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【中图分类号】R598【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0069-01
二氯甲烷（Dichloromethane DCM）是—种广泛应用于航天、电子、制药、胶片生产和医药领域的有机溶剂，在工业上可被用作除漆剂、金属去脂、黏合剂、石油胶蜡溶剂、气溶胶推进剂、合成纤维及底片的溶剂等。由于二氯甲烷应用领域不断扩大且消费量逐年增加，其毒性作用日益凸显。1976年美国65类有毒污染物清单中就包括二氯甲烷［1］ ［2］。有关急性二氯甲烷中毒的报告少见且具有突发性，现将我院成功救治群体二氯甲烷中毒的5例患者报道如下。
1 发病经过
2010年12月30日上午9时50分左右，在沈阳市郊某厂区内，患者高××（男，47岁，病案号：498050），进入一2m×4m×4m的旧水箱内用二氯甲烷溶液清洗箱体内壁。该水箱只有一个约0.5m×0.5m的正方形开口，位于箱体顶部正中。操作约10分钟左右，即上午10时，高××突发呼吸困难，随即昏倒在箱内，位于箱体外的刘×（男，30岁，病案号：498040），发现后立即跳入箱内救助，但立刻出现头晕，随即昏迷。当时在附近工作的杨××（男，54岁，病案号：498070），张××（男，40岁，病案号：498030），黄××（男，48岁，病案号：498060），闻讯后先后跳入箱内，在箱外其他同事的配合下将高××救出，但这三人也晕倒在箱内。箱外同事立即向箱内送入工业氧气并拨打119，由消防队员切割箱体，约20分钟后4名救人者被相继救出，加上先前救出的高××，5人均处于昏迷状态，双眼上翻、呕吐、四肢抽搐、四肢僵硬，其中杨××呼吸微弱。5人均被抬至空旷地带，用冷水冲洗全身，并对杨××进行人工呼吸，当时室外气温为零下18℃左右。最先被救出的高××于10时30分恢复意识，其余4人在救出20—40分钟后恢复意识，11时40分—45分由“120”救护车紧急送入我院门诊，高××则于当日13时由“120”救护车送来。
2 临床表现、辅助检查及治疗情况
就诊后采取的共同诊治措施：①吸氧；②持续心电监护；③更换衣服，温水清洗皮肤；④保暖；⑤常规查体、采血化验血象、肝肾功、凝血系列、D-二聚体、血清离子、血气分析、心电图检查；⑥静滴20%甘露醇125ml，0.9%氯化钠注射液100ml加甲强龙40mg，混合糖电解质溶液500ml。随后收入内科病房重症监护室。
入院后共同检查项目为头颅CT、胸部CT检查、眼底检查，给予一级护理、持续心电监测，动态观察病情变化及化验指标变化。结果发现1例出现低氧血症；2例出现肝功异常；3例出现血糖增高；1例24小时内出现尿淀粉酶升高；4例出现心肌酶学改变，其中1例在肌酸激酶明显升高的同时伴有乳酸脱氢酶明显增加，1例心肌肌钙蛋白高于正常值；5例患者均不同程度的出现肾功异常及血象升高；3例出现中毒性肺水肿，其中2例出现双侧胸腔少量积液，另1例双肺呈间质性炎症改变；5例患者的头CT及眼底检查均未见明显异常，均未查见视乳头水肿迹象。查体发现1例患者出现口唇发绀，2例出现面色潮红，2例出现血压升高，2例患者双侧肺部可闻及哮鸣音，1例出现心率加快，1例出现巴氏征阳性，1例出现皮肤擦伤。
治疗方面：合理调节饮食，给予利尿、维持水电解质平衡、应用抗生素、祛痰药物、神经系统营养药物、保肝药物及甲强龙、奥美拉唑等治疗，患者均病情好转出院。
3 讨论
二氯甲烷为有芳香性的易挥发的无色透明液体，属低毒性，沸点39.75℃，在空气中的阈限浓度为5000ppm（1750 mg/m3），可溶于乙醇、乙醚，微溶于水，可经呼吸道、皮肤粘膜和消化道进入机体导致急慢性中毒，其毒理多认为是烷基卤素对机体的作用，可迅速穿透细胞膜，而引起细胞内中毒［3］。二氯甲烷进入人体遇热和潮湿可解析出盐酸、CO、CO2及剧毒的光气［4］，主要损害神经系统，轻症为恶心 呕吐和头痛，严重者可导致肺水肿、心律不齐、呼吸停止、中枢神经系统抑制，甚至由于严重脑水肿而出现癫痫抽搐、躁狂、昏迷、肝肾功能损害［3］ ［6］。急性中毒性脑病的症状一般在中毒后数小时出现，1～2天逐渐加重，3～5天达高峰，经治疗恢复的病例一般在1周后症状逐渐减轻，2～4周后恢复［4］ ［5］。
