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【摘要】介绍张培振主任运用半夏泻心汤加减治疗痞满学术观点和临床用药经验。张老师认为在临床中单纯痞满证少见，往往虚、实、寒、热兼夹。在治疗痞满时，无论何种证型，均采用半夏泻心汤加减，以调整中焦气机不利，使脾健胃和。张老师常根据寒热的偏盛偏衰，调整黄芩、黄连、半夏、干姜的用量，以期达到阴平阳秘。在临床中取得了良好的疗效，值得临证时借鉴。
【关键词】痞满；中医药疗法；半夏泻心汤加减
【中图分类号】R249.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）03-0049-01
痞满是以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的消化系统病证[1]。张培振主任从事中医临床和教学工作近30载，有着丰厚的中医功底和丰富的临床经验。借此次师承机会，现将老师治疗痞满的经验并结合病例介绍如下。
1 病因病机
《素问·至真要大论》云：“心胃生寒，胸膈不利，心痛否满”、“诸湿肿满，皆属于脾”。《伤寒论》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭[2]。”；“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞[2]。”《素问·病机气宜保命集》云：“脾不能行气于脾胃，结而不散，则为痞”。李中梓《证治汇补·痞满》认为：“有湿热太甚，土来心下为痞者，分消上下，与湿同治。”林佩琴《类证治裁·痞满》中说：“暴怒伤肝，气逆而痞。”指出本病的病因涉及误下伤中、饮食不节、寒邪为患、脾胃虚弱、情志失调，湿热中阻等方面，主要病变脏腑在于脾胃，与肝关系密切。总的病机为脾失健运，胃失和降，气机升降失常所致。
2 辨证用药特点
2.1 辨证论治 痞满一般病程较长，病情时轻时重，反复发作。辨证方面首先应辨虚实，其次辨寒热，在临床实践中单纯痞满证少见，往往虚、实、寒、热兼夹。治疗以调理脾胃升降，行气除满消痞为基本治法。根据其寒、热、虚、实分治，寒热错杂者寒温并用，辛开苦降，虚实夹杂者在调整气机的基础上补消并用。张老师特别对寒温并用之法颇具心得，他认为痞满无论时间长短，均亦导致阴阳失调，寒热错杂，治疗非寒温并用，阴阳并调难取其效；即使是一些看似单纯阴虚或阳虚、寒证或热证者，亦可寒温并用，以阳中求阴，阴中求阳。且可防矫枉过正，寒温并用尚可使一些药物发挥更大疗效，制其刚而济其勇。脾宜升则健，胃宜降则和。故治疗痞满宜寒温并用，辛开苦降。
2.2 组方用药 张老师用药喜寒温并用，在治疗痞满时，无论何种证型，均采用半夏泻心汤加减治疗。临证中如热象明显，即加大黄芩、黄连用量；寒象明显即加大半夏、干姜用量，且常根据寒热的偏盛偏衰，调整黄芩、黄连、半夏、干姜的用量，以期达到阴平阳秘。如寒热不明显，均用常规剂量。气虚不明显者，减去党参；气虚者，加用党参用量；气虚甚，加茯苓及白术，且以人参代替党参；阴虚明显，以北沙参代替党参，并加用石斛；食积明显，加用鸡内金、炒山楂及神曲；痰湿明显者，加用苍术、藿香燥湿化痰，枳实、厚朴理气消胀；气郁明显者，加用柴胡、郁金等。兼有胃脘部疼痛者，加用白芍或延胡索；兼见便秘者，根据体质强弱可用大黄或火麻仁；兼见便溏者，可用葛根或山药；嗳气甚者，加竹茹、沉香以和胃降逆。
3 病例分析
案例1 患者张某，男，32岁，因胃脘部胀满1月余，加重3天，于2015年5月10日初诊。患者1月前无明显诱因出现心下胀满，行胃镜示：慢性浅表性胃炎。服用“健胃消食片”、“吗丁啉”等多种药物，效果欠佳。近3天来胀满加重，时有胀痛，饮食后加重，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳呆，大便干，舌红苔黄腻，脉滑数。中医诊断：痞满。辨证：湿热中阻。治法：清热化湿，和胃消痞。处方：半夏9g，干姜3g，黄芩15g，黄连15g，甘松6g，厚朴15g，大黄10g，竹茹15g，鸡内金20g，白芍15g，甘草5g，生姜3片。水煎服，7剂。二诊，痞满明显减轻，无胀痛，纳可，大便正常，舌红苔腻，脉滑。处方：半夏9g，干姜3g；黄芩9g，黄连5g，厚朴15g，鸡内金20g，白芍15g，炙甘草5g，生姜3片。三诊，痞满症状消失，予香砂六君丸善后。
