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【摘 要】 目的： 了解高尿砷病例主要临床症状及治疗前后的尿砷变化并评价治疗效果。方法 收集89例高尿砷病例的临床病例资料，采用SPSS17.0软件进行统计分析。结果 男性34例，女性55例，平均年龄49.81+1.79岁；潜伏期为13.19+6.37天。平均住院时间为13.60+0.38天；入院前平均尿砷浓度3.50+1.79mg/L；出院时平均尿砷浓度 0.128+0.018mg/L ， X2 = -8.193，P =0.000；驱砷治疗者占93.3%（83/89），未驱砷治疗者占6.7%（6/89），8例有驱砷反应；8例确诊为亚急性砷中毒。高尿砷中未诊断为亚急性砷中毒的病例和亚急性砷中毒患者在潜伏期和住院时间上无显著性差异，P均>0.05；但入院前尿砷差异具有显著性，P<0.05。结论 高尿砷对机体健康影响很大，女性比男性对砷的影响更敏感，驱砷治疗意义重大，本次调查中驱砷病例治疗效果好，不良反应较少，但用尿砷结果评价病情水平仍需谨慎。
【关键词】 高尿砷 临床诊疗 分析
【Abstract】 Objective To learn the main clinical symptom of high urines arsenics 、Urine arsenic change before and after treatment and evaluate the effect of the treatment methods ：to collect clinical data of 89 cases high urinary arsenici，data were analysizd using the spss17.0 ？statistical？ software .Result The total of 89 subjects，of which 34were male gender ，females were 55 。The average age was 49.81+1.79years ；the incubation was 13.19+6.37days。The average hospitalization time was 13.60+0.38days；Average urinary arsenic concentration prior to admission was 3.50+1.79mg/L；Average urinary arsenic concentration before discharge was 0.128+0.018mg/L ， X2 = -8.193，P =0.000； 83 cases were given excretion of arsenic treatment ， 6 cases were given regular therapy ，8 cases were diagnosed ？subacute arsenic poisoning。Between high urinary arsenic patients not diagnosed as subacute arsenic poisoning patients and subacute arsenic poisoning patients on the incubation and hospital stays there were no significant difference， P > 0.05）；but had significant difference of urine arsenic prior to admission， P < 0.05）。Conclusion High urinary arsenic had a great influence on the body health， women were affected more than men . Excretion of arsenic treatment was of great significance， this group of patients with excretion arsenic treatment had better effects， with less adverse reaction， but evaluation condition with urinary arsenic results needed to be careful .
【Key word】 High urines arsenics ； Clinical diagnosing and treating；Analysis
与慢性砷暴露相比，急性（亚急性）砷暴露较为罕见。2013年9月下旬我省某县某村发生了一起因干旱，村民自取废弃汞矿洞井水作为饮用水所致的群体性砷中毒事件。由省、州、县三级卫生、水利、环保部门组成的联合调查组对该事件进行了应急调查处置，从344例调查对象中筛查出89例高尿砷病例在当地救治，现将诊疗情况介绍如下：
1 研究对象及方法
1.1 对象
