论文部分内容阅读
摘要：眩晕在临床颇为常见。本文基于临床经验总结，提出眩晕病因病机新观点，强调外感因素、瘀血内阻等在眩晕发病中的重要地位，并提出新的辨证分型及临床用药思路，验之临床，收到佳效。
关键词：眩晕；辨证论治
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.06.031
中图分类号：R277.73 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）06-0122-03
Experience in TCM Syndrome Differentiation and Treatment of Vertigo
JIA Shu-pei1， Instructor： YANG Wen-ming2
1. Graduate School， Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230031， China；
2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230031， China
Abstract： Vertigo is common in the clinic. On the basis of experience in clinical treatments， this article proposed new concepts in etiology and pathogenesis of vertigo， emphasized exogenous factors， blood stasis and so on in the incidence of vertigo， and put forward new TCM syndrome types of vertigo and clinical medication， which has achieved positive efficacy in clinic.
Keywords： vertigo； treatment based on syndrome differentiation
眩晕是脑病科常见病症之一，多见于中老年人，女性多于男性，临床常表现为头晕眼花，天旋地转，轻者闭目即止，重者如坐舟车，或有恶心呕吐，甚则昏倒于地。本病涉及多个学科，病因病机复杂，鉴别诊断困难，故治疗颇为棘手。另外，由于患者个体主观感受差异及对病情性质、轻重描述不同，影响临床资料的客观性，给临床诊治带来挑战。笔者从事中医脑病临床、教学及科研工作多年，在眩晕的中医诊疗方面积累了一定经验，现总结如下。
1 病因病机
有关眩晕的病因病机，《内经》作了较详细的论述，如“诸风掉眩，皆属于肝”（《素问·至真要大论篇》）、“木郁之发，太虚埃昏……甚则耳鸣眩转，目不识人”（《素问·六元正纪大论篇》）、“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”（《灵枢·海论》）、“故邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”（《灵枢·大惑论》）等。张仲景认识到痰饮是眩晕发病的关键因素，并据此提出具体的治疗方药，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。其后，朱丹溪明确提出“无痰不作眩”的病机理论，对后世医家有较大影响。张景岳强调“无虚不作眩”，对眩晕的病机理论作了较好的补充和完善。
基于上述理论，笔者结合个人临证经验认为：①感受外邪是眩晕发生的重要病因，一般可通过仔细询问患者是否有外感病史及其症状获得感受外邪的证据。②眩晕病位虽在清窍，但与肝、脾、肾密切相关，且瘀血是其常见致病因素，并贯穿病情始终，所谓“无瘀不作眩”。③病证多虚实夹杂，少有纯虚证或纯实证，如张仲景对眩晕的论治亦执虚实两端，虚证多责之脾胃，实证乃痰浊水饮为患[1]。一般而言，中老年患者多虚中夹实，年轻患者多实中夹虚。
2 辨证论治
2.1 风热
证见头昏目眩欲仆，胸中不舒，发热恶风，面红目赤，口渴欲饮，舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热，选用自拟方银天止眩汤（桑叶、菊花、薄荷、蔓荆子、金银花、连翘、牛蒡子、大青叶、川芎、天麻、橘红、茯苓）。重者可加醋柴胡、生石膏、知母；咽痛者加牛蒡子、桔梗；頭痛者重用野菊花，酌加白芷。
