论文部分内容阅读
摘要:目的：探討产后出血的原因及防治措施。方法：回顾分析我院2009年1月至2013年8月收治的48例产后出血患者的分娩方式、出血原因及抢救措施。结果：宫缩乏力是产后出血的首位原因，其他原因有胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍等。结论：产后出血是多种原因和多种危险因素所致，及时诊断、及时抢救、及时治疗，就可以降低产后出血的发生率，以挽救病人生命。
关键词:产后出血；原因；防治措施
产后出血是分娩期严重并发症之一，至今仍居我国孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2%~3%［1］。产后出血往往发病突然而且来势凶猛，如抢救不及时，可直接危及产妇的生命，是分娩期严重的并发症。因此，防治产后出血是降低孕产妇病死率的关键。回顾本院2009年1月至2013年8月发生的48例产后出血发生的原因及处理原则分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本院产科2009年1月至2013年8月发生产后出血48例，年龄最小16岁，最大45岁；初产妇30例.，占62.5%，经产妇16例，占33.3%，双胎2例，占4.2%；
1.2诊断标准：胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml者。
1.3出血量及出血时间：出血量约500～1000ml者38例，占79.2%，1000～1500ml者8例，占16.7%，1500以上者2例，占4.1%。产后24h内出血者45例，占93.7%，产后24h后出血者3例，占6.3%。
1.4出血原因：宫缩乏力28例，约占58.5%；胎盘粘连和残留8例，占16.6%，其中流产3次以上2例，流产2次的3例，无流产史的3例；剖宫产子宫切口撕延5例，约占10.4%，均系经较长时间试产后手术；软产道裂伤6例，占12.5%，其中阴道壁损伤3例，宫颈裂伤2例，阴道壁血肿1例；凝血功能障碍1例，占2.0%
1.5处理措施
1.5.1单纯性宫缩乏力出血： 在剖宫产手术中发生者，予缩宫素20u，宫体注射，并迅速缝合子宫切口，使子宫保持完整性，以便子宫收缩的对称性和极性发挥良好，同时予缩宫素10u静脉推注，米索前列醇200μg，直肠给药，并按摩子宫，待其收缩良好时，即可关腹。若为阴道分娩的宫缩乏力出血，则立即清除宫腔积血，在按摩子宫同时应用宫缩剂及米索多能有效止血。
1.5.2胎盘粘连和残留出血： 则在第三产程中，若阴道流鲜红色血持续不断超过200ml者，应积极地取出宫内组织，给予徒手剥离胎盘，必要时用卵圆钳或大号刮匙刮出宫内残留物，同时予缩宫素10u肌肉注射或10u宫颈注射，米索前列醇200μg舌下含化，腹部皮下脂肪较薄者亦可直接缩宫素10u宫体注射，术后5%GS 500ml+缩宫素20u，静脉滴注维持。
1.5.3软产道裂伤出血： 对软产道裂伤出血的行裂伤顶端前0.5cm缝合。
2结果
48 例产后出血病人经临床积极处理，预后良好，无感染、席汉氏综合症、死亡发生。
3讨论
3.1产后出血的原因：（1）本资料中宫缩乏力是产后出血的主要原因，占58.5%。可能与产妇过度紧张，临产后休息不好，进食少，产程延长，临产时使用镇静剂过多，剖宫产麻醉过深，子痫前期患者过度使用解痉镇静剂等高危因素有关。（2）胎盘因素居第二位，也是产后出血常见的原因，占16.6%。曾经有引产、流产史，子宫内膜有不同程度的损伤，宫内感染机会增加，再次妊娠时易发生胎膜粘连，滞留胎盘，位置不正常，胎盘植入，影响子宫收缩而致产后出血。（3）软产道损伤也是产后出血的另一个重要原因，占12.5%。特别是在院外分娩者，主要为子宫颈和阴道裂伤。在剖宫产术中子宫切口撕裂，伤及子宫动脉而引起严重出血。阴道分娩时宫口未开全，产妇过早用力或宫缩过强，滥用缩宫素，产程进展过快，胎儿娩出过快，胎儿过大，分娩时保护会阴不当，阴道助产手术不当等都可能导致软产道损伤而致产后出血。（4）凝血功能障碍是产后出血较少见的原因，本组占2.0%，主要是羊水栓塞、胎盘早剥等引起的血凝障碍。
3.2产后出血与分娩方式的关系：本组阴道分娩比剖宫产发生产后出血率要高，其中包括8例在院外分娩者。而剖宫产，由于我院严格掌握了剖宫产指征及手术时机，同时又提高了术中手术技巧和及时使用宫缩剂，减少了手术创伤，从而降低了产后出血率。
