论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨跖跗关节骨折脱位的治疗方法及疗效。方法 回顾性研究10年间36例跖跗关节脱位病人闭合复位外固定治疗（7例）和开放复位外固定治疗（29例）的结果。平均随访4.5年，按照足的外形、功能、疼痛、X线片形态等进行评定。结果 保守治疗优良率57.14%，手术治疗优良率68.97%。结论 除少数移位轻微的单关节脱位患者可复位后石膏外固定治疗外，应提倡早期手术治疗，解剖复位和稳定的固定可获得最佳疗效。
[关键词] 跖跗关节；骨折脱位；骨折内固定术
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章編号] 1673-9701（2009）12-44-02
Analysis of Results of 36 Cases Lisfranc Fracture-dislocations
GAO GuangxingWANG ZonglingSI Chunxiang
Department of Surgery，Linpan Hospital of Victory Oil Field，Shandong 251507
[Abstract] Objective To explore the treatment method and effect of acute Lisfranc fracture-dislocations. Methods A total of 36 patients with Lisfranc fracture-dislocations had received closed reduction（in 7 cases） or open reduction and internal fixation（in 29 cases） treatment. The patients were then followed up for averaged 4.5 years. It was classified basis of deformity， function， residual pain and radiological features. Rseults The good and fair rate of closed reduction was 57.14%， open reduction and internal fixation was 68.97%. Conclusion Non-displaced injuries can be treated by cast immobilization and protect weight bearing. Optimal result will be achieved by open reductions and intermal fixations.
[Key Words] Lisfranc；Fracture-dislocations；Intermal fracture fixation
跖跗关节骨折脱位又称Lisfranc骨折脱位，是指发生在跖跗关节部位的骨折脱位，近年来呈逐渐上升趋势，治疗不当易导致足部慢性疼痛、跛行、平足畸形等后遗症。笔者总结10年间治疗的36例跖跗关节骨折脱位患者，就其诊断和治疗分析如下。
1材料与方法
1.1一般资料
1997年10月~2007年10月，我院共收治跖跗关节骨折脱位患者36例，男28例，女8例；年龄17~58岁，平均年龄38.6岁。致伤原因：高处坠落伤8例，重物砸伤12例，车祸伤11例，运动伤5例。闭合损伤21例，开放性损伤15例（其中GustiloⅠ型6例，GustiloⅡ型9例）。闭合复位外固定7例，手术治疗29例。根据Chiodo分类标准[1]：A型7例，B型13例，C型11例，A B混合型2例，B、C混合型3例。
1.2治疗方法
1.2.1闭合复位石膏外固定治疗本组共7例，闭合手法复位，小腿管型石膏或石膏夹板非负重状态下固定8~12周，注意足弓塑形，3个月后负重行走。适应证：手法复位后站立位拍片无移位的骨折脱位。拒绝手术者。
1.2.2开放复位内固定治疗本组共29例。适应证：对手法复位无效的，累及多关节的骨折脱位和陈旧性损伤应手术治疗。
手术方法：对肿胀不严重者急症手术，对肿胀严重者给予抬高患肢，局部冰敷及消肿，待伤足出现皮肤皱褶后再手术。硬膜外麻醉，开放性损伤经伤口固定，或根据伤口设计切口。闭合性损伤先做背侧第1、2跖骨基底间纵行切口，注意保护足背内侧皮神经及腓深神经、足背动静脉，向内外侧拉开拇长短伸肌腱及趾长短伸肌腱，显露内侧柱及中柱，检查跖跗关节骨折脱位情况，清除其间的小碎片，先复位第2跖跗关节，用一枚克氏针固定，再复位第1楔舟关节或第1跖楔关节，用2枚克氏针或3.5mm皮质骨螺钉固定，伴有跖骨中部骨折者可用微钢板固定，第1、2跖骨头部有脱位者需复位后用克氏针固定。如合并第3跖骨脱位，可选第3、4跖骨间背侧切口，复位后用克氏针固定。第5跖骰关节脱位者复位后用克氏针固定第5跖骨于骰骨。切口置橡皮片引流。足底软组织损伤者注意跖筋膜修复，清创后置橡皮引流条，手术后无需石膏固定，有软组织损伤者定期换药，皮肤缺损多者行对侧小腿带蒂皮瓣移植。6～8周后拔出克氏针，螺钉固定12周后取出。12周后可逐渐负重。
