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病理检查已经大量应用于临床工作.手术病理检查的目的，一是为了明确诊断及验证术前的诊断，提高临床的诊断水平;二是诊断明确后，可决定下步治疗方案及估计预后，进而提高临床的治疗水平。因此手术室护士对手术标本的管理极其重要，如果标本管理不当，一方面会直接影响对疾病的定性、治疗、延误病情，给患者带来严重损失;另一方面还有可能造成医疗纠纷[1]。2013年我院发生一起标本处置不当事件，事件发生后积极采取补救措施，所幸未给病人造成伤害。通过这起事件，我们深刻认识到事件的发生不仅仅是当班护士的责任，科室工作制度及流程也存在不完善之处。针对上述问题，我们积极采取改进措施，取得较好效果，现报道如下：
1一般资料
2013年5月一患有膀胱肿瘤男性老年患者，在局麻下经膀胱镜取活检术，术中常规病理检查，四天后医生查看病理结果发现无病理报告单，与病理科联系后得知无此病人标本，随即联系巡回护士，巡回护士马上核查科室内手术病理登记本，发现无此病理记录，巡回护士意识到病理标本丢失。立即与手术医生商讨积极采取补救措施，决定于手术当天再次取快速病理明确诊断。
2.原因分析事件发生后立即组织科室人员共同剖析，分析原因如下
2.1 护士责任心不强，法律意识淡漠，对事件后果认识不足。由于手术标本较小，术中取下标本未定位放置，导致术后忘记固定、登记。事件发生后未及时通知护士长，自行找医生解决，对可 能引起的后果缺乏预见性
2.2管理不到位。膀胱经检查手术时间短，一名护士配合较忙乱，配备人员不足;科室对病理标本管理制度培训未重视;未进行有效质控。
2.3流程存在隐患。原冰冻标本保存登记、送检流程：
巡回护士接取病理标本;病理标本袋标签上逐项填写患者科别、姓名、性别、年龄、住院号、标本名称，送检日期;到标本存放处依照标本登记本各项目逐项登记（其中手术医生一项一直由护士代签）并固定;将标本专柜加锁保管，病理检查申请单一并存放;送检者核对标本袋、标本登记本、病理检查申请单，三者信息无误签名送检;病理科接收人员核对签字。
流程中巡回护士送检过程独立操作，无双人核对（手术医生由护士代签），存在极大隐患。（附鱼骨图分析）
3.采取措施
3.1 健全制约机制 手术室护士长组织各外科领导协商会，宣讲手术室病理标本核对制度并试行，交待在标本保管登记、送检时手术医生应注意的问题：病理送检流程中手术医生需在病理登记本上核对签名，巡回护士不再代签，一旦病理标本出现问题医护双方共同承担责任。医务科下达文件，手术医生按照此规定执行。
3.2加强细节管理。无论手术大小均应配备足够人员，避免因人员不足、工作忙乱而出现护理不良事件。标本定位放置在写字板内，不能随意乱放，术后妥善处理。存放病理标本需选择与其体积相适应标本袋，。我科现在病理标本存放袋分为四种规格，小标本瓶、小标本袋、中标本袋、大标本袋，分别盛放直径为1cm以下、1cm-5 cm、5cm-10 cm、10 cm以上标本。直径为1cm以下小块标本注意先将小标本瓶内倒入适量固定液，用钳子小心夹取标本放入液体中并仔细察看确实在小标本瓶内。避免小标本出现遗失的现象
3.3完善流程加强培训。重新细化流程，将新制定的流程进行全方位培训考核，尤其是对新上岗、年资低的护士，组织学习手术病理标本安全管理制度、手术病理标本处理流程。手术室在科会议上及晨会上不定期抽问有关手术病理标本的管理知识，做到知晓率100%[2]。全科护士达到考核合格后，仍然将病理管理作为每月培训内容，使其在思想上认识标本处理的重要性。
3.4持续质控。护士长对整个标本留取-送检过程加以监管，每月进行汇总反馈，护理人员执行不到位由护士长采取应对措施;对不按规定执行的手术医生则将情况反馈给医务科，医务科在院内网进行实名通报。通过这两方面质控，提高了医护人员对病理标本送检重视程度。
自2013年6月-2014年5月通过采取上述措施，消除了流程中的隐患，医护人员责任心强，无病理遗失情况发生。因此，在今后的工作中，护士长与各质控小组成员仍要随时对手术病理标本的管理工作进行检查，发现问题及时采取改进措施，从而不断提高手术病理标本的管理质量[3]。