3.3产后出血的预防：（1）大力开展健康教育，提高住院分娩率，加强产科质量管理，提高各级医疗保健人员的助产技能及急救水平。（2）做好育龄妇女的计划生育宣传工作，减少不必要的流产、引产。（3）做好产前宣教，对有恐惧心理及焦虑心理的孕妇给予心理辅导，开展导乐分娩和康乐待产。重视各种产科并发症的诊断和处理，及早消除可导致产后出血的潜在因素。（4）严密观察产程进展，及时发现和处理各种滞产、难产及产程延长，应尽早采取一些相应的措施，产程中消除精神紧张，鼓励进食，减少产妇疲乏，建立静脉通道，胎儿娩出后立即注射催产素，舌下含化或肛门放置米索前列醇［2，3］，适时缩短第三产程，胎盘娩出后认真仔细检查胎盘、胎膜是否完整。
3.4产后出血治疗：（1）积极病因治疗：迅速止血，使用促进子宫收缩的方法，如子宫按摩、宫颈钳夹、宫缩剂、子宫动脉结扎、子宫腔填纱、子宫切除、裂伤缝合、凝血功能缺陷纠正及DIC治疗等。（2）及时、准确估计失血量是及时处理产后出血的关键。动态观测休克指数、HGB、RBC的变化，及早发现休克，积极补充血容量、纠正失血性休克、防治感染。（3）严格掌握手术指征，减少因社会因素导致的不必要的剖宫产，提高手术技巧，可在手术前应用10%葡萄糖酸钙10 ml静脉推注减少术中出血［4］。（4）近年应用介入治疗栓塞骼内动脉效果好，安全性高，预后好，创伤小，可保留子宫，值得推广［5］。
产后出血危及产妇生命，还要切实做好围产期保健及宣教,加强病理妊娠的管理,并提高产科诊治水平,具有有效的防范措施及充分的应急准备，分娩时应到有抢救能力的医院分娩，一旦发生产后出血，及时抢救，及时治疗，就可以降低产后出血的发生率，以挽救病人生命。
参考文献
［1］乐杰. 妇产科学［M］. 第6版.北京:人民卫生出版社，2001：224227.
［2］陈晓娇,施玲.米索前列醇直肠给药预防产后出血108例临床研究［J］. 中华实用中西医结合杂志, 2004,4(17):665.
［3］孙丽洲, 王美莲, 刘玲珍,等. 米索前列醇预防产后出血262例临床观察
［4］陈健, 陆晓明, 何丽亚,等. 葡萄糖酸钙剂对择期剖宫产产后出血的干预作用［J］.中国妇幼保健, 20(8): 961963
［5］杨奎, 尹君, 罗军, 等. 介入栓塞止血在剖宫产后出血并发DIC时的临床应用价值［J］.影像诊断与介入放射学, 2005,2: 118120
关键词:产后出血；原因；防治措施
产后出血是分娩期严重并发症之一，至今仍居我国孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分娩总数的2%~3%［1］。产后出血往往发病突然而且来势凶猛，如抢救不及时，可直接危及产妇的生命，是分娩期严重的并发症。因此，防治产后出血是降低孕产妇病死率的关键。回顾本院2009年1月至2013年8月发生的48例产后出血发生的原因及处理原则分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本院产科2009年1月至2013年8月发生产后出血48例，年龄最小16岁，最大45岁；初产妇30例.，占62.5%，经产妇16例，占33.3%，双胎2例，占4.2%；
1.2诊断标准：胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml者。
1.3出血量及出血时间：出血量约500～1000ml者38例，占79.2%，1000～1500ml者8例，占16.7%，1500以上者2例，占4.1%。产后24h内出血者45例，占93.7%，产后24h后出血者3例，占6.3%。
1.4出血原因：宫缩乏力28例，约占58.5%；胎盘粘连和残留8例，占16.6%，其中流产3次以上2例，流产2次的3例，无流产史的3例；剖宫产子宫切口撕延5例，约占10.4%，均系经较长时间试产后手术；软产道裂伤6例，占12.5%，其中阴道壁损伤3例，宫颈裂伤2例，阴道壁血肿1例；凝血功能障碍1例，占2.0%
1.5处理措施
1.5.1单纯性宫缩乏力出血： 在剖宫产手术中发生者，予缩宫素20u，宫体注射，并迅速缝合子宫切口，使子宫保持完整性，以便子宫收缩的对称性和极性发挥良好，同时予缩宫素10u静脉推注，米索前列醇200μg，直肠给药，并按摩子宫，待其收缩良好时，即可关腹。若为阴道分娩的宫缩乏力出血，则立即清除宫腔积血，在按摩子宫同时应用宫缩剂及米索多能有效止血。