2.2 风寒
证见头晕目眩，项背拘急，身热无汗，恶寒头痛，苔薄白，脉浮紧。治宜解表散寒。方用自拟羌荆安眩汤（羌活、荆芥、柴胡、防风、陈皮、川芎、当归、桂枝、白芍、甘草）。鼻塞者，加辛夷、苍耳子；眩晕重者，加珍珠母、天麻。
2.3 气血亏虚
证见头晕目眩多于劳累后易发，动则加剧，休息后减轻，神疲懒言，唇甲不华，面色?白，心悸少寐，舌淡苔白，脉细弱。治宜益气养血、健脾益胃。方用十全大补汤加减（炙黄芪、党参、当归、白术、川芎、熟地黄、白芍、炙甘草、枸杞子）。心悸者，加桂枝、煅龙骨、煅牡蛎；脾虚湿盛，纳差便溏者，加薏苡仁、泽泻、炒白扁豆。
2.4 肝阳上亢
证见眩晕耳鸣，头目胀痛，失眠多梦，急躁易怒，遇烦劳郁怒而加重，舌红，苔黄或少苔，脉弦或数。治宜平肝潜阳、补益肝肾，方用天麻钩藤饮加减（天麻、钩藤、石决明、炒栀子、黄芩、桑寄生、杜仲、川牛膝、首乌藤）。眩晕剧烈兼手足麻木者加用全蝎、蜈蚣以熄风止痉，便秘日久者加大黄、枳实通腑泄热。
2.5 肾精亏虚
证见眩晕日久不愈，精神萎靡，腰膝酸软，少寐健忘，遗精耳鸣，舌淡苔少，脉沉细。治宜补肾填精。常选左归丸加减（熟地黄、山萸肉、枸杞子、牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶）。五心烦热者加知母、黄柏滋阴清热；兼肾阳虚者，配肉桂、淫羊藿温补肾阳；心肾不交，失眠健忘者，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁。 2.6 血瘀
证见眩晕或有头痛、失眠心悸，肢体麻木，面唇紫黯，肌肤甲错，女子可有痛经、量少、经色紫黯或夹有血块，舌质黯淡或紫黯，或有瘀斑、瘀点，脉弦涩。治宜活血化瘀、通窍活络，临床常用自拟通窍定眩汤（川芎、桃仁、赤芍、地龙、全蝎、鸡血藤、香附、陈皮、枳壳、丹参）。兼见神疲乏力者，加黄芪、党参，以益气活血；天气变化加重，或遇风而发，则重用川芎，酌加防风、白芷、天麻等理气祛风。
2.7 痰浊
证见头重昏蒙，胸闷纳呆，或时吐痰涎，苔白腻，脉滑。治宜豁痰开窍、健脾祛湿，方以半夏白术天麻汤加减（半夏、白术、天麻、茯苓、茯神、生姜、大枣、炙甘草）。兼见耳鸣重听者，加石菖蒲、郁金以化浊开窍；舌胖满口、苔厚白腻者，加薏苡仁、白扁豆、泽泻以化湿利水；呕吐不止者，加代赭石、竹茹降逆止呕。
3 临证心得
3.1 无瘀不作眩
《仁斋直指方论》有“瘀滞不行，皆能眩晕”，《医读》亦载“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”。临证辨瘀血的存在及其程度至关重要。笔者观察到眩晕患者均存在程度不同的瘀血，舌象的变化是瘀血存在的“晴雨表”，故辨瘀必辨舌。①瘀点：多见于舌尖及舌边，少见于舌体前中部，表现为散在分布，数量不等的紫黯或青紫色小点；②瘀斑：多位于舌体前部及两边，呈斑片状分布，大小不等，其瘀血的程度较瘀点为重，患者可伴有头部或肢体刺痛等；③瘀条：多见于舌体两边的中外1/3处，常对称分布，偶见单边分布，表现为黯紫色或青紫色瘀块，呈长条状，浮现舌面，此型患者还可见口唇爪甲色黯，肌肤干燥无泽，常伴有头、胸、四肢的固定性疼痛；④瘀络：舌下络脉粗胀，或呈青紫、绛紫、紫黑色，舌下细小络脉呈黯红色或呈紫色网格，舌下络脉曲张如紫珠状、大小不等的结节，提示体内存在明显的瘀血；⑤瘀体：是瘀血发展到最重程度的表现之一，瘀血不局限于舌的某一部分，而是整个舌体呈现的瘀滞紫黯，甚则青紫肿胀。辨治眩晕时，应重视瘀血这一重要病机，对舌体上的蛛丝变化须细细察之，分辨上述5种瘀血舌象，并根据瘀血程度的不同选择针对性强的活血化瘀药。除此之外，临床还应确定造成瘀血的原因，如气滞、寒凝、痰浊等进行遣方用药，方可收事半功倍之效。
3.2 注重风药的运用
笔者认为，风邪是眩晕的重要致病因素，临证须重视辨识风证，并区别外风、内风。目前临床大多忽视眩晕的外风成因，以致影响辨证论治。一般而言，外感风邪，多夹寒夹热，或上扰清窍，或客于肌表，循经上扰巅顶，邪遏清窍而作眩。疏散外风时常用葛根、连翘、桂枝、荆芥、防风等，以疏风散邪；平熄内风常用天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、珍珠母之类，以熄风镇痉；内外风同治时常选天麻、川芎等，其中天麻既可治疗外风，也可治内风；川芎能“内行肝胆，外散风邪，其辛香走窜之性，用之治上，无往不宜”（《成方便读》），为兼治内外风之要药。另酌以虫类药熄风，如蜈蚣、地龙、全蝎、僵蚕等，尤其僵蚕既能熄内风止痉，又能去除外风散邪。此外，眩晕动则加重者，宜重用代赭石、珍珠母、龙骨、牡蛎、玳瑁等，可收奇效。
