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<正>根本原因分析法(root cause analysis,RCA)是指针对严重伤害事件,经由回溯性调查过程,广泛地收集各种主、客观科学证据,区分出近端与远端原因,以了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,研拟改善策略以减少失误的发生。简而言之,就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关