1.5.2胎盘粘连和残留出血： 则在第三产程中，若阴道流鲜红色血持续不断超过200ml者，应积极地取出宫内组织，给予徒手剥离胎盘，必要时用卵圆钳或大号刮匙刮出宫内残留物，同时予缩宫素10u肌肉注射或10u宫颈注射，米索前列醇200μg舌下含化，腹部皮下脂肪较薄者亦可直接缩宫素10u宫体注射，术后5%GS 500ml+缩宫素20u，静脉滴注维持。
1.5.3软产道裂伤出血： 对软产道裂伤出血的行裂伤顶端前0.5cm缝合。
2结果
48 例产后出血病人经临床积极处理，预后良好，无感染、席汉氏综合症、死亡发生。
3讨论
3.1产后出血的原因：（1）本资料中宫缩乏力是产后出血的主要原因，占58.5%。可能与产妇过度紧张，临产后休息不好，进食少，产程延长，临产时使用镇静剂过多，剖宫产麻醉过深，子痫前期患者过度使用解痉镇静剂等高危因素有关。（2）胎盘因素居第二位，也是产后出血常见的原因，占16.6%。曾经有引产、流产史，子宫内膜有不同程度的损伤，宫内感染机会增加，再次妊娠时易发生胎膜粘连，滞留胎盘，位置不正常，胎盘植入，影响子宫收缩而致产后出血。（3）软产道损伤也是产后出血的另一个重要原因，占12.5%。特别是在院外分娩者，主要为子宫颈和阴道裂伤。在剖宫产术中子宫切口撕裂，伤及子宫动脉而引起严重出血。阴道分娩时宫口未开全，产妇过早用力或宫缩过强，滥用缩宫素，产程进展过快，胎儿娩出过快，胎儿过大，分娩时保护会阴不当，阴道助产手术不当等都可能导致软产道损伤而致产后出血。（4）凝血功能障碍是产后出血较少见的原因，本组占2.0%，主要是羊水栓塞、胎盘早剥等引起的血凝障碍。
3.2产后出血与分娩方式的关系：本组阴道分娩比剖宫产发生产后出血率要高，其中包括8例在院外分娩者。而剖宫产，由于我院严格掌握了剖宫产指征及手术时机，同时又提高了术中手术技巧和及时使用宫缩剂，减少了手术创伤，从而降低了产后出血率。
3.3产后出血的预防：（1）大力开展健康教育，提高住院分娩率，加强产科质量管理，提高各级医疗保健人员的助产技能及急救水平。（2）做好育龄妇女的计划生育宣传工作，减少不必要的流产、引产。（3）做好产前宣教，对有恐惧心理及焦虑心理的孕妇给予心理辅导，开展导乐分娩和康乐待产。重视各种产科并发症的诊断和处理，及早消除可导致产后出血的潜在因素。（4）严密观察产程进展，及时发现和处理各种滞产、难产及产程延长，应尽早采取一些相应的措施，产程中消除精神紧张，鼓励进食，减少产妇疲乏，建立静脉通道，胎儿娩出后立即注射催产素，舌下含化或肛门放置米索前列醇［2，3］，适时缩短第三产程，胎盘娩出后认真仔细检查胎盘、胎膜是否完整。
3.4产后出血治疗：（1）积极病因治疗：迅速止血，使用促进子宫收缩的方法，如子宫按摩、宫颈钳夹、宫缩剂、子宫动脉结扎、子宫腔填纱、子宫切除、裂伤缝合、凝血功能缺陷纠正及DIC治疗等。（2）及时、准确估计失血量是及时处理产后出血的关键。动态观测休克指数、HGB、RBC的变化，及早发现休克，积极补充血容量、纠正失血性休克、防治感染。（3）严格掌握手术指征，减少因社会因素导致的不必要的剖宫产，提高手术技巧，可在手术前应用10%葡萄糖酸钙10 ml静脉推注减少术中出血［4］。（4）近年应用介入治疗栓塞骼内动脉效果好，安全性高，预后好，创伤小，可保留子宫，值得推广［5］。
产后出血危及产妇生命，还要切实做好围产期保健及宣教,加强病理妊娠的管理,并提高产科诊治水平,具有有效的防范措施及充分的应急准备，分娩时应到有抢救能力的医院分娩，一旦发生产后出血，及时抢救，及时治疗，就可以降低产后出血的发生率，以挽救病人生命。
参考文献
［1］乐杰. 妇产科学［M］. 第6版.北京:人民卫生出版社，2001：224227.
［2］陈晓娇,施玲.米索前列醇直肠给药预防产后出血108例临床研究［J］. 中华实用中西医结合杂志, 2004,4(17):665.
［3］孙丽洲, 王美莲, 刘玲珍,等. 米索前列醇预防产后出血262例临床观察
［4］陈健, 陆晓明, 何丽亚,等. 葡萄糖酸钙剂对择期剖宫产产后出血的干预作用［J］.中国妇幼保健, 20(8): 961963
［5］杨奎, 尹君, 罗军, 等. 介入栓塞止血在剖宫产后出血并发DIC时的临床应用价值［J］.影像诊断与介入放射学, 2005,2: 118120