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【摘要】目的 探讨经椎板间隙入路显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症的手术的护理方法。方法 对经椎板间隙入路内窥镜下手术治疗的80例腰椎间盘突出症患者予术前护理：加强疾病康复知识的宣教及指导，心理护理，用药指导，严密观察病情变化，做好术前检查及护理；术后护理：密切观察生命体征，做好术后并发症的观察与护理。结果 术后平均3天下地活动，平均住院时间8.4天。平均16天生活自理，5周恢复工作。优51例（61.4%），良23例（35.6%）。优良率占97.0%。硬膜破裂3例，2例是定位穿刺针刺破，1例是切纤维环时切破，无神经根损伤。结论 术前、术后正确的护理措施可有效地提高 手术的治愈，积极预防、正确诊断和及时处理术后并发症能有效降低患者的病死率和致残率。
关键词：经椎板间隙入路 腰椎间盘突出症护理
中图分类号：274.34 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0047-02
腰椎间盘突出症为椎间盘变性，纤维环破裂和髓核组织突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的。经椎板间隙入路内窥镜下手术是最有优势的方法。笔者将2008年1月至2010年12月我院收治的80例腰椎间盘突出症施行经椎板间隙入路内窥镜下手术治疗患者的护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
80例中男47例、女45例，年龄25~65岁，平均37岁。患者均行MRI、CT和X线检查，确诊为腰椎间盘突出症。
1.2手术方法
患者均全麻后俯卧在双轨腰椎手术架上，腹部悬空。术中采用髂棘手法定位确定手术节段用穿刺导向针在棘突的一侧确定手术节段椎板间隙的上下缘，同时“C”型臂X线透视确定手术节段。棘突旁约0.5cm处以导向针为中点纵行切开皮肤1.6cm。用扩张器依次扩张椎板外软组织，至通道管固定于椎板间孔或上位椎板的下缘。自由臂固定通道管。双极电凝烧灼椎板间孔黄韧带外软组织，髓核钳清理软组织暴露黄韧带。刮匙钝性剥离黄韧带与椎板连接，椎板咬钳咬除部分上位椎板骨质，用椎板咬钳反向游离并咬除黄韧带暴露硬膜囊。如有硬膜外出血用双极电凝或棉片止血。神经拉勾牵开神经根和硬膜，显露后纵韧带和纤维环，切开后，用不同大小和方向的髓核钳取出所有的髓核。探查硬膜前方和神经根周围，寻找可能游离的髓核残片。探查神經根管，如有狭窄用椎板咬钳扩大松解。对于骨化的间盘或狭窄的侧隐窝可用特制的骨凿或配套的磨钻磨除。常规冲洗椎间隙及术野，清除髓核残渣和积血。如术中渗血多，用明胶海绵和棉片压迫5到10分钟止血后关闭切口。
1.3结果：
术后平均3天下地活动，平均住院时间8.4天。平均16d生活自理，5周恢复工作。优51例（61.4%），良23例（35.6%）。优良率占97.0%。硬膜破裂3例，2例是定位穿刺针刺破，1例是切纤维环时切破，无神经根损伤。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1加强疾病知识宣教及心理护理患者入院时进行疾病知识的宣教，目的是让家属了解疾病的相关知识、注意事项，纠正不良行为，具体方法：①解释本病的病因、发病机制及其需要绝对卧床休息的原因。②讲解术前准备的内容、禁食水的必要性及术后注意事项。③规范患者的行为。患者以卧床休息为主，手术期间需戒烟、戒酒。还有适应性训练：指导患者练习床上排便排尿，使用便器，以免术后出现排便排尿困难，避免大小便污染伤口。耐心、反复指导，让患者主动纠正自己的不良行为。④向患者说明术前相关检查、备血、禁食水的目的、意义及其注意事项。⑤术后需常规使用抗生素、止血等药物。需要向患者及家属讲明用药的目的、药物的性能、可能出现的不良反应及其其他相关知识，以达到最佳的治疗效果。经常巡视病房，了解患者的心理状态，做好患者的心理护理，鼓励患者增强信心，以最佳的行为和心理状态接受治疗。