1.3疗效评定标准[2]
参照以下标准，（1）优：足外形正常，活动范围正常，负重行走无不适，X线片显示正常；（2）良：足外形正常，足弓无改变，足活动轻度受限，不影响行走、工作，可进行适当的体育活动，X线片显示跖跗关节移位<2mm；（3）中：前足增宽，足弓改变，活动受限步态正常，负重行走可出现疼痛，不能参加体育活动，X线片显示跖跗关节移位3～4mm；（4）差：前足明显增宽，足弓几乎消失，日常活动受限，负重行走疼痛，X线片显示跖跗关节移位≥5mm。
2结果
36例均获得随访，随访时间1～10年，平均4.5年。保守治疗7例，优2例，良2例，中3例，优良率57.14%。手术治疗29例，优12例，良8例，中6例，差3例，优良率68.97%。皮瓣坏死5例，3例经换药后愈合，2例皮肤缺损较大者于伤后10d行对侧小腿带蒂皮瓣移植。
3讨论
3.1跖跗关节的解剖
跖跗关节是由舟骨、楔骨、骰骨和跖骨构成的精细复杂的多关节系统，根据结构特点分为3部分：内侧柱即舟骨、第1楔骨和第1跖骨；中柱为第2、3楔骨及第2、3跖骨；外侧柱由骰骨和第4、5跖骨构成。第2跖骨基底与周围楔骨为榫卯结构，此结构在跖跗关节稳定中起重要作用，此处是足纵弓和横弓的交汇点，因此此处损伤多见。第1、2跖骨基底间无横韧带加强，而是由连接第1楔骨和第2跖骨基底的骨间韧带即Lisfranc韧带加强。其他跖跗关节由跖骨间韧带和跗跖骨间韧带固定，腓骨长肌、胫骨前肌和胫骨后肌为跖跗关节提供了动态稳定。
3.2关于跖跗关节骨折脱位的诊断
跖跗关节骨折脱位早期正确的诊治能够获得满意疗效，治疗不当会引起慢性足疼痛性萎缩等严重后遗症。然而由于跖跗关节结构紧密复杂，脱位后移位较少，或脱位后自行复位，临床上有约20%的误诊率[3]。对疑有跖跗关节脱位者应行前足旋前外展应力试验和前足背伸跖屈应力试验，方法是固定踝和后足，前足被动旋前外展、背伸跖屈，引起疼痛者为阳性，应考虑跖跗关节脱位。X线片应包括正位、侧位和斜位，必要时应拍摄应位位片。正常正位X线片上，第1与第2跖骨基底之间的距离<2mm[4]，第1跖骨基底外缘和内侧楔骨外缘连续成易直线；第2跖骨基底内缘与中间楔骨内缘连续成一直线。正常内斜30°位片上，第3跖骨基底外缘与外侧楔骨外缘连续成一直线；第4跖骨基底内缘与骰骨内缘连续成一直线，第4跖骨基底内缘较骰骨内缘有向内侧约1～2mm移位的正常变异；第5跖骨基底切迹距骰骨外缘约1～2mm。正常侧位片楔骨可较相对应跖骨略偏向背侧，但跖骨不应超过相对应楔骨背侧；距骨长轴和第1跖骨长轴所形成的侧位距跖角为0°。
3.3关于跖跗关节骨折脱位的治疗方法
跖跗关节骨折脱位的远期疗效有赖于骨性结构的解剖复位和Lisfranc韧带的修复，解剖复位和稳定的固定可获得最佳疗效[5，6]。Lisfranc韧带损伤后修复到足以维持跖跗关节稳定的强度需要的时间是16周[7]。由于损伤后软组织严重肿胀，复位后单纯石膏外固定易出现再移位或成角的可能性，因此多数学者一致认为应早期手术治疗。除非少数移位轻微的单关节脱位患者和拒绝手术治疗的患者复位后石膏外固定治疗。本组病例保守治疗者疗效较差，有3例拒绝手术的第2跖骨基底骨折脱位患者，后期有慢性足痛后遗症，充分说明手术治疗的必要性。手术应尽可能在受伤后24h内进行，肿胀较重者应将手术延迟到水肿减轻之后。术中内侧柱、中柱可用两根2mm克氏针或3.5mm、4mm螺钉固定，外侧柱用2mm克氏针固定。对跖骨头间损伤移位者也应用克氏针固定。术中先固定第2跖骨基底，再固定第1跖跗关节，然后再固定第1、2跖骨头部，最后固定外侧柱。此经验与洪潮等[8]经验一致。术中应常规使用C形臂，观察正位、侧位、斜位跖跗关节复位情况，要求复位达到正常X线片标准，且内固定物位置满意。我们感觉克氏针固定能达到足够的固定强度，且操作简单，易于取出，对跖跗关节损伤小，对开放性损伤经伤口手术时可经皮固定，对皮肤损伤小，本组患者多数应用克氏针固定，未出现克氏针松脱现象。有些学者手术后行石膏外固定[9-11]，笔者认为因伤后患足肿胀严重、且不能负重，开放性损伤需多次换药，术后不需石膏固定。克氏针固定者可6～8周拔出克氏针，此时软组织修复的以足以维持骨性结构的稳定性。但要在术后3个月后逐渐负重行走，以确保Lisfranc韧带和周围软组织的修复。
[参考文献]
[1] Chiodo CP，Myerson MS. Developments and advances in the diagnosis and treatment of injuries to the tarsometatarsal joint[J]. Orthop Clin North Am，2001，32（1）：11-20.