男34例（38.2%），女55例（61.8%）。始发症状为不同程度的眼睑浮肿、头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐等。入院前尿砷均≥1.20mg/L。
年龄3∽81岁，平均49.81+1.79岁。来自该村6个村民组。
1.2 砷中毒诊断标准
（卫办医政发【2010】171号文中规定的《重金属污染诊疗指南（试行）》及参照《职业性砷中毒的诊断标准》（GBZ83-2013），排除其他原因引起的消化系统、周围神经系统疾病进行诊断。
1.3 治疗方案
贵州省疾控中心职防所中毒应急处置科制定统一治疗方案。治疗方案：⑴ 驱砷治疗方案：二巯丙璜钠注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021514），5mg/Kg，1次/日，3天一疗程，间歇4天后开始第二疗程。停药指针为临床表现明显减轻或消失，尿砷<0.1mg/L。⑵ 补液、对症、支持治疗。 1.4 砷测定
采用北京科创海光仪器有限公司生产的AFS-230E双道原子荧光光度计对尿砷进行测定。因地理环境等因素致全国各地健康人群尿砷正常参考值不一，故选取当地既往健康人群尿砷0.134mg/L作为正常参考值。
1.5 统计学方法
建立数据库，采用SPSS17.0软件对所有数据进行描述性统计、均数分析及非参数检验。
2 结果
2.1 主要临床表现
头昏占69.7%（62/89） ，恶心占44.94%（40/89） 腹痛 占62.9% （56/89），乏力 24.7%（22/89）， 腹胀16.9%（15/89），头痛16.9%（15/89） ，颜面浮肿 31.52%（8/89）， 腹部压痛 57.3% （51/89）。
2.2 诊疗情况
潜伏期 5∽31天，平均为13.19+6.37天。住院时间：7∽20天，平均为13.60+0.38天；入院前尿砷浓度范围在1.22∽7.63mg/L，平均3.50+1.79mg/L。出院时尿砷浓度范围在 0.00 ∽1.25mg/L，平均 0.128+0.018mg/L 。因年龄>70岁或<3岁未予驱砷治疗者占6.7%（6/89）；治疗1个疗程者占28.1%（25/89）；治疗2个疗程者50例，占56.2%（50/89）；治疗满2个疗程，不足3个疗程者占9%（8/89）；有驱砷反应者8例，占9.0%（8/89），无驱砷反应81 例 ，占91%（81/89）。主要不良反应为：腰部皮疹、皮肤瘙痒、额部刺痛、全身酸痛或下肢胀痛。
2.3 不同高尿砷病例尿砷分析（见表2∽5）
2.4 其他辅助检查结果
血常规异常42.7%（38/89）；肝功能异常49.4%（ 44/89）；肾功能异常 13.5%（12/89）；心电图26.97%（ 24/89）；心肌酶谱 23.6%（21/89）；B超 18%（16/89）。（X2 = 43.242 ，P= 0.000）
3 讨论
社会经济背景是过量砷产生人体危害的人为活动因素，砷中毒的发病机制，一直以来是研究的重点，确切的机制尚未明确，仍处于多种假说阶段。
砷暴露后，人体摄入的砷主要从尿排出，其在尿中半衰期约4d，砷暴露者尿砷通常是无机砷iAS， 砷在人体内有较强的蓄积性，在临床上表现为渐进性发病过程，患者初期可无任何皮肤及脏器损害，如本研究中所见潜伏期为5∽31天，平均为13.19+6.37天。
在本次调查中发现女性比男性对砷的影响更敏感，住院患者中男34例（38.2%），女55例（61.8%），X2 =9.910，P=0.002，<0.05具有统计学意义。可能是由于不同性别个体间砷有毒代谢产物的保留和分布情况不同造成。
亚急性砷中毒的早期临床表现不尽一致，无特殊性，在饮用含砷污染水后，数日后才出现症状。本调查组中诊断为亚急性砷中毒患者的主要临床表现为头昏、腹痛、腹部压痛、恶心、合并其他伴随症状、颜面浮肿。但最初表现为不同程度的眼睑浮肿、头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐等自觉症状，与急性中毒数分钟到数小时出现症状明显不同。未诊断为砷中毒的高尿砷病例和亚急性砷中毒患者在潜伏期和住院时间上无差别，P均>0.05，但入院前尿砷浓度差异具有统计学意义，P=0.012，<0.05。
研究还发现高尿砷病例所致的辅助检查变化依次为：肝功能>血常规>心电图>心肌酶>B超>肾功能（ X2 =43.242 ，P= 0.000），具有统计学意义，支持其他学者的研究结论：多数急性（亚急性）砷暴露者首先出现的是肝脏损伤和外周血的异常。
尿砷浓度被认为是评价近期砷暴露的最佳指标[2]，常用于检测环境和职业中的砷暴露。
本调查中89例高尿砷病例入院前、出院时尿砷值的wilcoxon带符号秩和检验：X2=-8.193，P =0.000，差异具有显著性。其中83例接受了一个疗程驱砷治疗的高尿砷患者在首次排砷后尿砷小于原值的有65例， 且低于原值1.56∽886倍，平均55.53+14.84倍（X2 = 53.229 ，P=0.000）.提示驱砷治疗对尿砷排泄非常显著，意义极大，驱砷治疗的最佳时间窗可能为该时段，故对大多数患者应至少进行一次的驱砷治疗。然而研究也发现驱砷治疗第一疗程后21.68%病例的尿砷水平较治疗前反而升高，原因可能为个体对砷暴露的危险性变异较大，尿砷结果受与饮水砷相关的个体危险性，个人敏感性健康状况、暴露事件及从饮水中摄砷剂量等影响。同时对完成两个以上疗程的58例高尿砷治疗组进行观察发现，除第二疗程治疗前与本疗程第一天（4组）尿砷无显著性差异，余各组差异均有显著性，说明治疗中尿砷会有较大波动。上述两点提示对群体发病的砷中毒患者的诊断，尤其是早期诊断，应用地方性尿砷值判断应谨慎，更不能以尿砷水平划分病情轻重[1]，对群体发病的患者，不能单一依据尿砷结果来评价治疗效果，尿砷初检正常也不能排除砷中毒放弃治疗及追踪观察，可见地方性砷中毒早期诊断指标及发病阈浓度仍是个普遍关注的热点、难点问题。