4 典型病例
患者，女，45岁，工人，2015年11月8日就诊。1年来反复出现头晕，视物旋转，甚或头痛，经口服盐酸氟桂利嗪胶囊、盐酸地芬尼多片及输注丹红注射液等，病情好转。3 d前再发，检查头颅MRI、TCD未见明显异常。经口服盐酸倍他司汀片而无效。刻诊：头晕目眩，视物旋转，不能站立，后枕刺痛、固定不移，口干、但欲漱水不欲咽，入睡困难，月经量少、色黯有瘀块，二便尚调，舌质紫黯、舌体两边见数个大小不等瘀斑，苔薄白，弦涩。辨证乃瘀阻脑窍，脑络不通。予自拟通窍定眩汤加减：川芎15 g，桃仁12 g，赤芍12 g，白芷12 g，地龙10 g，全蝎3 g，鸡血藤30 g，香附10 g，陈皮10 g，珍珠母（先煎）30 g，青龙齿（先煎）30 g，丹参30 g。每日1劑，连服7剂，水煎服。
2015年11月10日二诊：头晕减轻，无视物旋转，可站立，头痛减轻，仍入睡困难，口干，舌脉同前。守方加百合30 g、首乌藤15 g，继进3剂。
2015年11月14日三诊：眩晕消失，睡眠稍好转，精神转佳，守方制成颗粒剂，继服3周，巩固疗效。随访半年，未再复发。
按：本案患者为中年女性，瘀血阻于体内则见经少色黯、有瘀块，舌色紫黯伴瘀斑；阻于头窍则表现为后枕刺痛、固定不移，但欲漱水不欲咽。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》云：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”方中重用鸡血藤行血通经活络；丹参活血调经除烦；珍珠母、青龙齿镇惊安神；李东垣云“头痛需用川芎，如不愈，各加引经药”，故加川芎活血行气止痛；少用地龙、全蝎等虫类药通络散结，结散则瘀除；另以陈皮、香附理气解郁，以防气郁不畅致瘀加重。全方配伍共达活血散瘀、通经安神之用，取效明显。
参考文献：
[1] 吴艳华.仲景治眩晕八法[J].新中医，2008，40（9）：9-10.
（收稿日期：2017-05-26）
（修回日期：2017-06-28；编辑：梅智胜）
关键词：眩晕；辨证论治
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.06.031
中图分类号：R277.73 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）06-0122-03
Experience in TCM Syndrome Differentiation and Treatment of Vertigo
JIA Shu-pei1， Instructor： YANG Wen-ming2
1. Graduate School， Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230031， China；
2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230031， China
Abstract： Vertigo is common in the clinic. On the basis of experience in clinical treatments， this article proposed new concepts in etiology and pathogenesis of vertigo， emphasized exogenous factors， blood stasis and so on in the incidence of vertigo， and put forward new TCM syndrome types of vertigo and clinical medication， which has achieved positive efficacy in clinic.
Keywords： vertigo； treatment based on syndrome differentiation