按语：脾宜升则健，胃宜降则和。湿热阻滞中焦，气机升降失司，痞满而生。治疗以恢复中焦气机升降为主。方中半夏辛温，散结消痞，降逆止呕，燥湿化痰；干姜辛热，温中散寒；黄芩苦可燥湿，寒能清热；与黄连相配，增加其寒清苦降之功。白芍缓急止痛，甘松醒脾健胃，鸡内金消食和胃，竹茹、生姜止呕，甘草调和诸药。一诊时患者湿热重，加大黄芩、黄连之量，以清热燥湿，二诊时湿热减轻，故减少黄芩、黄连用量。如患者寒湿重，可加大半夏及干姜用量。诸药合用，寒热并用，苦降辛开，清升浊降，其证自止。
案例2 高某某，女，65岁，因胃脘部胀满20余年，加重1月，于2015年6月7日初诊。患者20余年来无明显诱因常出现胃脘痞满，自服“吗丁啉”、“西沙比利”、“奥美拉唑”等药，症状时轻时重。近1年来痞满加重。现症：胃脘部痞满，喜按，口干饮水不多，全身乏力，少气懒言，饥而不欲食，食后不消，寐欠佳，大便稍干，舌红少苔，脉细。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：痞满。辨证：脾胃虚弱，胃阴不足，升降失司。治法：养阴益胃，补气健脾，调中消痞。方药：半夏6g，干姜3g，黄芩5g，黄连3g，太子参30g，白芍15g，炙甘草10g，石斛15g，炒山楂15g，白术15g，陈皮15g，火麻仁30g。二诊：痞满稍减轻，饮食增加，大便可，舌红少苔，脉细。原方减火麻仁、白术，加用知母15g、厚朴15g以加重养阴理气之力。三诊：上述症状均明显缓解，仍舌红少苔，脉细，以益胃丸善后。
按语：患者年龄较大，身体瘦弱，病程时间长，平素阴虚体质。胃阴亏虚病久，必然阴损及阳，而出现脾胃虚弱甚者脾阳不足的症状。正所谓“无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。”此患者胃阴久亏，损及于脾，出现痞满、乏力、纳少、不消等脾胃虚弱之症；阴虚日久，燥火内灼，故口干、便干。张老师运用半夏泻心汤治疗，方中半夏、干姜、黄芩、黄连用量均小，主要调整脾胃升降失司；太子参甘平，用量大以补气健脾，生津止渴；石斛甘寒，益胃生津，滋阴清热；白术甘温，益气健脾，二诊中患者气虚减轻，饮食增加，故减之；火麻仁润肠通便，二诊中大便正常，故减之。炒山楂行气消食；陈皮理气消痞，白芍、炙甘草酸甘化阴，且甘草补脾益气，调和诸药。
案例3 宋某，女，43岁，于2015年7月12日初诊。患者慢性胃炎5年余，时有胃脘部胀满不适，每因情绪波动诱发或加重，2010年行胃镜示：红斑性胃炎。近1周来，两胁及胃脘部胀满疼痛，善太息，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。中医诊断：痞满。辨证：肝气犯胃，胃气郁滞。治法：疏肝解郁，和胃消痞。方药：半夏10g，干姜5g，黄芩9g，黄连6g，柴胡12g，白芍15g，枳实15g，炙甘草10g，郁金15g，生麦芽30g，生姜5片，大枣5枚。以上方治疗1月余，诸症皆消，以逍遥丸及香砂养胃丸善后。
按语：本病因肝脾不和，肝失疏泄，胃失和降，脾失健运，中焦运化失职，故治以四逆散疏肝解郁，调畅气机，气调则胃气自顺。此患者寒、热、虚、实不明显，半夏泻心汤中半夏、干姜、黄芩、黄连均用常规用量以调整脾胃升降，使脾健胃和。郁金辛、苦，行气解郁，活血止痛；麦芽甘、平，行气消食兼可疏肝理气，张锡纯谓：“麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。”诸药相和，则肝气舒，气机和，升降调，脾胃自健，诸症自消。
4 体会
痞满是感受外邪、内伤饮食、情志失调等引起的中焦气机不利，脾胃升降失职而致。在治疗痞满时，虽然临床症状表现各种各样，病机有阴阳气血、寒热虚实之不同，但张老师认为针对复杂的病机当以半夏泻心汤为主，以调整中焦气机不利，以祖国传统医学理论辨证论治，在临床中取得了良好的疗效，值得笔者临证时借鉴。
参考文献
[1]周仲英.新世纪全国高等中医药院校规划教材中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2004：207.