此外，本研究组患者虽然治疗效果较好，住院时间：7∽20天，平均为13.60+0.38天，总人数的65.17%（58/89）进行了2个以上疗程的驱砷治疗，有驱砷反应者仅占9.0%（8/89），但由于砷对人类健康的危害不仅限于砷直接作用于人体，砷中毒远期效应-应答现在也备受关注，加之仍有18例病例尿砷≥0.134mg/L 占总人数的20.22%（未待尿砷降为<0.1mg/L后自行出院）， 故事件后期人群的随访、追踪也应引起一定重视。
（特别致谢：该州、县疾控及参与救治的医院）
参考文献
[1]徐苑苑，李昕，王毅，等.亚急性与慢性砷暴露人群尿砷和8-羟基脱氧尿苷含量的比较[J].环境与健康杂志，2008，25（11）：946-948
[2]李健，徐自强，李仕周，等.亚急性砷中毒276例的临床分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，2001，19（5）：371-373
作者简介：陈燕（1974-），女，副主任医师，硕士研究生，研究方向：职业病防治。
通讯作者：陈可风（1957-），男，主任医师，大学本科，研究方向：职业病防治
【关键词】 高尿砷 临床诊疗 分析
【Abstract】 Objective To learn the main clinical symptom of high urines arsenics 、Urine arsenic change before and after treatment and evaluate the effect of the treatment methods ：to collect clinical data of 89 cases high urinary arsenici，data were analysizd using the spss17.0 ？statistical？ software .Result The total of 89 subjects，of which 34were male gender ，females were 55 。The average age was 49.81+1.79years ；the incubation was 13.19+6.37days。The average hospitalization time was 13.60+0.38days；Average urinary arsenic concentration prior to admission was 3.50+1.79mg/L；Average urinary arsenic concentration before discharge was 0.128+0.018mg/L ， X2 = -8.193，P =0.000； 83 cases were given excretion of arsenic treatment ， 6 cases were given regular therapy ，8 cases were diagnosed ？subacute arsenic poisoning。Between high urinary arsenic patients not diagnosed as subacute arsenic poisoning patients and subacute arsenic poisoning patients on the incubation and hospital stays there were no significant difference， P > 0.05）；but had significant difference of urine arsenic prior to admission， P < 0.05）。Conclusion High urinary arsenic had a great influence on the body health， women were affected more than men . Excretion of arsenic treatment was of great significance， this group of patients with excretion arsenic treatment had better effects， with less adverse reaction， but evaluation condition with urinary arsenic results needed to be careful .
