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护理文书记录反应了护士在观察处理病人过程中的行为，要从法律的角度规范护理文件的书写。以病历为主体的医疗护理文书主要包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、危重病人护理记录单、一般护理记录单，所有记录都应遵循科学性、及时性、完整性，使病历能成为法律依据。2004年我院成功的通过了“二级甲等”医院的验收，评省专家对我院的护理文书记录给予了肯定，同时也提出了护理文书记录中普遍存在的问题。对此，我院进行了整改。现将结果介绍如下。