2.1.2 严密观察病情变化监测患者体温、血压、呼吸、脉搏。询问患者有无其他病史。
2.2术后护理
2.2.1密切观察生命体征术后严密观察意识、血压、脉搏、呼吸、体温、双下肢感觉运动、尿量。警惕术后血压下降，感染的发生。如发现患者血压下降，心慌，胸闷等情况，应及时报告医生，配合医生行相应的辅助检查，找出引起不适的原因，并予以对症治疗。
2.2.2术后并发症的观察 ①伤口敷料有渗血、渗液时，及时更换，保持切口干燥。②观察局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现。③观察体温变化。如术后体温持续升高，3天后伤口疼痛程度加重，提示有感染的可能，应查明原因进行处理。④遵医嘱合理使用抗生素。⑤观察术后有无其他部位的感染，如肺部感染、尿道感染等，并积极治疗，防止败血症。本组均未发生并发症。
2.2.3皮肤护理
2.2.4饮食护理①对于手术恢复期，病人的饮食宜食补肝肾，壮筋骨之品，如核桃仁，韭菜炒猪肾等，禁忌辛辣肥腻之品。②对恢复期病人的饮食，宜于辩证调护，合理饮食，多补钙。在全骨骨骼里钙含量占首位，一旦钙不足，就可引起骨质疏松，使腰椎间盘突出，故宜多食排骨，贝壳等。
2.3出院指导
2.3.1治疗方面：①告诉病人出院行走和外出时需戴腰围。②坚持进行腰背肌锻炼，防止肌肉萎缩。③指导病人卧床时应取床头高30°同时轻屈膝位，以利于减少脊柱前凸，缓解背肌痉挛。④纠正病人的不良姿势，拾物应屈膝下蹲，不能从仰卧位直接起床，增加自我保护知识。⑤2个月内不弯腰，半年内避免重体力劳动，不适随诊。
2.3.2生活方面：①勿久居潮湿地方。②控制体重，不要久坐，久站，经常变换姿势，不要左右扭曲，可以做前后弯腰的活动。③坐椅要有扶手和靠背，以提供腰背部的充分支持。④驾车时坐椅靠背向前，前臂与地面平行。睡眠时床不宜过软。⑤拾物时要屈膝下蹲，小心谨慎，不宜过快过猛。
3小结：
显微内窥镜椎间盘切除系统是90年代末发展起来的一项治疗腰椎间盘突出的微创技术。本技术不同于以往的侧后方入路的椎间盘镜技术，手术入路与传统的切开手术入路相同，易操作，创伤小，术后疼痛轻，能及早进行康复锻炼，早日离床活动。能达到开窗手术的目的。通过本组对比结果可以发现，说明显微内窥镜椎间盘切除手术能够达到和接近传统切开手术的效果。本组选择病例主要是腰椎间盘突出症的患者，通过实际操作经验我们认为早期症状、体征典型的单纯的腰椎间盘突出症是最佳的手术指征。合并单纯单侧侧隐窝狭窄的腰椎管狭窄症患者可以考虑本手术，但对于双侧侧隐窝狭窄或中央型腰椎管狭窄症患者，笔者不推荐常规应用椎间盘镜进行治疗。
关键词：经椎板间隙入路 腰椎间盘突出症护理
中图分类号：274.34 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）07-0047-02
腰椎间盘突出症为椎间盘变性，纤维环破裂和髓核组织突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的。经椎板间隙入路内窥镜下手术是最有优势的方法。笔者将2008年1月至2010年12月我院收治的80例腰椎间盘突出症施行经椎板间隙入路内窥镜下手术治疗患者的护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
80例中男47例、女45例，年龄25~65岁，平均37岁。患者均行MRI、CT和X线检查，确诊为腰椎间盘突出症。
1.2手术方法
患者均全麻后俯卧在双轨腰椎手术架上，腹部悬空。术中采用髂棘手法定位确定手术节段用穿刺导向针在棘突的一侧确定手术节段椎板间隙的上下缘，同时“C”型臂X线透视确定手术节段。棘突旁约0.5cm处以导向针为中点纵行切开皮肤1.6cm。用扩张器依次扩张椎板外软组织，至通道管固定于椎板间孔或上位椎板的下缘。自由臂固定通道管。双极电凝烧灼椎板间孔黄韧带外软组织，髓核钳清理软组织暴露黄韧带。刮匙钝性剥离黄韧带与椎板连接，椎板咬钳咬除部分上位椎板骨质，用椎板咬钳反向游离并咬除黄韧带暴露硬膜囊。如有硬膜外出血用双极电凝或棉片止血。神经拉勾牵开神经根和硬膜，显露后纵韧带和纤维环，切开后，用不同大小和方向的髓核钳取出所有的髓核。探查硬膜前方和神经根周围，寻找可能游离的髓核残片。探查神經根管，如有狭窄用椎板咬钳扩大松解。对于骨化的间盘或狭窄的侧隐窝可用特制的骨凿或配套的磨钻磨除。常规冲洗椎间隙及术野，清除髓核残渣和积血。如术中渗血多，用明胶海绵和棉片压迫5到10分钟止血后关闭切口。