【Key word】 High urines arsenics ； Clinical diagnosing and treating；Analysis
与慢性砷暴露相比，急性（亚急性）砷暴露较为罕见。2013年9月下旬我省某县某村发生了一起因干旱，村民自取废弃汞矿洞井水作为饮用水所致的群体性砷中毒事件。由省、州、县三级卫生、水利、环保部门组成的联合调查组对该事件进行了应急调查处置，从344例调查对象中筛查出89例高尿砷病例在当地救治，现将诊疗情况介绍如下：
1 研究对象及方法
1.1 对象
男34例（38.2%），女55例（61.8%）。始发症状为不同程度的眼睑浮肿、头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐等。入院前尿砷均≥1.20mg/L。
年龄3∽81岁，平均49.81+1.79岁。来自该村6个村民组。
1.2 砷中毒诊断标准
（卫办医政发【2010】171号文中规定的《重金属污染诊疗指南（试行）》及参照《职业性砷中毒的诊断标准》（GBZ83-2013），排除其他原因引起的消化系统、周围神经系统疾病进行诊断。
1.3 治疗方案
贵州省疾控中心职防所中毒应急处置科制定统一治疗方案。治疗方案：⑴ 驱砷治疗方案：二巯丙璜钠注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021514），5mg/Kg，1次/日，3天一疗程，间歇4天后开始第二疗程。停药指针为临床表现明显减轻或消失，尿砷<0.1mg/L。⑵ 补液、对症、支持治疗。 1.4 砷测定
采用北京科创海光仪器有限公司生产的AFS-230E双道原子荧光光度计对尿砷进行测定。因地理环境等因素致全国各地健康人群尿砷正常参考值不一，故选取当地既往健康人群尿砷0.134mg/L作为正常参考值。
1.5 统计学方法
建立数据库，采用SPSS17.0软件对所有数据进行描述性统计、均数分析及非参数检验。
2 结果
2.1 主要临床表现
头昏占69.7%（62/89） ，恶心占44.94%（40/89） 腹痛 占62.9% （56/89），乏力 24.7%（22/89）， 腹胀16.9%（15/89），头痛16.9%（15/89） ，颜面浮肿 31.52%（8/89）， 腹部压痛 57.3% （51/89）。
2.2 诊疗情况
潜伏期 5∽31天，平均为13.19+6.37天。住院时间：7∽20天，平均为13.60+0.38天；入院前尿砷浓度范围在1.22∽7.63mg/L，平均3.50+1.79mg/L。出院时尿砷浓度范围在 0.00 ∽1.25mg/L，平均 0.128+0.018mg/L 。因年龄>70岁或<3岁未予驱砷治疗者占6.7%（6/89）；治疗1个疗程者占28.1%（25/89）；治疗2个疗程者50例，占56.2%（50/89）；治疗满2个疗程，不足3个疗程者占9%（8/89）；有驱砷反应者8例，占9.0%（8/89），无驱砷反应81 例 ，占91%（81/89）。主要不良反应为：腰部皮疹、皮肤瘙痒、额部刺痛、全身酸痛或下肢胀痛。
2.3 不同高尿砷病例尿砷分析（见表2∽5）
2.4 其他辅助检查结果
血常规异常42.7%（38/89）；肝功能异常49.4%（ 44/89）；肾功能异常 13.5%（12/89）；心电图26.97%（ 24/89）；心肌酶谱 23.6%（21/89）；B超 18%（16/89）。（X2 = 43.242 ，P= 0.000）
3 讨论
社会经济背景是过量砷产生人体危害的人为活动因素，砷中毒的发病机制，一直以来是研究的重点，确切的机制尚未明确，仍处于多种假说阶段。
