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摘 要 目的：观察听神经瘤围手术期常见并发症，探讨其处理方案。方法：选择听神经瘤患者89例，对其临床资料进行回顾性研究，总结围手术期出现的各种并发症及其处理结果。结果：89例听神经瘤患者，围手术期并发症包括全聋、脑脊液漏、颅内血肿、面神经麻痹、脑膜炎。脑脊液漏主要因乳突气房术后封闭不严或术后切口缝合不严引起，需再次治疗，颅内血肿主要通过手术处理。结论：听神经瘤手术围手术期严重并发症的发生率并不高，但类型多且复杂，医师应严格进行术前评估，熟悉术式的选择及手术操作，指导术后护理，减少围手术期并发症的出现。
关键词 听神经瘤 围手术期 并发症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.084
听神经瘤是发生于桥脑角的良性肿瘤，常起源于前庭神经，始于内耳道，生长较缓慢，亦称前庭神经鞘膜瘤。自听神经瘤全切术的推广应用以来，围手术期并发症一直是困扰临床医师的热点问题［1］。本次研究以89例听神经瘤手术患者为研究对象，回顾性分析其手术过程及术后临床资料，总结了听神经瘤的常见并发症并探讨其处理方案，收到了理想的成果，现报告如下。
资料与方法
2000年3月～2010年9月收治听神经瘤患者89例，男57例，女32例；年龄15～77岁，平均415岁；病程6个月～17年。首发症状为听神经刺激症状，临床表现为患侧耳鸣、眩晕、听力减退、面部麻木、头痛、恶心、呕吐、声音嘶哑、饮水呛咳，视盘水肿、肢体共济障碍等。
方法：本组89例患者术前行CT/MRI检查确诊，均采用病侧枕下乙状窦后入路，术前行脑室引流，术中所见肿瘤略大于影像学检查估计值，术后患者转入重症监护室48小时，待清醒后检查锥体束征及颅神经功能，每天常规静注罗氏芬20g，连续应用10天，术后病理证实均为听神经鞘膜瘤。
结 果
89例患者均行肿瘤全切术，术后无1例死亡，面神经解剖保留86例(966%)，有3例未达到解剖保留。根据House Brackmann分级标准，19例面神经功能完全恢复，部分恢复46例，功能保留率730%(65/89)。术后出现脑脊液漏6例，其中耳鼻漏3例，2例自愈，1例经反复手术治愈，切口漏3例，经切口加压包扎7～15天后痊愈；颅内血肿5例，均于术后3天内发现，由于患者均为65岁以上的高龄患者，采取了保守处理，首先行脑室引流术，6小时后清除血肿，其中血肿较小的1例仅通过脑室引流术即好转；脑膜炎3例，均于术后5天内出现，采用椎管内注射抗生素治愈；全聋73例，残余部分听力12例，仅4例患者保留正常听力。
讨 论
听神经瘤因源自神经膜，故而又称听神经鞘膜瘤，为小脑脑桥角常见的良性肿瘤，多见于30～50岁的中年人，由于本病的早期初期耳鸣、耳聋和头晕，故多初诊于耳科。
脑脊液漏：作为听神经瘤外科最常见的并发症，脑脊液漏的发生率在早期曾高达20%，而近期随着术中乳突气房开放的普及，技术的进步，其发生率已经降至68%。脑脊液切口漏的发生原因多为手术缝合不彻底，留置引流处缝线不细密等，加缝数针一般可治愈，亦可通过加压包扎或延迟拆线处理。而脑脊液耳鼻漏可因乳突气房封闭不严引起，部分可自愈，对于乙状窦后入路的患者，磨钻内听道后唇时应减少硬脑膜的损伤，对于迷路入路的患者，必须保证乳突腔内开放的鼓窦入口及气房处有软组织填塞，封闭乳突气房时必须首先刮除气房内黏膜。
颅内血肿：颅内血肿主要因术中出血引起，因此患者的凝血功能、术者的操作技巧、手术经验及肿瘤的血供状况是颅内血肿发生的主要影响因素，若术中止血不彻底，患者的凝血功能又较差(特别是高龄患者)，术后患者极易出现颅内血肿。对于脑干附近的肿瘤，由于其经常与第四脑室脉络丛相互粘连，不仅操作困难，止血亦相当困难，因此要特别小心，手术结束关闭术腔前必须仔细检查是否存在出血。