[2] 周许辉，贾连顺，谭军，等. 关于跖跗关节骨折脱位的再认识（附61例报告）[J]. 中国矫形外科杂志，2001，8（7）：716-717.
[3] Goossens M，De Stoop N. Lisfranc’s fracture-dislocations：etiology，radiology and results of treatment： a review of 20 cases[J]. Clin Orthop，1983，176：154-162.
[4] 周智勇，赵学琴，刘云鹏，等. 跖跗关节骨折脱位的手术治疗[J]. 中华创伤杂志，2006，22（1）：64-67.
[5] Kuo RS，Tejwani NS，Digiovsnni CW，et al. Outcome after open reduction and internal fixation of Lisfranc joint injuries[J]. J Bone Joint Surg（Am），2000，80：1609-1618.
[6] Periugia D， Basile A， Battaglia A， et al. Fracuture dislocations of Lisfranc’s joint treated with closed reduction and precutaneous fixation[J]. Int Orthop，2003，27（1）：30-35.
[7] Sands AK，Grose A. Lisfranc injuris[J]. Injury，2004，35（Suppl 2）：SB 71-76.
[8] 洪潮，顾小华，黄秩晖，等. 空心螺钉内固定治疗跖跗关节骨折脱位21例报告[J]. 中国矫形外科杂志，2006，14（8）：1221-1222.
[9] 米占虎，安维军，李鹏，等. Lisfranc骨折脱位的手术治疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2007，22（2）：142-143.
[10] 路學一，张建中. 跖跗关节损伤的研究与诊治[J]. 中华创伤杂志，2001，17（8）：506-508.
[11] 栗剑，王福权. 跖跗关节损伤的疗效分析[J]. 中国矫形外科杂志，2005，13（14）：1072-1073.
（收稿日期：2009-01-10）
[关键词] 跖跗关节；骨折脱位；骨折内固定术
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章編号] 1673-9701（2009）12-44-02
Analysis of Results of 36 Cases Lisfranc Fracture-dislocations
GAO GuangxingWANG ZonglingSI Chunxiang
Department of Surgery，Linpan Hospital of Victory Oil Field，Shandong 251507
[Abstract] Objective To explore the treatment method and effect of acute Lisfranc fracture-dislocations. Methods A total of 36 patients with Lisfranc fracture-dislocations had received closed reduction（in 7 cases） or open reduction and internal fixation（in 29 cases） treatment. The patients were then followed up for averaged 4.5 years. It was classified basis of deformity， function， residual pain and radiological features. Rseults The good and fair rate of closed reduction was 57.14%， open reduction and internal fixation was 68.97%. Conclusion Non-displaced injuries can be treated by cast immobilization and protect weight bearing. Optimal result will be achieved by open reductions and intermal fixations.