本报告5例病人有以下特点：
中毒时间长，吸入浓度高，均出现昏迷、抽搐等严重中毒表现。
被救出后到送至医院的时间间隔长，但由于送至医院前采取了一定的治疗措施，如通风、冲洗皮肤、人工呼吸等措施，为进一步治疗争取了时间。
当日室外气温为零下18℃，患者在露天的空地用冷水冲洗，使机体暴露于寒冷状态达1小时左右，致使机体在中毒反应的基础上又产生一系列对低温的应激反应。
病人除了出现肺水肿、中毒性脑病外，昏迷过程中可能出现误吸、因而导致肺内感染加上吸入二氯甲烷后，肺泡和毛细血管的通透性升高。
有关二氯甲烷中毒的报告已为少见，像本文所列的集体中毒事件就更为罕见。由此可以看出患者中毒后，首先出现头晕、呕吐、四肢乏力等症状，进而出现意识模糊、昏迷、抽搐，其病情进展与急性中毒性脑病相符，其症状逐渐加重是由于二氯甲烷在体内的代谢产物所致。3例患者出现肺水肿与二氯甲烷吸入后，肺泡和毛细支气管的通透性增高，导致支气管和肺泡的炎症有关［3］。2例出现的肝功損害正是二氯甲烷中毒的突出表现，由于其在肝细胞内网经羟化酶作用产生自由基，致脂质过氧化，改变膜结构完整性，导致溶酶体破裂和线粒体损伤及细胞内钙流失控，引起肝细胞损死［1］。3例出现一过性血糖升高考虑为应激状态或激素类药物应用所致。但4例患者出现心肌酶学改变目前尚未见类似报道，其作用机制可能与二氯甲烷引起的心肌细胞损伤有关。
二氯甲烷中毒目前尚无特殊解毒剂，预防是关键，因此，需随时监测劳动环境空气中的二氯甲烷浓度，加强劳动保护［3］。临床治疗主要为对症综合治疗，首先使患者尽早脱离现场。皮肤接触中毒者应清除污染衣物，并用肥皂水、清水清洗皮肤黏膜以防毒物继续吸收；眼睛接触中毒者应用大量清水冲洗眼睛至少15分钟；口服中毒者应避免催吐。若食入不久，可考虑洗胃，但必须注意呼吸道的保护，以避免引起吸入性肺炎［4］。吸入性中毒者应严密监测呼吸情况，如出现咳嗽或呼吸困难应立刻给予100%氧气并测碳氧血红蛋白浓度，同时保持呼吸道畅通，纠正和改善缺氧，给予鼻导管或用面罩，间歇正压给氧，必要时行气管插管或气管切开给氧，迅速提高体内氧分压，并及时作血气分析动态观察。治疗上应早期给予足量、短程的肾上腺度质激索以抗炎、抗过敏，降低毛细血管通透性也至关重要，有作者认为对化学性肺水肿急性期使用可降低病死率［3］。此外，合并光气中毒应防治肺水肿，合并CO中毒应用高压氧治疗，血压低时慎用肾上腺素，因二氯甲烷中毒时可使心肌对儿茶酚胺敏感性增加从而加重心律失常［4］。同时，早期联合运用强有力的抗生素控制肺部感染也是抢救成功的关键［3］。由此提醒进行有毒有害作业的岗位，一定要加强职业病防治的宣传教育， 普及职业病防治知识。加强劳动者的自我保护意识，一旦中毒，及早救治［5］。根据有关资料显示，还应特别注意其特征性的影像学表现即第四脑室周围脑组织的对称性损害的诊断价值，可能有助于早期诊断与及时治疗［4］。
参考文献
［1］ 李凡，冯连元，王雪笠. 慢性二氯甲烷中毒二例报告. 华北国防医药，2008，20（3）：57
［2］ Title L M，Cummings P M，Giddens K，et a1.Oral glucose loading a cutely attenuates endothelium-dependent vasodilation in healthy adults without diabetes：an effect prevented by vitamins C and E［J］.J Am Coll Cradiol，2000，36（7）：2185-2191.