[2]熊曼琪.新世纪全国高等中医药院校规划教材伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2004：159，193.
（收稿日期：2015.11.23）
【关键词】痞满；中医药疗法；半夏泻心汤加减
【中图分类号】R249.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）03-0049-01
痞满是以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的消化系统病证[1]。张培振主任从事中医临床和教学工作近30载，有着丰厚的中医功底和丰富的临床经验。借此次师承机会，现将老师治疗痞满的经验并结合病例介绍如下。
1 病因病机
《素问·至真要大论》云：“心胃生寒，胸膈不利，心痛否满”、“诸湿肿满，皆属于脾”。《伤寒论》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭[2]。”；“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞[2]。”《素问·病机气宜保命集》云：“脾不能行气于脾胃，结而不散，则为痞”。李中梓《证治汇补·痞满》认为：“有湿热太甚，土来心下为痞者，分消上下，与湿同治。”林佩琴《类证治裁·痞满》中说：“暴怒伤肝，气逆而痞。”指出本病的病因涉及误下伤中、饮食不节、寒邪为患、脾胃虚弱、情志失调，湿热中阻等方面，主要病变脏腑在于脾胃，与肝关系密切。总的病机为脾失健运，胃失和降，气机升降失常所致。
2 辨证用药特点
2.1 辨证论治 痞满一般病程较长，病情时轻时重，反复发作。辨证方面首先应辨虚实，其次辨寒热，在临床实践中单纯痞满证少见，往往虚、实、寒、热兼夹。治疗以调理脾胃升降，行气除满消痞为基本治法。根据其寒、热、虚、实分治，寒热错杂者寒温并用，辛开苦降，虚实夹杂者在调整气机的基础上补消并用。张老师特别对寒温并用之法颇具心得，他认为痞满无论时间长短，均亦导致阴阳失调，寒热错杂，治疗非寒温并用，阴阳并调难取其效；即使是一些看似单纯阴虚或阳虚、寒证或热证者，亦可寒温并用，以阳中求阴，阴中求阳。且可防矫枉过正，寒温并用尚可使一些药物发挥更大疗效，制其刚而济其勇。脾宜升则健，胃宜降则和。故治疗痞满宜寒温并用，辛开苦降。
2.2 组方用药 张老师用药喜寒温并用，在治疗痞满时，无论何种证型，均采用半夏泻心汤加减治疗。临证中如热象明显，即加大黄芩、黄连用量；寒象明显即加大半夏、干姜用量，且常根据寒热的偏盛偏衰，调整黄芩、黄连、半夏、干姜的用量，以期达到阴平阳秘。如寒热不明显，均用常规剂量。气虚不明显者，减去党参；气虚者，加用党参用量；气虚甚，加茯苓及白术，且以人参代替党参；阴虚明显，以北沙参代替党参，并加用石斛；食积明显，加用鸡内金、炒山楂及神曲；痰湿明显者，加用苍术、藿香燥湿化痰，枳实、厚朴理气消胀；气郁明显者，加用柴胡、郁金等。兼有胃脘部疼痛者，加用白芍或延胡索；兼见便秘者，根据体质强弱可用大黄或火麻仁；兼见便溏者，可用葛根或山药；嗳气甚者，加竹茹、沉香以和胃降逆。
3 病例分析
案例1 患者张某，男，32岁，因胃脘部胀满1月余，加重3天，于2015年5月10日初诊。患者1月前无明显诱因出现心下胀满，行胃镜示：慢性浅表性胃炎。服用“健胃消食片”、“吗丁啉”等多种药物，效果欠佳。近3天来胀满加重，时有胀痛，饮食后加重，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳呆，大便干，舌红苔黄腻，脉滑数。中医诊断：痞满。辨证：湿热中阻。治法：清热化湿，和胃消痞。处方：半夏9g，干姜3g，黄芩15g，黄连15g，甘松6g，厚朴15g，大黄10g，竹茹15g，鸡内金20g，白芍15g，甘草5g，生姜3片。水煎服，7剂。二诊，痞满明显减轻，无胀痛，纳可，大便正常，舌红苔腻，脉滑。处方：半夏9g，干姜3g；黄芩9g，黄连5g，厚朴15g，鸡内金20g，白芍15g，炙甘草5g，生姜3片。三诊，痞满症状消失，予香砂六君丸善后。