1.3结果：
术后平均3天下地活动，平均住院时间8.4天。平均16d生活自理，5周恢复工作。优51例（61.4%），良23例（35.6%）。优良率占97.0%。硬膜破裂3例，2例是定位穿刺针刺破，1例是切纤维环时切破，无神经根损伤。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1加强疾病知识宣教及心理护理患者入院时进行疾病知识的宣教，目的是让家属了解疾病的相关知识、注意事项，纠正不良行为，具体方法：①解释本病的病因、发病机制及其需要绝对卧床休息的原因。②讲解术前准备的内容、禁食水的必要性及术后注意事项。③规范患者的行为。患者以卧床休息为主，手术期间需戒烟、戒酒。还有适应性训练：指导患者练习床上排便排尿，使用便器，以免术后出现排便排尿困难，避免大小便污染伤口。耐心、反复指导，让患者主动纠正自己的不良行为。④向患者说明术前相关检查、备血、禁食水的目的、意义及其注意事项。⑤术后需常规使用抗生素、止血等药物。需要向患者及家属讲明用药的目的、药物的性能、可能出现的不良反应及其其他相关知识，以达到最佳的治疗效果。经常巡视病房，了解患者的心理状态，做好患者的心理护理，鼓励患者增强信心，以最佳的行为和心理状态接受治疗。
2.1.2 严密观察病情变化监测患者体温、血压、呼吸、脉搏。询问患者有无其他病史。
2.2术后护理
2.2.1密切观察生命体征术后严密观察意识、血压、脉搏、呼吸、体温、双下肢感觉运动、尿量。警惕术后血压下降，感染的发生。如发现患者血压下降，心慌，胸闷等情况，应及时报告医生，配合医生行相应的辅助检查，找出引起不适的原因，并予以对症治疗。
2.2.2术后并发症的观察 ①伤口敷料有渗血、渗液时，及时更换，保持切口干燥。②观察局部有无红、肿、热、痛的急性炎症表现。③观察体温变化。如术后体温持续升高，3天后伤口疼痛程度加重，提示有感染的可能，应查明原因进行处理。④遵医嘱合理使用抗生素。⑤观察术后有无其他部位的感染，如肺部感染、尿道感染等，并积极治疗，防止败血症。本组均未发生并发症。
2.2.3皮肤护理
2.2.4饮食护理①对于手术恢复期，病人的饮食宜食补肝肾，壮筋骨之品，如核桃仁，韭菜炒猪肾等，禁忌辛辣肥腻之品。②对恢复期病人的饮食，宜于辩证调护，合理饮食，多补钙。在全骨骨骼里钙含量占首位，一旦钙不足，就可引起骨质疏松，使腰椎间盘突出，故宜多食排骨，贝壳等。
2.3出院指导
2.3.1治疗方面：①告诉病人出院行走和外出时需戴腰围。②坚持进行腰背肌锻炼，防止肌肉萎缩。③指导病人卧床时应取床头高30°同时轻屈膝位，以利于减少脊柱前凸，缓解背肌痉挛。④纠正病人的不良姿势，拾物应屈膝下蹲，不能从仰卧位直接起床，增加自我保护知识。⑤2个月内不弯腰，半年内避免重体力劳动，不适随诊。
2.3.2生活方面：①勿久居潮湿地方。②控制体重，不要久坐，久站，经常变换姿势，不要左右扭曲，可以做前后弯腰的活动。③坐椅要有扶手和靠背，以提供腰背部的充分支持。④驾车时坐椅靠背向前，前臂与地面平行。睡眠时床不宜过软。⑤拾物时要屈膝下蹲，小心谨慎，不宜过快过猛。
3小结：
显微内窥镜椎间盘切除系统是90年代末发展起来的一项治疗腰椎间盘突出的微创技术。本技术不同于以往的侧后方入路的椎间盘镜技术，手术入路与传统的切开手术入路相同，易操作，创伤小，术后疼痛轻，能及早进行康复锻炼，早日离床活动。能达到开窗手术的目的。通过本组对比结果可以发现，说明显微内窥镜椎间盘切除手术能够达到和接近传统切开手术的效果。本组选择病例主要是腰椎间盘突出症的患者，通过实际操作经验我们认为早期症状、体征典型的单纯的腰椎间盘突出症是最佳的手术指征。合并单纯单侧侧隐窝狭窄的腰椎管狭窄症患者可以考虑本手术，但对于双侧侧隐窝狭窄或中央型腰椎管狭窄症患者，笔者不推荐常规应用椎间盘镜进行治疗。