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[摘要] 目的 探讨经阴囊入路小儿斜疝高位结扎术可行性。方法 对笔者所在医院2000～2010年采用经阴囊入路高位结扎术治疗的小儿斜疝患者进行回顾分析。结果 手术过程均顺利，时间短，复发率低，并发症和后遗症少。结论 经阴囊入路小儿斜疝高位结扎术微创、美容、简便、安全、可行，值得临床选择应用。
[关键词] 阴囊入路；小儿斜疝；高位结扎术
[中图分类号] R726.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）03-97-02
小儿斜疝是常见的先天性发育异常疾病，发生率较高，手术是有效的治疗方法。传统的手术方法是经腹股沟旁切口打开腹股沟管，行疝囊高位结扎术，后演变为内环口小切口，外环口小切口以及阴囊小切口入路。近年来开始出现腹腔镜小儿疝修补术。笔者所在单位2000～2010年采用阴囊入路高位结扎术治疗小儿斜疝150例，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例258例，男246例，女12例；年龄12个月～4岁；单侧236例，双侧22例。
1.2 方法
所有患儿均采用静脉麻醉，取平卧位，右大腿外展约30°，消毒范围必须包括会阴部，取切口在阴囊中上部稍外侧（类似成年输精管结扎术切口）切口约0.8 cm，切开皮肤后，术者与助手各用一蚊式止血钳交替钝性分离皮下达精索，助手用拇指和食指、中指轻捏患者睾丸向下牵引，拉紧精索。在精索外上侧仔细寻找乳白色疝囊，切开确认后用小纱布钝性分离疝囊（部分粘连采用剪刀锐性分离），均可达内环口腹膜外脂肪，妥善高位结扎疝囊颈，剪出多余疝囊，先放松回纳疝囊颈残端，稍后再拉出确认创面无渗血，再回纳疝囊颈，对合皮肤，止血钳钳合阴囊皮肤，外贴“创可贴”，术毕。
2 结果
本组258例患者，均顺利完成手术。手术时间3～9 min，平均住院时间1.8 d，术后经1年随访，复发3例（1.16%），无后遗症及并发症。
3 讨论
小儿斜疝很少有自愈的可能，并发嵌顿时严重者甚至危及生命，手术治疗是目前国内外公认的唯一安全可靠的治疗方式[1]。婴儿在成长过程中，腹部肌肉逐渐强壮，斜疝有自愈可能，一般主张1岁内的婴儿暂不手术[2]。疝囊高位结扎术是治疗小儿斜疝的标准术式，随着生物社会心理医疗模式的推广、应用。微创、美容成了现代外科追逐的潮流。近年来关于小儿斜疝手术方法的报道，多为腹腔镜法[3-6]或下腹部皮纹横切口疝囊高位结扎术 [7-10]。
纵观小儿斜疝高位结扎术各种术式的入路。经腹股沟旁切口打开腹股沟管分离高位结扎疝囊，是经典的手术方法，其特点是腹股沟管解剖显露清楚，可以完成治疗斜疝的各种手术，适用初入门者或需要行疝修补的手术，创伤较大，主要是破坏腹股沟管前壁的腹外斜肌腱膜，切口较大。小儿外科推荐的术式是下腹部皮纹横切口（也就是内环口切口入路），其特点是显露疝环局部解剖，可以完成斜疝高位结扎和内环口修补手术，适用小儿斜疝高位结扎术，手术者需要一定经验，创伤明显减少，只要是破坏腹股沟管前壁内环口局部的腹外斜肌腱膜，切口不大。后来演变改用外环口切口入路，其特点是显露外环口及局部疝囊，通过向上分离疝囊能够完成高位结扎术，仅适用小儿斜疝高位结扎术，手术者需要熟悉小儿斜疝高位结扎术，创伤较前减少，手术只是在皮下组织通过外环进入腹股沟管，未损伤腹外斜肌腱膜，切口可以进一步缩小。阴囊切口入路是将外环口切口向下移至阴囊皮肤，优点是同样大小的手术切口，术后疤痕更小、更隐蔽。而且手术难度与外环切口相同。腹腔镜疝修补术是近年来腔镜微创外科应用在腹外疝的手术治疗。在成人疝修补术有一定优势，但是应用在小儿斜疝高位结扎术中，腹腔镜入路对比外环切口入路同样完成一个高位结扎术，其腹部创伤、疤痕相对较大，手术时间长、器械要求高、费用昂贵等等均无优势。并无手术微创化的表现，反而颇有腔镜手术滥用之嫌。
