶非常敏感，尤其对于较小的转移灶很有帮助，经大量的病例和PET对照实验证明：DWIBS在诊断转移性病变的符合率已达到90%以上[11]。 5 MRI對结直肠癌手术方案的指导价值
Videhult 等[12]报道MRI预测环周切缘具有高准确性。环周切缘在MRI图像中表现为一环形的线样低信号影，包绕着直肠周围脂肪组织。环周切缘（CRM）是局部复发和死亡的重要指标，而由MRI指导的治疗中CRM的低发生率进一步证明了MRI在结直肠癌术前评估的重要性。TME后CRC的局部复发率较传统术式相比降低至10%以下[13-14]，传统手术方式局部复发率为30%，因此应用影像学方法显示、评价环周切缘是很有重要意义的。使用高分辨MRI检查可以筛检出环周切缘是否受累，并及时给予新辅助治疗，使肿瘤分期降期或使肿瘤大小缩小， 从而使环状切缘达到阴性，减少TME后的局部复发率。MRI判断环周切缘（CRM）是否受累的标准为：①肿瘤明显侵犯CRM边缘或超过其边缘 ，其准确性高 （ >95 %） ； ②结直肠癌肿瘤距CRM边缘 < 5 mm ，其准确性相对低（80 %左右）[15].
6 MRI在鉴别结直肠癌术后复发与纤维瘢痕的作用
MRI在鉴别CRC术后复发与纤维瘢痕形成方面有重要意义。一般在术后3个月，CRC复发灶呈膨隆性改变的圆形或椭圆形肿块，T1WI为低信号，T2WI为高信号， 增强后由于血管丰富，肿块强化明显， 而纤维瘢痕灶向内收缩，在T1WI、T2WI均表现为低信号， 因血供较少而强化不明显。Markus等[16]研究认为诊断CRC术后复发标准是： T2WI病灶呈类圆形高信号， 且病灶强化的部分占据整个病灶的40%以上。
综上所述，MRI不仅在CRC的诊断方面对临床有重要帮助，而且更对于明确肿瘤分期、以及转移复发等也有十分重要的意义，因此MRI对制定临床治疗方案、手术计划及术后疗效观察有重要应用价值。随着计算机软硬件技术不断发展以及MRI仪的逐步普及，MRI有望成为检查结直肠病变常规手段。
参考文献
[1]汪建平. 重视结直肠癌流行病学研究. 中国实用外科杂志，2013， 33（ 8） ： 622-624.
[2]Maizlin ZV， Brown JA， So G， et al. Can CT replace MRI in preoperative assessment of the circumferential resection [J].Dis Colon Rectum， 2010， 53： 308-314.
[3]G ray L， Macfall J. Overview of diffusion imaging[ J] . MRI Cl in N Am， 1998， 6（1） ： 125-213.
[4]Koh DM， Collins DJ. Diffusion-Weighted MRI in the Body： Applications and Challenges in Oncology[J]. AJR， 2007， 188（6）： 1622-1635.
[5]Takahara T， Im ai Y， Yam ash ita T， et al. Diffusion weighted whole body imaging with background body signal suppression（DWIBS） ：technical improvement using free breathing， STIR and high resolution 3D display[J] . Radiat Med， 2004， 22 （4） ： 275-282.
[6]Akasu T， Iinuma G， Takawa M， et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in preoperative staging of rectal cancer [J].Ann Surg Oncol，2009，16：2787-2794
[7]Leblanc J K.Imaging and management of rectal cancer[J].Nat ClinPract Gastroenterol Hepatol，2007，4（12）：665-676.
[8]Mizukami Y，Ueda S，Mizumoto A，et al.Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for detecting lymph node Metastasis of rectal cancer[J].World J Surg，2011，35（4）：895-899.
【摘要】探讨MRI对结直肠癌的临床应用价值。经研究证明，结直肠癌磁共振成像既可以分析肿瘤浸润肠壁的深度和范围，还可判断是否有淋巴结和远处脏器转移，并且很好地预测术后复发。故MRI检查对直肠癌患者的诊断、术前评估及术后随访均具有重要的价值。
【关键词】磁共振；直肠癌诊断；术前评估；术后随访
【Abstract】To investigate the clinical value of MRI in colorectal cancer.MRI is accurate at determining the depth and extent of mural invasion， predicting lymph node and distant metastasis， and identifying the circumferential resection margin status and recurrence . Therefore MRI examination have great value in colorectal cancer diagnosis， preoperative assessment and postoperative follow-up .
