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摘 要: 目的：探讨胆管细胞型肝癌CT平扫及增强扫描征象的诊断价值及鉴别诊断。方法：对16例经手术病理证实的原发性肝癌术前CT影像进行回顾比较分析。结果：主要CT表现：①CT平扫为单发分叶状低密度肿块影、巨块型密度不均匀。②增强扫描病灶基本CT征象：增强早期边缘性强化或延迟强化区；无强化区。
关键词: 胆管细胞型肝癌 CT 诊断
材料与方法
临床资料：16例中男11例，女5例，年龄36～67岁，平均52岁。临床表现以上腹部隐痛、渐进消瘦就诊。其中10例伴食欲减退、乏力， 6例腹痛伴发热，4例无自觉症状，经超声检查发现肝内占位性病变，3例伴黄疸，3例上腹部可触及包块，4例既往曾患慢性乙型肝炎。实验室检查12例甲胎蛋白(AFP)为阴性，4例甲胎蛋白升高。
影像学检查：CT检查设备为SCT-7000TX螺旋CT机，增强扫描造影剂用量1～1.5ml/kg体重，以3ml/秒静脉推注，给予动脉期、静脉期、酌情延迟10～30分钟多期重复扫描。
结 果
CT平扫：CT平扫表现无明确特征性，9例病变位于肝左叶，7例位于肝右叶，肿瘤最大直径3～16cm不等，全部病变均显示低于肝实质密度，7例边缘清楚，9例边缘模糊，其中6例巨块型者病变呈分叶状，14例密度不均匀，其内有不均匀更低密度结构，仅有2例结节型者密度较均匀，肿瘤内CT值12～40Hu不等，绝大多数病例未见胆管扩张表现，本组病例3例可见局部肝内胆管扩张，有2例伴有肝硬化表现， 4例患者病变肝叶萎缩，均发生于肝左叶，3例腹膜后淋巴结肿大，1例肝门区淋巴结肿大。
CT增强扫描：全部病例病变境界较平扫清楚，本组病例8例增强动脉期或静脉早期呈边缘性强化或边缘结节状强化，与血管瘤早期增强表现相似，但强化区密度远低于肝脏血管瘤，全部病例延迟扫描病变区增强幅度低于肝实质，中心部密度不均匀，可见长条状或分枝状延迟强化，部分病例在延迟强化区内可见扩张的胆管结构，6例在CT表现上为整个增强扫描过程中瘤内出现片状无强化区，从中心向肿瘤边缘延伸，长短不一 ，增强前后无强化区内CT值平均增加3～5Hu，而周围肝组织CT值平均增加约40Hu以上，使病灶与周围肝组织间密度差别更大，显示更清楚。
讨 论
在原发性肝癌中，胆管细胞型肝癌的发生率低于原发肝细胞型肝癌(HCC)，占原发肝癌的5.5%左右，胆管细胞型肝癌起源于末梢胆管上皮，胆管细胞型肝癌的病理学及临床表现与肝细胞型肝癌存在较大差别。肝细胞型肝癌往往有慢性或迁延性乙型肝炎病史或长期大量饮酒史，多数病人伴有肝硬化基础上发生，多中心病灶常见，平扫时病变境界较胆管细胞型肝癌模糊，肿瘤形态不如胆管细胞型肝癌规整；常侵犯肝静脉或门静脉而形成静脉癌栓，表现为增强扫描血管增粗伴充盈缺损；增强扫描病变强化程度始终低于肝实质。胆管细胞型肝癌一般以单中心病变为主，病变内因纤维组织丰富而质地较硬，肿瘤很少侵犯肝静脉及门静脉，较少发生肝内转移，但可有肝门区、腹腔淋巴结转移及远处转移。胆管细胞癌早期症状隐匿，一般不出现黄疸，一旦出现腹痛、食欲减退、乏力、消瘦等临床症状就诊时肿块多较大。
以往文献对胆管细胞型肝癌认识较少，近年来，由于检查设备及检查手段的快速发展，该病受到注意，根据胆管细胞肝癌的CT表现总结，下述表现可提高胆管细胞型肝癌诊断：①单发性体积较大肿块，轮廓呈分叶状；②肿块呈低于肝实质密度，境界较肝细胞型肝癌清楚；③肿块内有条状，形状不规则、密度稍高、增强扫描表现为延迟强化的类似瘢痕结构，其中部分瘤内可见扩张的胆管结构；④注射造影剂快速多期增强扫描、动脉期或静脉早期呈边缘性强化，逐渐向中心区充填，增强幅度较肝细胞型肝癌轻，为轻至中度；⑤肿块内有片状不规则无强化区，且范围较大，无强化区边缘可见索条状或锥状强化影；⑥肿瘤邻近肝静脉及门静脉常不受侵及，一般不伴有肝硬化表现。