经阴囊入路小儿斜疝高位结扎术是在经外环口切口入路手术实践基础上，根据医学解剖结合临床实践，为了使手术更加微创、美容而改进出来的。该术式主要适用于疝囊突入阴囊的小儿斜疝，手法复位顺利无肠坏死的嵌顿性斜疝也可行该术式，对于疝囊较小未突入阴囊、疝囊巨大、复发性斜疝、鞘膜积液患儿应有选择性使用本手术，腹股沟直疝腹股沟滑动性疝和的患儿不适合使用本手术。
行该术式过程中应注意：（1）建议采用静脉麻，应严格控制术前禁食时间以减少麻醉意外发生，注意麻醉药剂量，保证手术过程患儿安静配合；（2）手术时，注意将患儿右大腿外展约30°，已便操作，在阴囊中上部偏外侧类似成年输精管结扎术切口处选择切口，此前必须将会阴部消毒；（3）术中需向下牵引睾丸，拉紧精索，以利于快速准确的寻找疝囊，如发生寻找疝囊困难的情况，绝不能勉强行该术式，以免增加手术意外损伤，可经腹股沟内环口切口行斜疝高位结扎术；（4）钝性分离精索和疝囊，应注意紧贴疝囊，力度适当，术者采用左食指伸进疝囊
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内勾提疝囊，右手用小纱布紧贴疝囊轻推疝囊旁组织进行分离，部分采用锐性分离，锐性分离疝囊时应注意条索状物，警惕误伤输精管，应注意保护精索干动脉勿损伤，避免术后睾丸萎缩；（5）注意止血，手中压迫约10 s未止血的出血点应采用结扎止血，妥善高位结扎疝囊颈后，先回纳的疝囊颈残端，稍后拉出确认创面无活动性渗血，再对合皮肤，以防术后出现阴囊血肿；（6） 高位结扎疝囊时应保证结扎处达腹膜外脂肪。
该术式的优点有：（1）微创、美容，手术切口小，损伤组织很少，切口隐蔽，疤痕很小，手术时间短；（2）术后住院时间短，不需拆线，减轻了患儿的痛苦；（3）手术复发率低，本组随访1年的复发率仅为1.16%；（4）该术式并发症和后遗症少，本组病例未见并发症及后遗症的发生；（5）手术要求的设备简单，医疗费用低廉，易在基层医院推广和普及并易为患者家属接受。
总之，临床上经阴囊入路行小儿斜疝高位结扎术，微创、美容，手术时间、手术创伤、复发率及术后并发症等方面与其他手术方式入路相比具有明显的优势，具有推广应用意义。行该术式者需熟练小儿斜疝高位结扎术的基础手术技巧，关键是掌握疝囊的寻找分离技巧，掌握该术式过程有学习曲线。
[参考文献]
[1] 徐龙华，房巍，李保华，等.小切口治疗小儿腹股沟斜疝的体会[J].社区医学杂志， 2010， 8（5）： 87-88.
[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，1993：971.
[3] 崔泉，何效东，赵晓雷，等.微型腹腔镜治疗小儿斜疝73例疗效观察[J].西部医学，2011，23（7）：1331-1332.
[4] 张扬，李卿明，石昌斌，等.两孔法腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿斜疝160例回顾分析[J].贵州医药，2011，35（3）：263-264.
[5] 姚干，杨庆堂，张庆峰，等.微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝6100例报告[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（1）：18-20.
[6] 刘海金，刘潜，曾祥福，等.改良腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝[J].第二军医大学学报，2011，32（6）：654-657.
[7] 王红杰，王磊磊.小切口手术治疗小儿腹股沟斜疝68例临床分析[J].中国社区医师，2011，13（267）：106.
[8] 陈争光，吴翠云.小横切口治疗小儿腹股沟斜疝25例体会[J].实用医技杂志，2011，18（6）：627-628.