脑膜炎：术后细菌性脑膜炎主要为术中无菌操作不严格或手术时间过长所致。据文献报道某些患者为中耳鼓膜穿孔逆行感染所致，但本次研究未见该类型患者。此外，术中骨蜡封闭乳突气房无菌性脑膜炎，致使骨蜡颗粒脱落，可能造成无菌性脑膜炎，但本次研究使用明胶海绵覆盖硬脑膜切口，因此杜绝了该类型脑膜炎的发生。
面神经麻痹：听神经瘤手术患者面神经功能的保留率并不高，约半数患者丧失功能［2］。面神经刺激阈值监测有利于预测术后面神经功能［3］。本组病例面神经麻痹的发生率较低，这与面神经监测的应用密切相关，由于面神经监测可及时对面神经进行定位，并明确其与肿瘤的关系，使面神经的保护得以早期进行，由于面神经多位于肿瘤深面，易被压迫与包膜粘连，术中可能造成损伤，因此分离时不应勉强。
聽力受损：听力的保留与术前听力、肿瘤大小，部位、术中监测等有关［4］。保留听力需要听神经、内听动脉及耳蜗保持正常结构及功能。此外，听力保留尚无统一标准，一般认为＜2cm的肿瘤才有保留听力的意义。为尽可能保留有用听力，建议于术前完善听力检查，判断保留蜗神经是否有意义，术中采用从内向外分离肿瘤的方法，并于术中行听力监测及时发现术中听路损害从而调整术式，保护听力。
总之，听神经瘤手术围手术期严重并发症的发生率较低，但类型繁多，原因复杂，且许多并发症虽然不会引起死亡等严重后果，却会严重损伤患者的正常机体功能。因此，医师应严格进行术前评估，熟悉术式的选择及手术操作，指导术后护理，减少围手术期并发症的出现。
参考文献
1 计颖,牛朝诗,凌士营,等.大型听神经瘤常见并发症及其防治［J］.中华神经医学杂志,2011,10(7):693-696.
2 李嘉明,袁贤瑞,刘庆,等.大型听神经瘤手术面神经功能的保留［J］.中华外科杂志,2011,49(3):240-244.
3 胡凌翔,吴皓,杨军,等.听神经瘤患者术中面神经刺激阈与术后早期面神经功能的关系［J］.听力学及言语疾病杂志,2010,18(6):531-533.
4 吴昊,汪永新.听神经瘤手术听力保留的研究进展［J］.中华神经外科杂志,2011,27(7):749-752.
关键词 听神经瘤 围手术期 并发症
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.084
听神经瘤是发生于桥脑角的良性肿瘤，常起源于前庭神经，始于内耳道，生长较缓慢，亦称前庭神经鞘膜瘤。自听神经瘤全切术的推广应用以来，围手术期并发症一直是困扰临床医师的热点问题［1］。本次研究以89例听神经瘤手术患者为研究对象，回顾性分析其手术过程及术后临床资料，总结了听神经瘤的常见并发症并探讨其处理方案，收到了理想的成果，现报告如下。
资料与方法
2000年3月～2010年9月收治听神经瘤患者89例，男57例，女32例；年龄15～77岁，平均415岁；病程6个月～17年。首发症状为听神经刺激症状，临床表现为患侧耳鸣、眩晕、听力减退、面部麻木、头痛、恶心、呕吐、声音嘶哑、饮水呛咳，视盘水肿、肢体共济障碍等。
方法：本组89例患者术前行CT/MRI检查确诊，均采用病侧枕下乙状窦后入路，术前行脑室引流，术中所见肿瘤略大于影像学检查估计值，术后患者转入重症监护室48小时，待清醒后检查锥体束征及颅神经功能，每天常规静注罗氏芬20g，连续应用10天，术后病理证实均为听神经鞘膜瘤。
结 果