［3］ 杨渤生，洪一飞，林航. 急性二氯甲烷重度中毒1例报告. 职业卫生与应急救援，2000，18（2）：101
［4］ 宋秀娟，檀国军，刘春燕等. 二氯甲烷中毒患者四例的临床及影像学特点. 中华神经科杂志，2007，40（5）：335-336
［5］ 周久利. 急性二氯甲烷中毒1例报告. 职业与健康，2005，21（2）：208
［6］ 陈玉倩.氯化羟类化合物中毒［M］／／陈灏珠.实用内科学：上册.12版.北京：人民卫生出版社，2006：813—814
二氯甲烷（Dichloromethane DCM）是—种广泛应用于航天、电子、制药、胶片生产和医药领域的有机溶剂，在工业上可被用作除漆剂、金属去脂、黏合剂、石油胶蜡溶剂、气溶胶推进剂、合成纤维及底片的溶剂等。由于二氯甲烷应用领域不断扩大且消费量逐年增加，其毒性作用日益凸显。1976年美国65类有毒污染物清单中就包括二氯甲烷［1］ ［2］。有关急性二氯甲烷中毒的报告少见且具有突发性，现将我院成功救治群体二氯甲烷中毒的5例患者报道如下。
1 发病经过
2010年12月30日上午9时50分左右，在沈阳市郊某厂区内，患者高××（男，47岁，病案号：498050），进入一2m×4m×4m的旧水箱内用二氯甲烷溶液清洗箱体内壁。该水箱只有一个约0.5m×0.5m的正方形开口，位于箱体顶部正中。操作约10分钟左右，即上午10时，高××突发呼吸困难，随即昏倒在箱内，位于箱体外的刘×（男，30岁，病案号：498040），发现后立即跳入箱内救助，但立刻出现头晕，随即昏迷。当时在附近工作的杨××（男，54岁，病案号：498070），张××（男，40岁，病案号：498030），黄××（男，48岁，病案号：498060），闻讯后先后跳入箱内，在箱外其他同事的配合下将高××救出，但这三人也晕倒在箱内。箱外同事立即向箱内送入工业氧气并拨打119，由消防队员切割箱体，约20分钟后4名救人者被相继救出，加上先前救出的高××，5人均处于昏迷状态，双眼上翻、呕吐、四肢抽搐、四肢僵硬，其中杨××呼吸微弱。5人均被抬至空旷地带，用冷水冲洗全身，并对杨××进行人工呼吸，当时室外气温为零下18℃左右。最先被救出的高××于10时30分恢复意识，其余4人在救出20—40分钟后恢复意识，11时40分—45分由“120”救护车紧急送入我院门诊，高××则于当日13时由“120”救护车送来。
2 临床表现、辅助检查及治疗情况
就诊后采取的共同诊治措施：①吸氧；②持续心电监护；③更换衣服，温水清洗皮肤；④保暖；⑤常规查体、采血化验血象、肝肾功、凝血系列、D-二聚体、血清离子、血气分析、心电图检查；⑥静滴20%甘露醇125ml，0.9%氯化钠注射液100ml加甲强龙40mg，混合糖电解质溶液500ml。随后收入内科病房重症监护室。
入院后共同检查项目为头颅CT、胸部CT检查、眼底检查，给予一级护理、持续心电监测，动态观察病情变化及化验指标变化。结果发现1例出现低氧血症；2例出现肝功异常；3例出现血糖增高；1例24小时内出现尿淀粉酶升高；4例出现心肌酶学改变，其中1例在肌酸激酶明显升高的同时伴有乳酸脱氢酶明显增加，1例心肌肌钙蛋白高于正常值；5例患者均不同程度的出现肾功异常及血象升高；3例出现中毒性肺水肿，其中2例出现双侧胸腔少量积液，另1例双肺呈间质性炎症改变；5例患者的头CT及眼底检查均未见明显异常，均未查见视乳头水肿迹象。查体发现1例患者出现口唇发绀，2例出现面色潮红，2例出现血压升高，2例患者双侧肺部可闻及哮鸣音，1例出现心率加快，1例出现巴氏征阳性，1例出现皮肤擦伤。
治疗方面：合理调节饮食，给予利尿、维持水电解质平衡、应用抗生素、祛痰药物、神经系统营养药物、保肝药物及甲强龙、奥美拉唑等治疗，患者均病情好转出院。
3 讨论
二氯甲烷为有芳香性的易挥发的无色透明液体，属低毒性，沸点39.75℃，在空气中的阈限浓度为5000ppm（1750 mg/m3），可溶于乙醇、乙醚，微溶于水，可经呼吸道、皮肤粘膜和消化道进入机体导致急慢性中毒，其毒理多认为是烷基卤素对机体的作用，可迅速穿透细胞膜，而引起细胞内中毒［3］。二氯甲烷进入人体遇热和潮湿可解析出盐酸、CO、CO2及剧毒的光气［4］，主要损害神经系统，轻症为恶心 呕吐和头痛，严重者可导致肺水肿、心律不齐、呼吸停止、中枢神经系统抑制，甚至由于严重脑水肿而出现癫痫抽搐、躁狂、昏迷、肝肾功能损害［3］ ［6］。急性中毒性脑病的症状一般在中毒后数小时出现，1～2天逐渐加重，3～5天达高峰，经治疗恢复的病例一般在1周后症状逐渐减轻，2～4周后恢复［4］ ［5］。