[9] 费江，宫济春.经下腹部微小切口治疗小儿腹股沟斜疝临床效果观察[J].实用医院临床杂志，2011，8（1）：91-92.
[10] 李延淇，万广捷，周中华.下腹横皮纹小切口手术治疗小儿腹股沟斜疝493例[J].新乡医学院学报，2011，28（3）：351-352.
（收稿日期：2012-01-16）
[关键词] 阴囊入路；小儿斜疝；高位结扎术
[中图分类号] R726.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）03-97-02
小儿斜疝是常见的先天性发育异常疾病，发生率较高，手术是有效的治疗方法。传统的手术方法是经腹股沟旁切口打开腹股沟管，行疝囊高位结扎术，后演变为内环口小切口，外环口小切口以及阴囊小切口入路。近年来开始出现腹腔镜小儿疝修补术。笔者所在单位2000～2010年采用阴囊入路高位结扎术治疗小儿斜疝150例，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例258例，男246例，女12例；年龄12个月～4岁；单侧236例，双侧22例。
1.2 方法
所有患儿均采用静脉麻醉，取平卧位，右大腿外展约30°，消毒范围必须包括会阴部，取切口在阴囊中上部稍外侧（类似成年输精管结扎术切口）切口约0.8 cm，切开皮肤后，术者与助手各用一蚊式止血钳交替钝性分离皮下达精索，助手用拇指和食指、中指轻捏患者睾丸向下牵引，拉紧精索。在精索外上侧仔细寻找乳白色疝囊，切开确认后用小纱布钝性分离疝囊（部分粘连采用剪刀锐性分离），均可达内环口腹膜外脂肪，妥善高位结扎疝囊颈，剪出多余疝囊，先放松回纳疝囊颈残端，稍后再拉出确认创面无渗血，再回纳疝囊颈，对合皮肤，止血钳钳合阴囊皮肤，外贴“创可贴”，术毕。
2 结果
本组258例患者，均顺利完成手术。手术时间3～9 min，平均住院时间1.8 d，术后经1年随访，复发3例（1.16%），无后遗症及并发症。
3 讨论
小儿斜疝很少有自愈的可能，并发嵌顿时严重者甚至危及生命，手术治疗是目前国内外公认的唯一安全可靠的治疗方式[1]。婴儿在成长过程中，腹部肌肉逐渐强壮，斜疝有自愈可能，一般主张1岁内的婴儿暂不手术[2]。疝囊高位结扎术是治疗小儿斜疝的标准术式，随着生物社会心理医疗模式的推广、应用。微创、美容成了现代外科追逐的潮流。近年来关于小儿斜疝手术方法的报道，多为腹腔镜法[3-6]或下腹部皮纹横切口疝囊高位结扎术 [7-10]。
纵观小儿斜疝高位结扎术各种术式的入路。经腹股沟旁切口打开腹股沟管分离高位结扎疝囊，是经典的手术方法，其特点是腹股沟管解剖显露清楚，可以完成治疗斜疝的各种手术，适用初入门者或需要行疝修补的手术，创伤较大，主要是破坏腹股沟管前壁的腹外斜肌腱膜，切口较大。小儿外科推荐的术式是下腹部皮纹横切口（也就是内环口切口入路），其特点是显露疝环局部解剖，可以完成斜疝高位结扎和内环口修补手术，适用小儿斜疝高位结扎术，手术者需要一定经验，创伤明显减少，只要是破坏腹股沟管前壁内环口局部的腹外斜肌腱膜，切口不大。后来演变改用外环口切口入路，其特点是显露外环口及局部疝囊，通过向上分离疝囊能够完成高位结扎术，仅适用小儿斜疝高位结扎术，手术者需要熟悉小儿斜疝高位结扎术，创伤较前减少，手术只是在皮下组织通过外环进入腹股沟管，未损伤腹外斜肌腱膜，切口可以进一步缩小。阴囊切口入路是将外环口切口向下移至阴囊皮肤，优点是同样大小的手术切口，术后疤痕更小、更隐蔽。而且手术难度与外环切口相同。腹腔镜疝修补术是近年来腔镜微创外科应用在腹外疝的手术治疗。在成人疝修补术有一定优势，但是应用在小儿斜疝高位结扎术中，腹腔镜入路对比外环切口入路同样完成一个高位结扎术，其腹部创伤、疤痕相对较大，手术时间长、器械要求高、费用昂贵等等均无优势。并无手术微创化的表现，反而颇有腔镜手术滥用之嫌。