【Key words】MRI，Colorectal cancer diagnosis，Preoperative evaluation，Postoperative follow-up
结直肠癌（ colorectal cancer，CRC）是一种比较常见的恶性肿瘤，近年来呈逐步上升趋势，有研究表明，我国CRC发病率已经和世界平均水平相当，在发达地区已接近或达到CRC高发国家水平[1]。手术是CRC的主要治疗手段，而手术治疗的关键是切除原发肿瘤并对周围转移淋巴结进行彻底清扫，准确的术前评估直接关系着治疗方案的制定、术式的选择及预后。在2012年我国卫生部CRC诊疗规范中明确规定，MRI是目前首选的术前分期手段。笔者复习文献，将在以下几个方面作一回顾分析与综合， 旨在共同提高认识。
1结直肠癌MRI扫描优势
影像学检查在术前分期中起到重要作用，CRC主要影像技术包括CT（ 含CT仿真内镜） 、MRI、结直肠内超声等，结直肠内超声可以清晰显示直肠壁层，但有限的声学穿透度和过于依赖操作者水平限制了它的发展。多层螺旋CT检查时间短、检查费用相对低廉，但不能准确显示直肠壁层和癌肿对固有肌层及周围脂肪的侵犯[2]。MRI具有高软组织分辨力和多方位、多角度、多参数成像方式以及零辐射的显著优势，因而比超声和CT更能准确地评估癌肿浸润的深度和淋巴结转移，如今已经成为CRC术前影像分期的标准检查方法。
DWI和DWIBS
磁共振扩散加权成像（ diffusion-weighted imaging，DWI） 主要是利用水分子的扩散运动成像， 可间接反映活体组织的微观结构和细胞密度等机体微观信息。它具有早期诊断价值及能够在常规影像形态学发生肉眼可视的改变前探测到病变及异常的特点[3-4]， 现已广泛应用于临床各系统病变。DWIBS是在DWI技术基础上发展而成的一种新的扩散成像技术。由Takahara等[5]在2004 年首次报道， 其将扩散加权成像合短时反转恢复序列（short tau inversion recovery，STIR）脂肪抑制及EPI快速成像技术进行三维的全身扩散加权成像。
2 对结直肠癌T分期中的诊断价值
由于肿瘤的分期对于预测术后局部复发非常重要，因此术前分期便成为决定CRC手术方案和新辅助（术前）治疗的重要指导因素[6]。在结直肠癌MRI影像中，正常肠壁诸层结构在T2WI上显示较为清楚，在T2WI上 ，结直肠壁能分辨5层结构即黏膜层（稍高信号）、粘膜肌层（稍低信号）、黏膜下层（稍高信号） 、固有肌层（低信号）、浆膜层（稍高信号）。
T1期诊断标准是：病灶局限在黏膜和黏膜下层，但固有肌层完整；T2期肿瘤诊断标准是：病灶侵犯但未穿过固有肌层；T3期肿瘤诊断标准是：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4期肿瘤诊断标准是：T4a，肿瘤穿透腹膜脏层；T4b，肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构。
3 MRI对结直肠癌淋巴结转移的判断
既往CT可以判断原发灶浸润邻近器官、结构的范围和转移情况，被广泛用于评估盆腔内外转移灶和肝转移，但判定直肠周围淋巴结转移敏感性和准确率均较差。因此诊断淋巴结转移是不可靠的，不能评估早期病变和早期淋巴结转移。Leblanc[7]的报道指出，对于CRC淋巴结的N分期，CT和常规MRI的诊断准确性分别为65%和90%。Mizukami等[8]研究报道，DWI结合常规MRI在发现CRC转移性淋巴结方面的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及准确性都较CT要高。近年来，随着MRI设备和技术的改进，特别是DWIBS的发展和应用，其優势逐渐显现[9-10]。研究发现，转移性淋巴结实质区在DWIBS均表现为高信号，边界清晰，呈现结节状或者软块状，内部信号均匀，部分患者肿大的淋巴结聚集成团。
4 MRI在显示结直肠癌的远处转移的作用
肝脏是CRC转移的最好发部位，余依次为肺、骨和脑转移。DWIBS技术对全身的肿瘤转移灶非常敏感，尤其对于较小的转移灶很有帮助，经大量的病例和PET对照实验证明：DWIBS在诊断转移性病变的符合率已达到90%以上[11]。 5 MRI對结直肠癌手术方案的指导价值