本报告5例病人有以下特点：
中毒时间长，吸入浓度高，均出现昏迷、抽搐等严重中毒表现。
被救出后到送至医院的时间间隔长，但由于送至医院前采取了一定的治疗措施，如通风、冲洗皮肤、人工呼吸等措施，为进一步治疗争取了时间。
当日室外气温为零下18℃，患者在露天的空地用冷水冲洗，使机体暴露于寒冷状态达1小时左右，致使机体在中毒反应的基础上又产生一系列对低温的应激反应。
病人除了出现肺水肿、中毒性脑病外，昏迷过程中可能出现误吸、因而导致肺内感染加上吸入二氯甲烷后，肺泡和毛细血管的通透性升高。
有关二氯甲烷中毒的报告已为少见，像本文所列的集体中毒事件就更为罕见。由此可以看出患者中毒后，首先出现头晕、呕吐、四肢乏力等症状，进而出现意识模糊、昏迷、抽搐，其病情进展与急性中毒性脑病相符，其症状逐渐加重是由于二氯甲烷在体内的代谢产物所致。3例患者出现肺水肿与二氯甲烷吸入后，肺泡和毛细支气管的通透性增高，导致支气管和肺泡的炎症有关［3］。2例出现的肝功損害正是二氯甲烷中毒的突出表现，由于其在肝细胞内网经羟化酶作用产生自由基，致脂质过氧化，改变膜结构完整性，导致溶酶体破裂和线粒体损伤及细胞内钙流失控，引起肝细胞损死［1］。3例出现一过性血糖升高考虑为应激状态或激素类药物应用所致。但4例患者出现心肌酶学改变目前尚未见类似报道，其作用机制可能与二氯甲烷引起的心肌细胞损伤有关。
二氯甲烷中毒目前尚无特殊解毒剂，预防是关键，因此，需随时监测劳动环境空气中的二氯甲烷浓度，加强劳动保护［3］。临床治疗主要为对症综合治疗，首先使患者尽早脱离现场。皮肤接触中毒者应清除污染衣物，并用肥皂水、清水清洗皮肤黏膜以防毒物继续吸收；眼睛接触中毒者应用大量清水冲洗眼睛至少15分钟；口服中毒者应避免催吐。若食入不久，可考虑洗胃，但必须注意呼吸道的保护，以避免引起吸入性肺炎［4］。吸入性中毒者应严密监测呼吸情况，如出现咳嗽或呼吸困难应立刻给予100%氧气并测碳氧血红蛋白浓度，同时保持呼吸道畅通，纠正和改善缺氧，给予鼻导管或用面罩，间歇正压给氧，必要时行气管插管或气管切开给氧，迅速提高体内氧分压，并及时作血气分析动态观察。治疗上应早期给予足量、短程的肾上腺度质激索以抗炎、抗过敏，降低毛细血管通透性也至关重要，有作者认为对化学性肺水肿急性期使用可降低病死率［3］。此外，合并光气中毒应防治肺水肿，合并CO中毒应用高压氧治疗，血压低时慎用肾上腺素，因二氯甲烷中毒时可使心肌对儿茶酚胺敏感性增加从而加重心律失常［4］。同时，早期联合运用强有力的抗生素控制肺部感染也是抢救成功的关键［3］。由此提醒进行有毒有害作业的岗位，一定要加强职业病防治的宣传教育， 普及职业病防治知识。加强劳动者的自我保护意识，一旦中毒，及早救治［5］。根据有关资料显示，还应特别注意其特征性的影像学表现即第四脑室周围脑组织的对称性损害的诊断价值，可能有助于早期诊断与及时治疗［4］。
参考文献
［1］ 李凡，冯连元，王雪笠. 慢性二氯甲烷中毒二例报告. 华北国防医药，2008，20（3）：57
［2］ Title L M，Cummings P M，Giddens K，et a1.Oral glucose loading a cutely attenuates endothelium-dependent vasodilation in healthy adults without diabetes：an effect prevented by vitamins C and E［J］.J Am Coll Cradiol，2000，36（7）：2185-2191.
［3］ 杨渤生，洪一飞，林航. 急性二氯甲烷重度中毒1例报告. 职业卫生与应急救援，2000，18（2）：101
［4］ 宋秀娟，檀国军，刘春燕等. 二氯甲烷中毒患者四例的临床及影像学特点. 中华神经科杂志，2007，40（5）：335-336
［5］ 周久利. 急性二氯甲烷中毒1例报告. 职业与健康，2005，21（2）：208
［6］ 陈玉倩.氯化羟类化合物中毒［M］／／陈灏珠.实用内科学：上册.12版.北京：人民卫生出版社，2006：813—814