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目的：分析手术室非惩罚护理不良事件发生的原因，总结有效的对策，以提高手术室护理质量，保障手术安全。方法：分析2012～2016年度我院手术室非惩罚护理不良事件的原因。结果：5年中、大手术室非惩罚护理不良事件共45例，其中手术时间超过6小时以上共27例，占60%，病人自身营养不良加手术时间超过4小时共18例，占40%。结论：通过对手术室非惩罚事件的分析，术前护士与手术医生的沟通，手术中采取相应的措施，大大缩短了手术时间。减少了手术室非惩罚护理不良事件的发生率。