眩晕是脑病科常见病症之一，多见于中老年人，女性多于男性，临床常表现为头晕眼花，天旋地转，轻者闭目即止，重者如坐舟车，或有恶心呕吐，甚则昏倒于地。本病涉及多个学科，病因病机复杂，鉴别诊断困难，故治疗颇为棘手。另外，由于患者个体主观感受差异及对病情性质、轻重描述不同，影响临床资料的客观性，给临床诊治带来挑战。笔者从事中医脑病临床、教学及科研工作多年，在眩晕的中医诊疗方面积累了一定经验，现总结如下。
1 病因病机
有关眩晕的病因病机，《内经》作了较详细的论述，如“诸风掉眩，皆属于肝”（《素问·至真要大论篇》）、“木郁之发，太虚埃昏……甚则耳鸣眩转，目不识人”（《素问·六元正纪大论篇》）、“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”（《灵枢·海论》）、“故邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”（《灵枢·大惑论》）等。张仲景认识到痰饮是眩晕发病的关键因素，并据此提出具体的治疗方药，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。其后，朱丹溪明确提出“无痰不作眩”的病机理论，对后世医家有较大影响。张景岳强调“无虚不作眩”，对眩晕的病机理论作了较好的补充和完善。
基于上述理论，笔者结合个人临证经验认为：①感受外邪是眩晕发生的重要病因，一般可通过仔细询问患者是否有外感病史及其症状获得感受外邪的证据。②眩晕病位虽在清窍，但与肝、脾、肾密切相关，且瘀血是其常见致病因素，并贯穿病情始终，所谓“无瘀不作眩”。③病证多虚实夹杂，少有纯虚证或纯实证，如张仲景对眩晕的论治亦执虚实两端，虚证多责之脾胃，实证乃痰浊水饮为患[1]。一般而言，中老年患者多虚中夹实，年轻患者多实中夹虚。
2 辨证论治
2.1 风热
证见头昏目眩欲仆，胸中不舒，发热恶风，面红目赤，口渴欲饮，舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热，选用自拟方银天止眩汤（桑叶、菊花、薄荷、蔓荆子、金银花、连翘、牛蒡子、大青叶、川芎、天麻、橘红、茯苓）。重者可加醋柴胡、生石膏、知母；咽痛者加牛蒡子、桔梗；頭痛者重用野菊花，酌加白芷。
2.2 风寒
证见头晕目眩，项背拘急，身热无汗，恶寒头痛，苔薄白，脉浮紧。治宜解表散寒。方用自拟羌荆安眩汤（羌活、荆芥、柴胡、防风、陈皮、川芎、当归、桂枝、白芍、甘草）。鼻塞者，加辛夷、苍耳子；眩晕重者，加珍珠母、天麻。
2.3 气血亏虚
证见头晕目眩多于劳累后易发，动则加剧，休息后减轻，神疲懒言，唇甲不华，面色?白，心悸少寐，舌淡苔白，脉细弱。治宜益气养血、健脾益胃。方用十全大补汤加减（炙黄芪、党参、当归、白术、川芎、熟地黄、白芍、炙甘草、枸杞子）。心悸者，加桂枝、煅龙骨、煅牡蛎；脾虚湿盛，纳差便溏者，加薏苡仁、泽泻、炒白扁豆。
2.4 肝阳上亢
证见眩晕耳鸣，头目胀痛，失眠多梦，急躁易怒，遇烦劳郁怒而加重，舌红，苔黄或少苔，脉弦或数。治宜平肝潜阳、补益肝肾，方用天麻钩藤饮加减（天麻、钩藤、石决明、炒栀子、黄芩、桑寄生、杜仲、川牛膝、首乌藤）。眩晕剧烈兼手足麻木者加用全蝎、蜈蚣以熄风止痉，便秘日久者加大黄、枳实通腑泄热。
2.5 肾精亏虚
证见眩晕日久不愈，精神萎靡，腰膝酸软，少寐健忘，遗精耳鸣，舌淡苔少，脉沉细。治宜补肾填精。常选左归丸加减（熟地黄、山萸肉、枸杞子、牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶）。五心烦热者加知母、黄柏滋阴清热；兼肾阳虚者，配肉桂、淫羊藿温补肾阳；心肾不交，失眠健忘者，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁。 2.6 血瘀
证见眩晕或有头痛、失眠心悸，肢体麻木，面唇紫黯，肌肤甲错，女子可有痛经、量少、经色紫黯或夹有血块，舌质黯淡或紫黯，或有瘀斑、瘀点，脉弦涩。治宜活血化瘀、通窍活络，临床常用自拟通窍定眩汤（川芎、桃仁、赤芍、地龙、全蝎、鸡血藤、香附、陈皮、枳壳、丹参）。兼见神疲乏力者，加黄芪、党参，以益气活血；天气变化加重，或遇风而发，则重用川芎，酌加防风、白芷、天麻等理气祛风。
2.7 痰浊
证见头重昏蒙，胸闷纳呆，或时吐痰涎，苔白腻，脉滑。治宜豁痰开窍、健脾祛湿，方以半夏白术天麻汤加减（半夏、白术、天麻、茯苓、茯神、生姜、大枣、炙甘草）。兼见耳鸣重听者，加石菖蒲、郁金以化浊开窍；舌胖满口、苔厚白腻者，加薏苡仁、白扁豆、泽泻以化湿利水；呕吐不止者，加代赭石、竹茹降逆止呕。