89例患者均行肿瘤全切术，术后无1例死亡，面神经解剖保留86例(966%)，有3例未达到解剖保留。根据House Brackmann分级标准，19例面神经功能完全恢复，部分恢复46例，功能保留率730%(65/89)。术后出现脑脊液漏6例，其中耳鼻漏3例，2例自愈，1例经反复手术治愈，切口漏3例，经切口加压包扎7～15天后痊愈；颅内血肿5例，均于术后3天内发现，由于患者均为65岁以上的高龄患者，采取了保守处理，首先行脑室引流术，6小时后清除血肿，其中血肿较小的1例仅通过脑室引流术即好转；脑膜炎3例，均于术后5天内出现，采用椎管内注射抗生素治愈；全聋73例，残余部分听力12例，仅4例患者保留正常听力。
讨 论
听神经瘤因源自神经膜，故而又称听神经鞘膜瘤，为小脑脑桥角常见的良性肿瘤，多见于30～50岁的中年人，由于本病的早期初期耳鸣、耳聋和头晕，故多初诊于耳科。
脑脊液漏：作为听神经瘤外科最常见的并发症，脑脊液漏的发生率在早期曾高达20%，而近期随着术中乳突气房开放的普及，技术的进步，其发生率已经降至68%。脑脊液切口漏的发生原因多为手术缝合不彻底，留置引流处缝线不细密等，加缝数针一般可治愈，亦可通过加压包扎或延迟拆线处理。而脑脊液耳鼻漏可因乳突气房封闭不严引起，部分可自愈，对于乙状窦后入路的患者，磨钻内听道后唇时应减少硬脑膜的损伤，对于迷路入路的患者，必须保证乳突腔内开放的鼓窦入口及气房处有软组织填塞，封闭乳突气房时必须首先刮除气房内黏膜。
颅内血肿：颅内血肿主要因术中出血引起，因此患者的凝血功能、术者的操作技巧、手术经验及肿瘤的血供状况是颅内血肿发生的主要影响因素，若术中止血不彻底，患者的凝血功能又较差(特别是高龄患者)，术后患者极易出现颅内血肿。对于脑干附近的肿瘤，由于其经常与第四脑室脉络丛相互粘连，不仅操作困难，止血亦相当困难，因此要特别小心，手术结束关闭术腔前必须仔细检查是否存在出血。
脑膜炎：术后细菌性脑膜炎主要为术中无菌操作不严格或手术时间过长所致。据文献报道某些患者为中耳鼓膜穿孔逆行感染所致，但本次研究未见该类型患者。此外，术中骨蜡封闭乳突气房无菌性脑膜炎，致使骨蜡颗粒脱落，可能造成无菌性脑膜炎，但本次研究使用明胶海绵覆盖硬脑膜切口，因此杜绝了该类型脑膜炎的发生。
面神经麻痹：听神经瘤手术患者面神经功能的保留率并不高，约半数患者丧失功能［2］。面神经刺激阈值监测有利于预测术后面神经功能［3］。本组病例面神经麻痹的发生率较低，这与面神经监测的应用密切相关，由于面神经监测可及时对面神经进行定位，并明确其与肿瘤的关系，使面神经的保护得以早期进行，由于面神经多位于肿瘤深面，易被压迫与包膜粘连，术中可能造成损伤，因此分离时不应勉强。
聽力受损：听力的保留与术前听力、肿瘤大小，部位、术中监测等有关［4］。保留听力需要听神经、内听动脉及耳蜗保持正常结构及功能。此外，听力保留尚无统一标准，一般认为＜2cm的肿瘤才有保留听力的意义。为尽可能保留有用听力，建议于术前完善听力检查，判断保留蜗神经是否有意义，术中采用从内向外分离肿瘤的方法，并于术中行听力监测及时发现术中听路损害从而调整术式，保护听力。
总之，听神经瘤手术围手术期严重并发症的发生率较低，但类型繁多，原因复杂，且许多并发症虽然不会引起死亡等严重后果，却会严重损伤患者的正常机体功能。因此，医师应严格进行术前评估，熟悉术式的选择及手术操作，指导术后护理，减少围手术期并发症的出现。
参考文献
1 计颖,牛朝诗,凌士营,等.大型听神经瘤常见并发症及其防治［J］.中华神经医学杂志,2011,10(7):693-696.
2 李嘉明,袁贤瑞,刘庆,等.大型听神经瘤手术面神经功能的保留［J］.中华外科杂志,2011,49(3):240-244.
3 胡凌翔,吴皓,杨军,等.听神经瘤患者术中面神经刺激阈与术后早期面神经功能的关系［J］.听力学及言语疾病杂志,2010,18(6):531-533.
4 吴昊,汪永新.听神经瘤手术听力保留的研究进展［J］.中华神经外科杂志,2011,27(7):749-752.