[Key Words] Lisfranc；Fracture-dislocations；Intermal fracture fixation
跖跗关节骨折脱位又称Lisfranc骨折脱位，是指发生在跖跗关节部位的骨折脱位，近年来呈逐渐上升趋势，治疗不当易导致足部慢性疼痛、跛行、平足畸形等后遗症。笔者总结10年间治疗的36例跖跗关节骨折脱位患者，就其诊断和治疗分析如下。
1材料与方法
1.1一般资料
1997年10月~2007年10月，我院共收治跖跗关节骨折脱位患者36例，男28例，女8例；年龄17~58岁，平均年龄38.6岁。致伤原因：高处坠落伤8例，重物砸伤12例，车祸伤11例，运动伤5例。闭合损伤21例，开放性损伤15例（其中GustiloⅠ型6例，GustiloⅡ型9例）。闭合复位外固定7例，手术治疗29例。根据Chiodo分类标准[1]：A型7例，B型13例，C型11例，A B混合型2例，B、C混合型3例。
1.2治疗方法
1.2.1闭合复位石膏外固定治疗本组共7例，闭合手法复位，小腿管型石膏或石膏夹板非负重状态下固定8~12周，注意足弓塑形，3个月后负重行走。适应证：手法复位后站立位拍片无移位的骨折脱位。拒绝手术者。
1.2.2开放复位内固定治疗本组共29例。适应证：对手法复位无效的，累及多关节的骨折脱位和陈旧性损伤应手术治疗。
手术方法：对肿胀不严重者急症手术，对肿胀严重者给予抬高患肢，局部冰敷及消肿，待伤足出现皮肤皱褶后再手术。硬膜外麻醉，开放性损伤经伤口固定，或根据伤口设计切口。闭合性损伤先做背侧第1、2跖骨基底间纵行切口，注意保护足背内侧皮神经及腓深神经、足背动静脉，向内外侧拉开拇长短伸肌腱及趾长短伸肌腱，显露内侧柱及中柱，检查跖跗关节骨折脱位情况，清除其间的小碎片，先复位第2跖跗关节，用一枚克氏针固定，再复位第1楔舟关节或第1跖楔关节，用2枚克氏针或3.5mm皮质骨螺钉固定，伴有跖骨中部骨折者可用微钢板固定，第1、2跖骨头部有脱位者需复位后用克氏针固定。如合并第3跖骨脱位，可选第3、4跖骨间背侧切口，复位后用克氏针固定。第5跖骰关节脱位者复位后用克氏针固定第5跖骨于骰骨。切口置橡皮片引流。足底软组织损伤者注意跖筋膜修复，清创后置橡皮引流条，手术后无需石膏固定，有软组织损伤者定期换药，皮肤缺损多者行对侧小腿带蒂皮瓣移植。6～8周后拔出克氏针，螺钉固定12周后取出。12周后可逐渐负重。
1.3疗效评定标准[2]
参照以下标准，（1）优：足外形正常，活动范围正常，负重行走无不适，X线片显示正常；（2）良：足外形正常，足弓无改变，足活动轻度受限，不影响行走、工作，可进行适当的体育活动，X线片显示跖跗关节移位<2mm；（3）中：前足增宽，足弓改变，活动受限步态正常，负重行走可出现疼痛，不能参加体育活动，X线片显示跖跗关节移位3～4mm；（4）差：前足明显增宽，足弓几乎消失，日常活动受限，负重行走疼痛，X线片显示跖跗关节移位≥5mm。
2结果
36例均获得随访，随访时间1～10年，平均4.5年。保守治疗7例，优2例，良2例，中3例，优良率57.14%。手术治疗29例，优12例，良8例，中6例，差3例，优良率68.97%。皮瓣坏死5例，3例经换药后愈合，2例皮肤缺损较大者于伤后10d行对侧小腿带蒂皮瓣移植。
3讨论
3.1跖跗关节的解剖
跖跗关节是由舟骨、楔骨、骰骨和跖骨构成的精细复杂的多关节系统，根据结构特点分为3部分：内侧柱即舟骨、第1楔骨和第1跖骨；中柱为第2、3楔骨及第2、3跖骨；外侧柱由骰骨和第4、5跖骨构成。第2跖骨基底与周围楔骨为榫卯结构，此结构在跖跗关节稳定中起重要作用，此处是足纵弓和横弓的交汇点，因此此处损伤多见。第1、2跖骨基底间无横韧带加强，而是由连接第1楔骨和第2跖骨基底的骨间韧带即Lisfranc韧带加强。其他跖跗关节由跖骨间韧带和跗跖骨间韧带固定，腓骨长肌、胫骨前肌和胫骨后肌为跖跗关节提供了动态稳定。
3.2关于跖跗关节骨折脱位的诊断
跖跗关节骨折脱位早期正确的诊治能够获得满意疗效，治疗不当会引起慢性足疼痛性萎缩等严重后遗症。然而由于跖跗关节结构紧密复杂，脱位后移位较少，或脱位后自行复位，临床上有约20%的误诊率[3]。对疑有跖跗关节脱位者应行前足旋前外展应力试验和前足背伸跖屈应力试验，方法是固定踝和后足，前足被动旋前外展、背伸跖屈，引起疼痛者为阳性，应考虑跖跗关节脱位。X线片应包括正位、侧位和斜位，必要时应拍摄应位位片。正常正位X线片上，第1与第2跖骨基底之间的距离<2mm[4]，第1跖骨基底外缘和内侧楔骨外缘连续成易直线；第2跖骨基底内缘与中间楔骨内缘连续成一直线。正常内斜30°位片上，第3跖骨基底外缘与外侧楔骨外缘连续成一直线；第4跖骨基底内缘与骰骨内缘连续成一直线，第4跖骨基底内缘较骰骨内缘有向内侧约1～2mm移位的正常变异；第5跖骨基底切迹距骰骨外缘约1～2mm。正常侧位片楔骨可较相对应跖骨略偏向背侧，但跖骨不应超过相对应楔骨背侧；距骨长轴和第1跖骨长轴所形成的侧位距跖角为0°。