按语：脾宜升则健，胃宜降则和。湿热阻滞中焦，气机升降失司，痞满而生。治疗以恢复中焦气机升降为主。方中半夏辛温，散结消痞，降逆止呕，燥湿化痰；干姜辛热，温中散寒；黄芩苦可燥湿，寒能清热；与黄连相配，增加其寒清苦降之功。白芍缓急止痛，甘松醒脾健胃，鸡内金消食和胃，竹茹、生姜止呕，甘草调和诸药。一诊时患者湿热重，加大黄芩、黄连之量，以清热燥湿，二诊时湿热减轻，故减少黄芩、黄连用量。如患者寒湿重，可加大半夏及干姜用量。诸药合用，寒热并用，苦降辛开，清升浊降，其证自止。
案例2 高某某，女，65岁，因胃脘部胀满20余年，加重1月，于2015年6月7日初诊。患者20余年来无明显诱因常出现胃脘痞满，自服“吗丁啉”、“西沙比利”、“奥美拉唑”等药，症状时轻时重。近1年来痞满加重。现症：胃脘部痞满，喜按，口干饮水不多，全身乏力，少气懒言，饥而不欲食，食后不消，寐欠佳，大便稍干，舌红少苔，脉细。胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：痞满。辨证：脾胃虚弱，胃阴不足，升降失司。治法：养阴益胃，补气健脾，调中消痞。方药：半夏6g，干姜3g，黄芩5g，黄连3g，太子参30g，白芍15g，炙甘草10g，石斛15g，炒山楂15g，白术15g，陈皮15g，火麻仁30g。二诊：痞满稍减轻，饮食增加，大便可，舌红少苔，脉细。原方减火麻仁、白术，加用知母15g、厚朴15g以加重养阴理气之力。三诊：上述症状均明显缓解，仍舌红少苔，脉细，以益胃丸善后。
按语：患者年龄较大，身体瘦弱，病程时间长，平素阴虚体质。胃阴亏虚病久，必然阴损及阳，而出现脾胃虚弱甚者脾阳不足的症状。正所谓“无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。”此患者胃阴久亏，损及于脾，出现痞满、乏力、纳少、不消等脾胃虚弱之症；阴虚日久，燥火内灼，故口干、便干。张老师运用半夏泻心汤治疗，方中半夏、干姜、黄芩、黄连用量均小，主要调整脾胃升降失司；太子参甘平，用量大以补气健脾，生津止渴；石斛甘寒，益胃生津，滋阴清热；白术甘温，益气健脾，二诊中患者气虚减轻，饮食增加，故减之；火麻仁润肠通便，二诊中大便正常，故减之。炒山楂行气消食；陈皮理气消痞，白芍、炙甘草酸甘化阴，且甘草补脾益气，调和诸药。
案例3 宋某，女，43岁，于2015年7月12日初诊。患者慢性胃炎5年余，时有胃脘部胀满不适，每因情绪波动诱发或加重，2010年行胃镜示：红斑性胃炎。近1周来，两胁及胃脘部胀满疼痛，善太息，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。中医诊断：痞满。辨证：肝气犯胃，胃气郁滞。治法：疏肝解郁，和胃消痞。方药：半夏10g，干姜5g，黄芩9g，黄连6g，柴胡12g，白芍15g，枳实15g，炙甘草10g，郁金15g，生麦芽30g，生姜5片，大枣5枚。以上方治疗1月余，诸症皆消，以逍遥丸及香砂养胃丸善后。
按语：本病因肝脾不和，肝失疏泄，胃失和降，脾失健运，中焦运化失职，故治以四逆散疏肝解郁，调畅气机，气调则胃气自顺。此患者寒、热、虚、实不明显，半夏泻心汤中半夏、干姜、黄芩、黄连均用常规用量以调整脾胃升降，使脾健胃和。郁金辛、苦，行气解郁，活血止痛；麦芽甘、平，行气消食兼可疏肝理气，张锡纯谓：“麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。”诸药相和，则肝气舒，气机和，升降调，脾胃自健，诸症自消。
4 体会
痞满是感受外邪、内伤饮食、情志失调等引起的中焦气机不利，脾胃升降失职而致。在治疗痞满时，虽然临床症状表现各种各样，病机有阴阳气血、寒热虚实之不同，但张老师认为针对复杂的病机当以半夏泻心汤为主，以调整中焦气机不利，以祖国传统医学理论辨证论治，在临床中取得了良好的疗效，值得笔者临证时借鉴。
参考文献
[1]周仲英.新世纪全国高等中医药院校规划教材中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2004：207.
[2]熊曼琪.新世纪全国高等中医药院校规划教材伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2004：159，193.
（收稿日期：2015.11.23）