根据对胆管细胞型肝癌的研究及文献报道，胆管细胞型肝癌相对于肝细胞型肝癌属少血供或缺乏血液供应的肿瘤，常发生凝固性坏死，且坏死区常较大，甚至波及整个瘤体。由于胆管细胞型肝癌内富纤维组织，故坏死区边缘常有坏死后残存的索条状胆管结构或纤维间质。因此大面积无强化区伴纤维索条状延迟强化、肿瘤延迟强化区内存在扩张的胆管结构为鉴别于肝细胞性肝癌及其他肝脏肿瘤较特异的CT征象。
鉴别诊断：胆管细胞型肝癌(CC)与肝细胞型肝癌的临床和影像学鉴别前面已叙述。在临床以及临床实践中，胆管细胞型肝癌主要还应与肝脏血管瘤、单发性肝转移瘤及其他良性局灶性占位病变［如局灶结节性增生(FNH)、肝腺瘤、肉芽肿等］相鉴别。肝血管瘤与部分胆管细胞型肝癌均可有类似瘢痕样结构，早期增强表现相似，但胆管细胞型肝癌出现时间较肝血管瘤慢且肝血管瘤强化幅度高，持续时间长。某些单发转移瘤(主要来源于胃肠道)除已知病史外，在CT增强扫描时呈环状强化，但中心多为坏死液化而形成特征性“牛眼征”，瘤内不形成类似瘢痕样结构的索条状或锥形不规则强化区。肝脏局灶结节性增生(FNH)以中年女性多见，常与口服避孕药物有关，病变相对较小且边缘较光整，虽然具有瘢痕样结构，但其常属中央型且强化出现在延迟扫描期，持续时间长，强化程度较胆管细胞型肝癌明显。其他肝脏良性结节病变少见，且多数CT扫描密度相对均匀。综合分析病变的CT及其他影像学(MRI、超声)表现与临床资料，胆管细胞型肝癌与上述病变大多能做出鉴别诊断。
参考文献
1 陈星荣,沈天真,段承祥,等.全身CT和MRI.上海:上海医科大学出版社,1994,59.
2 吴孟超.肝脏恶性肿瘤.吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,1992:1326.
3 曹丹庆,蔡祖龙,主编.全身CT诊断学.第1版.北京:人民军医出版社,1996,5:448-455.
4 巴奇,龚沈初,黄胜,等.原发性胆管癌的CT诊断.实用放射学杂志,1996,12(8):467-470.
关键词: 胆管细胞型肝癌 CT 诊断
材料与方法
临床资料：16例中男11例，女5例，年龄36～67岁，平均52岁。临床表现以上腹部隐痛、渐进消瘦就诊。其中10例伴食欲减退、乏力， 6例腹痛伴发热，4例无自觉症状，经超声检查发现肝内占位性病变，3例伴黄疸，3例上腹部可触及包块，4例既往曾患慢性乙型肝炎。实验室检查12例甲胎蛋白(AFP)为阴性，4例甲胎蛋白升高。
影像学检查：CT检查设备为SCT-7000TX螺旋CT机，增强扫描造影剂用量1～1.5ml/kg体重，以3ml/秒静脉推注，给予动脉期、静脉期、酌情延迟10～30分钟多期重复扫描。
结 果
CT平扫：CT平扫表现无明确特征性，9例病变位于肝左叶，7例位于肝右叶，肿瘤最大直径3～16cm不等，全部病变均显示低于肝实质密度，7例边缘清楚，9例边缘模糊，其中6例巨块型者病变呈分叶状，14例密度不均匀，其内有不均匀更低密度结构，仅有2例结节型者密度较均匀，肿瘤内CT值12～40Hu不等，绝大多数病例未见胆管扩张表现，本组病例3例可见局部肝内胆管扩张，有2例伴有肝硬化表现， 4例患者病变肝叶萎缩，均发生于肝左叶，3例腹膜后淋巴结肿大，1例肝门区淋巴结肿大。
CT增强扫描：全部病例病变境界较平扫清楚，本组病例8例增强动脉期或静脉早期呈边缘性强化或边缘结节状强化，与血管瘤早期增强表现相似，但强化区密度远低于肝脏血管瘤，全部病例延迟扫描病变区增强幅度低于肝实质，中心部密度不均匀，可见长条状或分枝状延迟强化，部分病例在延迟强化区内可见扩张的胆管结构，6例在CT表现上为整个增强扫描过程中瘤内出现片状无强化区，从中心向肿瘤边缘延伸，长短不一 ，增强前后无强化区内CT值平均增加3～5Hu，而周围肝组织CT值平均增加约40Hu以上，使病灶与周围肝组织间密度差别更大，显示更清楚。