3 临证心得
3.1 无瘀不作眩
《仁斋直指方论》有“瘀滞不行，皆能眩晕”，《医读》亦载“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”。临证辨瘀血的存在及其程度至关重要。笔者观察到眩晕患者均存在程度不同的瘀血，舌象的变化是瘀血存在的“晴雨表”，故辨瘀必辨舌。①瘀点：多见于舌尖及舌边，少见于舌体前中部，表现为散在分布，数量不等的紫黯或青紫色小点；②瘀斑：多位于舌体前部及两边，呈斑片状分布，大小不等，其瘀血的程度较瘀点为重，患者可伴有头部或肢体刺痛等；③瘀条：多见于舌体两边的中外1/3处，常对称分布，偶见单边分布，表现为黯紫色或青紫色瘀块，呈长条状，浮现舌面，此型患者还可见口唇爪甲色黯，肌肤干燥无泽，常伴有头、胸、四肢的固定性疼痛；④瘀络：舌下络脉粗胀，或呈青紫、绛紫、紫黑色，舌下细小络脉呈黯红色或呈紫色网格，舌下络脉曲张如紫珠状、大小不等的结节，提示体内存在明显的瘀血；⑤瘀体：是瘀血发展到最重程度的表现之一，瘀血不局限于舌的某一部分，而是整个舌体呈现的瘀滞紫黯，甚则青紫肿胀。辨治眩晕时，应重视瘀血这一重要病机，对舌体上的蛛丝变化须细细察之，分辨上述5种瘀血舌象，并根据瘀血程度的不同选择针对性强的活血化瘀药。除此之外，临床还应确定造成瘀血的原因，如气滞、寒凝、痰浊等进行遣方用药，方可收事半功倍之效。
3.2 注重风药的运用
笔者认为，风邪是眩晕的重要致病因素，临证须重视辨识风证，并区别外风、内风。目前临床大多忽视眩晕的外风成因，以致影响辨证论治。一般而言，外感风邪，多夹寒夹热，或上扰清窍，或客于肌表，循经上扰巅顶，邪遏清窍而作眩。疏散外风时常用葛根、连翘、桂枝、荆芥、防风等，以疏风散邪；平熄内风常用天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、珍珠母之类，以熄风镇痉；内外风同治时常选天麻、川芎等，其中天麻既可治疗外风，也可治内风；川芎能“内行肝胆，外散风邪，其辛香走窜之性，用之治上，无往不宜”（《成方便读》），为兼治内外风之要药。另酌以虫类药熄风，如蜈蚣、地龙、全蝎、僵蚕等，尤其僵蚕既能熄内风止痉，又能去除外风散邪。此外，眩晕动则加重者，宜重用代赭石、珍珠母、龙骨、牡蛎、玳瑁等，可收奇效。
4 典型病例
患者，女，45岁，工人，2015年11月8日就诊。1年来反复出现头晕，视物旋转，甚或头痛，经口服盐酸氟桂利嗪胶囊、盐酸地芬尼多片及输注丹红注射液等，病情好转。3 d前再发，检查头颅MRI、TCD未见明显异常。经口服盐酸倍他司汀片而无效。刻诊：头晕目眩，视物旋转，不能站立，后枕刺痛、固定不移，口干、但欲漱水不欲咽，入睡困难，月经量少、色黯有瘀块，二便尚调，舌质紫黯、舌体两边见数个大小不等瘀斑，苔薄白，弦涩。辨证乃瘀阻脑窍，脑络不通。予自拟通窍定眩汤加减：川芎15 g，桃仁12 g，赤芍12 g，白芷12 g，地龙10 g，全蝎3 g，鸡血藤30 g，香附10 g，陈皮10 g，珍珠母（先煎）30 g，青龙齿（先煎）30 g，丹参30 g。每日1劑，连服7剂，水煎服。
2015年11月10日二诊：头晕减轻，无视物旋转，可站立，头痛减轻，仍入睡困难，口干，舌脉同前。守方加百合30 g、首乌藤15 g，继进3剂。
2015年11月14日三诊：眩晕消失，睡眠稍好转，精神转佳，守方制成颗粒剂，继服3周，巩固疗效。随访半年，未再复发。
按：本案患者为中年女性，瘀血阻于体内则见经少色黯、有瘀块，舌色紫黯伴瘀斑；阻于头窍则表现为后枕刺痛、固定不移，但欲漱水不欲咽。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》云：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”方中重用鸡血藤行血通经活络；丹参活血调经除烦；珍珠母、青龙齿镇惊安神；李东垣云“头痛需用川芎，如不愈，各加引经药”，故加川芎活血行气止痛；少用地龙、全蝎等虫类药通络散结，结散则瘀除；另以陈皮、香附理气解郁，以防气郁不畅致瘀加重。全方配伍共达活血散瘀、通经安神之用，取效明显。
参考文献：
[1] 吴艳华.仲景治眩晕八法[J].新中医，2008，40（9）：9-10.
（收稿日期：2017-05-26）
（修回日期：2017-06-28；编辑：梅智胜）