经阴囊入路小儿斜疝高位结扎术是在经外环口切口入路手术实践基础上，根据医学解剖结合临床实践，为了使手术更加微创、美容而改进出来的。该术式主要适用于疝囊突入阴囊的小儿斜疝，手法复位顺利无肠坏死的嵌顿性斜疝也可行该术式，对于疝囊较小未突入阴囊、疝囊巨大、复发性斜疝、鞘膜积液患儿应有选择性使用本手术，腹股沟直疝腹股沟滑动性疝和的患儿不适合使用本手术。
行该术式过程中应注意：（1）建议采用静脉麻，应严格控制术前禁食时间以减少麻醉意外发生，注意麻醉药剂量，保证手术过程患儿安静配合；（2）手术时，注意将患儿右大腿外展约30°，已便操作，在阴囊中上部偏外侧类似成年输精管结扎术切口处选择切口，此前必须将会阴部消毒；（3）术中需向下牵引睾丸，拉紧精索，以利于快速准确的寻找疝囊，如发生寻找疝囊困难的情况，绝不能勉强行该术式，以免增加手术意外损伤，可经腹股沟内环口切口行斜疝高位结扎术；（4）钝性分离精索和疝囊，应注意紧贴疝囊，力度适当，术者采用左食指伸进疝囊
（下转第页）
（上接第页）
内勾提疝囊，右手用小纱布紧贴疝囊轻推疝囊旁组织进行分离，部分采用锐性分离，锐性分离疝囊时应注意条索状物，警惕误伤输精管，应注意保护精索干动脉勿损伤，避免术后睾丸萎缩；（5）注意止血，手中压迫约10 s未止血的出血点应采用结扎止血，妥善高位结扎疝囊颈后，先回纳的疝囊颈残端，稍后拉出确认创面无活动性渗血，再对合皮肤，以防术后出现阴囊血肿；（6） 高位结扎疝囊时应保证结扎处达腹膜外脂肪。
该术式的优点有：（1）微创、美容，手术切口小，损伤组织很少，切口隐蔽，疤痕很小，手术时间短；（2）术后住院时间短，不需拆线，减轻了患儿的痛苦；（3）手术复发率低，本组随访1年的复发率仅为1.16%；（4）该术式并发症和后遗症少，本组病例未见并发症及后遗症的发生；（5）手术要求的设备简单，医疗费用低廉，易在基层医院推广和普及并易为患者家属接受。
总之，临床上经阴囊入路行小儿斜疝高位结扎术，微创、美容，手术时间、手术创伤、复发率及术后并发症等方面与其他手术方式入路相比具有明显的优势，具有推广应用意义。行该术式者需熟练小儿斜疝高位结扎术的基础手术技巧，关键是掌握疝囊的寻找分离技巧，掌握该术式过程有学习曲线。
[参考文献]
[1] 徐龙华，房巍，李保华，等.小切口治疗小儿腹股沟斜疝的体会[J].社区医学杂志， 2010， 8（5）： 87-88.
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[4] 张扬，李卿明，石昌斌，等.两孔法腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿斜疝160例回顾分析[J].贵州医药，2011，35（3）：263-264.
[5] 姚干，杨庆堂，张庆峰，等.微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝6100例报告[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（1）：18-20.
[6] 刘海金，刘潜，曾祥福，等.改良腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝[J].第二军医大学学报，2011，32（6）：654-657.
[7] 王红杰，王磊磊.小切口手术治疗小儿腹股沟斜疝68例临床分析[J].中国社区医师，2011，13（267）：106.
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[9] 费江，宫济春.经下腹部微小切口治疗小儿腹股沟斜疝临床效果观察[J].实用医院临床杂志，2011，8（1）：91-92.
[10] 李延淇，万广捷，周中华.下腹横皮纹小切口手术治疗小儿腹股沟斜疝493例[J].新乡医学院学报，2011，28（3）：351-352.
（收稿日期：2012-01-16）