讨 论
在原发性肝癌中，胆管细胞型肝癌的发生率低于原发肝细胞型肝癌(HCC)，占原发肝癌的5.5%左右，胆管细胞型肝癌起源于末梢胆管上皮，胆管细胞型肝癌的病理学及临床表现与肝细胞型肝癌存在较大差别。肝细胞型肝癌往往有慢性或迁延性乙型肝炎病史或长期大量饮酒史，多数病人伴有肝硬化基础上发生，多中心病灶常见，平扫时病变境界较胆管细胞型肝癌模糊，肿瘤形态不如胆管细胞型肝癌规整；常侵犯肝静脉或门静脉而形成静脉癌栓，表现为增强扫描血管增粗伴充盈缺损；增强扫描病变强化程度始终低于肝实质。胆管细胞型肝癌一般以单中心病变为主，病变内因纤维组织丰富而质地较硬，肿瘤很少侵犯肝静脉及门静脉，较少发生肝内转移，但可有肝门区、腹腔淋巴结转移及远处转移。胆管细胞癌早期症状隐匿，一般不出现黄疸，一旦出现腹痛、食欲减退、乏力、消瘦等临床症状就诊时肿块多较大。
以往文献对胆管细胞型肝癌认识较少，近年来，由于检查设备及检查手段的快速发展，该病受到注意，根据胆管细胞肝癌的CT表现总结，下述表现可提高胆管细胞型肝癌诊断：①单发性体积较大肿块，轮廓呈分叶状；②肿块呈低于肝实质密度，境界较肝细胞型肝癌清楚；③肿块内有条状，形状不规则、密度稍高、增强扫描表现为延迟强化的类似瘢痕结构，其中部分瘤内可见扩张的胆管结构；④注射造影剂快速多期增强扫描、动脉期或静脉早期呈边缘性强化，逐渐向中心区充填，增强幅度较肝细胞型肝癌轻，为轻至中度；⑤肿块内有片状不规则无强化区，且范围较大，无强化区边缘可见索条状或锥状强化影；⑥肿瘤邻近肝静脉及门静脉常不受侵及，一般不伴有肝硬化表现。
根据对胆管细胞型肝癌的研究及文献报道，胆管细胞型肝癌相对于肝细胞型肝癌属少血供或缺乏血液供应的肿瘤，常发生凝固性坏死，且坏死区常较大，甚至波及整个瘤体。由于胆管细胞型肝癌内富纤维组织，故坏死区边缘常有坏死后残存的索条状胆管结构或纤维间质。因此大面积无强化区伴纤维索条状延迟强化、肿瘤延迟强化区内存在扩张的胆管结构为鉴别于肝细胞性肝癌及其他肝脏肿瘤较特异的CT征象。
鉴别诊断：胆管细胞型肝癌(CC)与肝细胞型肝癌的临床和影像学鉴别前面已叙述。在临床以及临床实践中，胆管细胞型肝癌主要还应与肝脏血管瘤、单发性肝转移瘤及其他良性局灶性占位病变［如局灶结节性增生(FNH)、肝腺瘤、肉芽肿等］相鉴别。肝血管瘤与部分胆管细胞型肝癌均可有类似瘢痕样结构，早期增强表现相似，但胆管细胞型肝癌出现时间较肝血管瘤慢且肝血管瘤强化幅度高，持续时间长。某些单发转移瘤(主要来源于胃肠道)除已知病史外，在CT增强扫描时呈环状强化，但中心多为坏死液化而形成特征性“牛眼征”，瘤内不形成类似瘢痕样结构的索条状或锥形不规则强化区。肝脏局灶结节性增生(FNH)以中年女性多见，常与口服避孕药物有关，病变相对较小且边缘较光整，虽然具有瘢痕样结构，但其常属中央型且强化出现在延迟扫描期，持续时间长，强化程度较胆管细胞型肝癌明显。其他肝脏良性结节病变少见，且多数CT扫描密度相对均匀。综合分析病变的CT及其他影像学(MRI、超声)表现与临床资料，胆管细胞型肝癌与上述病变大多能做出鉴别诊断。
参考文献
1 陈星荣,沈天真,段承祥,等.全身CT和MRI.上海:上海医科大学出版社,1994,59.
2 吴孟超.肝脏恶性肿瘤.吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,1992:1326.
3 曹丹庆,蔡祖龙,主编.全身CT诊断学.第1版.北京:人民军医出版社,1996,5:448-455.
4 巴奇,龚沈初,黄胜,等.原发性胆管癌的CT诊断.实用放射学杂志,1996,12(8):467-470.