Videhult 等[12]报道MRI预测环周切缘具有高准确性。环周切缘在MRI图像中表现为一环形的线样低信号影，包绕着直肠周围脂肪组织。环周切缘（CRM）是局部复发和死亡的重要指标，而由MRI指导的治疗中CRM的低发生率进一步证明了MRI在结直肠癌术前评估的重要性。TME后CRC的局部复发率较传统术式相比降低至10%以下[13-14]，传统手术方式局部复发率为30%，因此应用影像学方法显示、评价环周切缘是很有重要意义的。使用高分辨MRI检查可以筛检出环周切缘是否受累，并及时给予新辅助治疗，使肿瘤分期降期或使肿瘤大小缩小， 从而使环状切缘达到阴性，减少TME后的局部复发率。MRI判断环周切缘（CRM）是否受累的标准为：①肿瘤明显侵犯CRM边缘或超过其边缘 ，其准确性高 （ >95 %） ； ②结直肠癌肿瘤距CRM边缘 < 5 mm ，其准确性相对低（80 %左右）[15].
6 MRI在鉴别结直肠癌术后复发与纤维瘢痕的作用
MRI在鉴别CRC术后复发与纤维瘢痕形成方面有重要意义。一般在术后3个月，CRC复发灶呈膨隆性改变的圆形或椭圆形肿块，T1WI为低信号，T2WI为高信号， 增强后由于血管丰富，肿块强化明显， 而纤维瘢痕灶向内收缩，在T1WI、T2WI均表现为低信号， 因血供较少而强化不明显。Markus等[16]研究认为诊断CRC术后复发标准是： T2WI病灶呈类圆形高信号， 且病灶强化的部分占据整个病灶的40%以上。
综上所述，MRI不仅在CRC的诊断方面对临床有重要帮助，而且更对于明确肿瘤分期、以及转移复发等也有十分重要的意义，因此MRI对制定临床治疗方案、手术计划及术后疗效观察有重要应用价值。随着计算机软硬件技术不断发展以及MRI仪的逐步普及，MRI有望成为检查结直肠病变常规手段。
参考文献
[1]汪建平. 重视结直肠癌流行病学研究. 中国实用外科杂志，2013， 33（ 8） ： 622-624.
[2]Maizlin ZV， Brown JA， So G， et al. Can CT replace MRI in preoperative assessment of the circumferential resection [J].Dis Colon Rectum， 2010， 53： 308-314.
[3]G ray L， Macfall J. Overview of diffusion imaging[ J] . MRI Cl in N Am， 1998， 6（1） ： 125-213.
[4]Koh DM， Collins DJ. Diffusion-Weighted MRI in the Body： Applications and Challenges in Oncology[J]. AJR， 2007， 188（6）： 1622-1635.
[5]Takahara T， Im ai Y， Yam ash ita T， et al. Diffusion weighted whole body imaging with background body signal suppression（DWIBS） ：technical improvement using free breathing， STIR and high resolution 3D display[J] . Radiat Med， 2004， 22 （4） ： 275-282.
[6]Akasu T， Iinuma G， Takawa M， et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in preoperative staging of rectal cancer [J].Ann Surg Oncol，2009，16：2787-2794
[7]Leblanc J K.Imaging and management of rectal cancer[J].Nat ClinPract Gastroenterol Hepatol，2007，4（12）：665-676.
[8]Mizukami Y，Ueda S，Mizumoto A，et al.Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for detecting lymph node Metastasis of rectal cancer[J].World J Surg，2011，35（4）：895-899.