参考文献：
[1]张丽纹 陈春燕 手术室病理标本管理流程再造的探索实践[J]护理实践与研究2014.11（3）：67-68
[2]章音华 PDCA 循环在手术病理标本安全管理中的应用[J]中外健康文摘2013.34：24
[3]章音华 PDCA 循环在手术病理标本安全管理中的应用[J]中外健康文摘2013.34：24
1一般资料
2013年5月一患有膀胱肿瘤男性老年患者，在局麻下经膀胱镜取活检术，术中常规病理检查，四天后医生查看病理结果发现无病理报告单，与病理科联系后得知无此病人标本，随即联系巡回护士，巡回护士马上核查科室内手术病理登记本，发现无此病理记录，巡回护士意识到病理标本丢失。立即与手术医生商讨积极采取补救措施，决定于手术当天再次取快速病理明确诊断。
2.原因分析事件发生后立即组织科室人员共同剖析，分析原因如下
2.1 护士责任心不强，法律意识淡漠，对事件后果认识不足。由于手术标本较小，术中取下标本未定位放置，导致术后忘记固定、登记。事件发生后未及时通知护士长，自行找医生解决，对可 能引起的后果缺乏预见性
2.2管理不到位。膀胱经检查手术时间短，一名护士配合较忙乱，配备人员不足;科室对病理标本管理制度培训未重视;未进行有效质控。
2.3流程存在隐患。原冰冻标本保存登记、送检流程：
巡回护士接取病理标本;病理标本袋标签上逐项填写患者科别、姓名、性别、年龄、住院号、标本名称，送检日期;到标本存放处依照标本登记本各项目逐项登记（其中手术医生一项一直由护士代签）并固定;将标本专柜加锁保管，病理检查申请单一并存放;送检者核对标本袋、标本登记本、病理检查申请单，三者信息无误签名送检;病理科接收人员核对签字。
流程中巡回护士送检过程独立操作，无双人核对（手术医生由护士代签），存在极大隐患。（附鱼骨图分析）
3.采取措施
3.1 健全制约机制 手术室护士长组织各外科领导协商会，宣讲手术室病理标本核对制度并试行，交待在标本保管登记、送检时手术医生应注意的问题：病理送检流程中手术医生需在病理登记本上核对签名，巡回护士不再代签，一旦病理标本出现问题医护双方共同承担责任。医务科下达文件，手术医生按照此规定执行。
3.2加强细节管理。无论手术大小均应配备足够人员，避免因人员不足、工作忙乱而出现护理不良事件。标本定位放置在写字板内，不能随意乱放，术后妥善处理。存放病理标本需选择与其体积相适应标本袋，。我科现在病理标本存放袋分为四种规格，小标本瓶、小标本袋、中标本袋、大标本袋，分别盛放直径为1cm以下、1cm-5 cm、5cm-10 cm、10 cm以上标本。直径为1cm以下小块标本注意先将小标本瓶内倒入适量固定液，用钳子小心夹取标本放入液体中并仔细察看确实在小标本瓶内。避免小标本出现遗失的现象
3.3完善流程加强培训。重新细化流程，将新制定的流程进行全方位培训考核，尤其是对新上岗、年资低的护士，组织学习手术病理标本安全管理制度、手术病理标本处理流程。手术室在科会议上及晨会上不定期抽问有关手术病理标本的管理知识，做到知晓率100%[2]。全科护士达到考核合格后，仍然将病理管理作为每月培训内容，使其在思想上认识标本处理的重要性。
3.4持续质控。护士长对整个标本留取-送检过程加以监管，每月进行汇总反馈，护理人员执行不到位由护士长采取应对措施;对不按规定执行的手术医生则将情况反馈给医务科，医务科在院内网进行实名通报。通过这两方面质控，提高了医护人员对病理标本送检重视程度。
自2013年6月-2014年5月通过采取上述措施，消除了流程中的隐患，医护人员责任心强，无病理遗失情况发生。因此，在今后的工作中，护士长与各质控小组成员仍要随时对手术病理标本的管理工作进行检查，发现问题及时采取改进措施，从而不断提高手术病理标本的管理质量[3]。
参考文献：
[1]张丽纹 陈春燕 手术室病理标本管理流程再造的探索实践[J]护理实践与研究2014.11（3）：67-68
[2]章音华 PDCA 循环在手术病理标本安全管理中的应用[J]中外健康文摘2013.34：24
[3]章音华 PDCA 循环在手术病理标本安全管理中的应用[J]中外健康文摘2013.34：24