3.3关于跖跗关节骨折脱位的治疗方法
跖跗关节骨折脱位的远期疗效有赖于骨性结构的解剖复位和Lisfranc韧带的修复，解剖复位和稳定的固定可获得最佳疗效[5，6]。Lisfranc韧带损伤后修复到足以维持跖跗关节稳定的强度需要的时间是16周[7]。由于损伤后软组织严重肿胀，复位后单纯石膏外固定易出现再移位或成角的可能性，因此多数学者一致认为应早期手术治疗。除非少数移位轻微的单关节脱位患者和拒绝手术治疗的患者复位后石膏外固定治疗。本组病例保守治疗者疗效较差，有3例拒绝手术的第2跖骨基底骨折脱位患者，后期有慢性足痛后遗症，充分说明手术治疗的必要性。手术应尽可能在受伤后24h内进行，肿胀较重者应将手术延迟到水肿减轻之后。术中内侧柱、中柱可用两根2mm克氏针或3.5mm、4mm螺钉固定，外侧柱用2mm克氏针固定。对跖骨头间损伤移位者也应用克氏针固定。术中先固定第2跖骨基底，再固定第1跖跗关节，然后再固定第1、2跖骨头部，最后固定外侧柱。此经验与洪潮等[8]经验一致。术中应常规使用C形臂，观察正位、侧位、斜位跖跗关节复位情况，要求复位达到正常X线片标准，且内固定物位置满意。我们感觉克氏针固定能达到足够的固定强度，且操作简单，易于取出，对跖跗关节损伤小，对开放性损伤经伤口手术时可经皮固定，对皮肤损伤小，本组患者多数应用克氏针固定，未出现克氏针松脱现象。有些学者手术后行石膏外固定[9-11]，笔者认为因伤后患足肿胀严重、且不能负重，开放性损伤需多次换药，术后不需石膏固定。克氏针固定者可6～8周拔出克氏针，此时软组织修复的以足以维持骨性结构的稳定性。但要在术后3个月后逐渐负重行走，以确保Lisfranc韧带和周围软组织的修复。
[参考文献]
[1] Chiodo CP，Myerson MS. Developments and advances in the diagnosis and treatment of injuries to the tarsometatarsal joint[J]. Orthop Clin North Am，2001，32（1）：11-20.
[2] 周许辉，贾连顺，谭军，等. 关于跖跗关节骨折脱位的再认识（附61例报告）[J]. 中国矫形外科杂志，2001，8（7）：716-717.
[3] Goossens M，De Stoop N. Lisfranc’s fracture-dislocations：etiology，radiology and results of treatment： a review of 20 cases[J]. Clin Orthop，1983，176：154-162.
[4] 周智勇，赵学琴，刘云鹏，等. 跖跗关节骨折脱位的手术治疗[J]. 中华创伤杂志，2006，22（1）：64-67.
[5] Kuo RS，Tejwani NS，Digiovsnni CW，et al. Outcome after open reduction and internal fixation of Lisfranc joint injuries[J]. J Bone Joint Surg（Am），2000，80：1609-1618.
[6] Periugia D， Basile A， Battaglia A， et al. Fracuture dislocations of Lisfranc’s joint treated with closed reduction and precutaneous fixation[J]. Int Orthop，2003，27（1）：30-35.
[7] Sands AK，Grose A. Lisfranc injuris[J]. Injury，2004，35（Suppl 2）：SB 71-76.
[8] 洪潮，顾小华，黄秩晖，等. 空心螺钉内固定治疗跖跗关节骨折脱位21例报告[J]. 中国矫形外科杂志，2006，14（8）：1221-1222.
[9] 米占虎，安维军，李鹏，等. Lisfranc骨折脱位的手术治疗[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2007，22（2）：142-143.
[10] 路學一，张建中. 跖跗关节损伤的研究与诊治[J]. 中华创伤杂志，2001，17（8）：506-508.
[11] 栗剑，王福权. 跖跗关节损伤的疗效分析[J]. 中国矫形外科杂志，2005，13（14）：1072-1073.
（收稿日期：2009-01-10）