砷暴露后，人体摄入的砷主要从尿排出，其在尿中半衰期约4d，砷暴露者尿砷通常是无机砷iAS， 砷在人体内有较强的蓄积性，在临床上表现为渐进性发病过程，患者初期可无任何皮肤及脏器损害，如本研究中所见潜伏期为5∽31天，平均为13.19+6.37天。
在本次调查中发现女性比男性对砷的影响更敏感，住院患者中男34例（38.2%），女55例（61.8%），X2 =9.910，P=0.002，<0.05具有统计学意义。可能是由于不同性别个体间砷有毒代谢产物的保留和分布情况不同造成。
亚急性砷中毒的早期临床表现不尽一致，无特殊性，在饮用含砷污染水后，数日后才出现症状。本调查组中诊断为亚急性砷中毒患者的主要临床表现为头昏、腹痛、腹部压痛、恶心、合并其他伴随症状、颜面浮肿。但最初表现为不同程度的眼睑浮肿、头昏、头痛、乏力、恶心、呕吐等自觉症状，与急性中毒数分钟到数小时出现症状明显不同。未诊断为砷中毒的高尿砷病例和亚急性砷中毒患者在潜伏期和住院时间上无差别，P均>0.05，但入院前尿砷浓度差异具有统计学意义，P=0.012，<0.05。
研究还发现高尿砷病例所致的辅助检查变化依次为：肝功能>血常规>心电图>心肌酶>B超>肾功能（ X2 =43.242 ，P= 0.000），具有统计学意义，支持其他学者的研究结论：多数急性（亚急性）砷暴露者首先出现的是肝脏损伤和外周血的异常。
尿砷浓度被认为是评价近期砷暴露的最佳指标[2]，常用于检测环境和职业中的砷暴露。
本调查中89例高尿砷病例入院前、出院时尿砷值的wilcoxon带符号秩和检验：X2=-8.193，P =0.000，差异具有显著性。其中83例接受了一个疗程驱砷治疗的高尿砷患者在首次排砷后尿砷小于原值的有65例， 且低于原值1.56∽886倍，平均55.53+14.84倍（X2 = 53.229 ，P=0.000）.提示驱砷治疗对尿砷排泄非常显著，意义极大，驱砷治疗的最佳时间窗可能为该时段，故对大多数患者应至少进行一次的驱砷治疗。然而研究也发现驱砷治疗第一疗程后21.68%病例的尿砷水平较治疗前反而升高，原因可能为个体对砷暴露的危险性变异较大，尿砷结果受与饮水砷相关的个体危险性，个人敏感性健康状况、暴露事件及从饮水中摄砷剂量等影响。同时对完成两个以上疗程的58例高尿砷治疗组进行观察发现，除第二疗程治疗前与本疗程第一天（4组）尿砷无显著性差异，余各组差异均有显著性，说明治疗中尿砷会有较大波动。上述两点提示对群体发病的砷中毒患者的诊断，尤其是早期诊断，应用地方性尿砷值判断应谨慎，更不能以尿砷水平划分病情轻重[1]，对群体发病的患者，不能单一依据尿砷结果来评价治疗效果，尿砷初检正常也不能排除砷中毒放弃治疗及追踪观察，可见地方性砷中毒早期诊断指标及发病阈浓度仍是个普遍关注的热点、难点问题。
此外，本研究组患者虽然治疗效果较好，住院时间：7∽20天，平均为13.60+0.38天，总人数的65.17%（58/89）进行了2个以上疗程的驱砷治疗，有驱砷反应者仅占9.0%（8/89），但由于砷对人类健康的危害不仅限于砷直接作用于人体，砷中毒远期效应-应答现在也备受关注，加之仍有18例病例尿砷≥0.134mg/L 占总人数的20.22%（未待尿砷降为<0.1mg/L后自行出院）， 故事件后期人群的随访、追踪也应引起一定重视。
（特别致谢：该州、县疾控及参与救治的医院）
参考文献
[1]徐苑苑，李昕，王毅，等.亚急性与慢性砷暴露人群尿砷和8-羟基脱氧尿苷含量的比较[J].环境与健康杂志，2008，25（11）：946-948
[2]李健，徐自强，李仕周，等.亚急性砷中毒276例的临床分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，2001，19（5）：371-373
作者简介：陈燕（1974-），女，副主任医师，硕士研究生，研究方向：职业病防治。
通讯作者：陈可风（1957-），男，主任医师，大学本科，研究方向：职业病防治