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【摘要】目的：探讨大肠病变患者在使用内镜黏膜下剥离术（ESD）和内镜下黏膜切除术（EMR）治疗的疗效及安全性。方法：研究对象为盐城市第三人民医院2015年01月到2018年12月间住院的大肠病变患者120例，对其临床资料进行回顾性分析，其中60例设为EMR组实施的是EMR治疗，另外60例设为ESD组实施的是ESD治疗。对两组手术时间、临床治疗效果、术后病理检查结果、并发症发生率、术后残留率及复发率进行比较。结果：ESD组手术时间长于EMR组，病变切除率高于EMR组（P<0.05）;ESD组并发症发生率高于EMR组（P<0.05）;ESD组患者术后残留率及复发率低于EMR组;两组患者术后经病理检查显示组间病理种类比较无显著性差异（P>0.05）。结论：在对大肠病变患者治疗过程中应用ESD技术更加适合病灶直径≥2cm，一次性切除率高，复发率和残留率较低，对于病灶<2cm，更加适合EMR技术，手术时间更短，并发症更少，更安全。
【关键词】大肠病变;ESD;EMR;安全性;治疗效果
[中图分类号]R735.34 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2020）14-00-02
随着内镜技术等综合诊断技术的不断发展，更多的消化道黏膜下肿瘤逐渐被发现，以往处理消化道黏膜下肿瘤的方式一般有以下两种：其一，对于直径超过2cm的实施外科手术治疗，对于未达到2cm的进行随访观察[1]。因部分消化道良性肿瘤如胃肠间质瘤、神经内分泌肿瘤以及颗粒细胞瘤等，有发生恶变可能，相关研究表明[2]，在治疗早期胃癌、食管癌的过程中应用ESD和EMR可获得较为确切的疗效，但ESD和EMR治疗大肠病变的研究报道较少。鉴于此，本科开展了此次回顾性分析研究，旨在进一步明确结直肠病变患者应用ESD和EMR治疗的确切价值，报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料
1.1.1纳入标准 ①符合早期大肠病变诊断标准;②符合ESD和EMR手术指征;③无合并重要器官组织功能的严重病变;④均签署知情同意书;⑤通过盐城市第三人民医院伦理委员会审批。
1.1.2排除标准 ①浸润性大肠癌者;②合并多种急慢性疾病;③伴有严重的出血倾向的血液系统疾病疾;④伴有严重的精神類疾病;⑤病历资料不全以及术后随访不到的病人。
1.1.3一般资料 本次研究对象均为结直肠病变患者，共计120例，收治时间范围介于2015年01月-2018年12月之间，对其临床资料进行回顾性分析。所有患者按照手术方式的差异进行平均分组，其中60例设为EMR组实施EMR治疗，另外60例设为ESD组实施ESD治疗。EMR组男女性患者的比例为38：22;年龄介于46-81岁之间，平均年龄为（57.25±9.47）岁;病灶直径2cm及以上和小于2cm患者分别为16和44例。病变部位：直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠分别21、6、12和21例。ESD组男女性患者的比例为：40：20;年龄介于44-84岁之间，中位年龄为（58.02±10.05）岁;病灶直径2cm及以上和小于2cm患者分别为17和43例;病变部位：直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠分别为25、8、10和17例。
1.2方法
1.2.1 EMR组该组开展EMR治疗，具体操作如下：患者左侧卧位，行全麻，在病灶的基底部注射生理盐水，将病灶抬起，利用圈套器切除病灶。若患者病变组织比较大则应用透明帽法予以切除：将透明帽放于肠镜的前端，用生理盐水行肠粘膜下注射，然后行负压吸引，收紧圈套器之后将肠道病变部位切除[3]。若术中存在出血量大、创面大的情况，应实施钛夹夹闭止血或创缘行氩离子凝固术处理。
1.2.2 ESD组该组开展ESD治疗。具体操作如下：患者左侧卧位，全麻。靛胭脂染色操作完成后，通过氩离子凝固术对边缘外侧实施电凝标记，范围0.5cm。用肾上腺素1mL，玻璃酸钠溶液5mL，靛胭脂溶液5mL，生理盐水100mL混匀配成混合溶液，取适量注射在结肠癌黏膜下，直肠癌则单用玻璃酸钠注射。用IT刀将标记处的黏膜切开并逐层分离，完整剥离癌变组织，
需要注意的是剥离操作期间要完全抬举病变组织，同时结合实际操作的需要对镜头方向进行合理调整，以便在最佳视野下进行手术操作[4]。手术过程中的出血使用氩离子凝固术止血，穿孔处使用钛夹夹闭处理。
1.3观察指标 观察指标包括手术时间、临床治疗效果、并发症发生率、术后残留率及复发率。①手术时间。实施黏膜下注射之初到病变组织切除为止的总时长，其中又分为肿瘤组织≥2cm的时间和肿瘤组织<2cm的时间;②临床治疗效果。该项有完全切除及整块切除之分，其中完全切除指的是符合以下两项指标：其一，术后固有肌层基底部清晰可见，病理活检切缘部位均显示为阴性;标本切缘经病理学检查显示水平及垂直2cm范围内不存在病变细胞;③并发症发生率。对比两组术中和术后并发症，并进行比较，并发症有肠道吻合口瘘、术后的各种感染、肠道穿孔以及出血情况;④残留率。详细统计手术部位在术后半年内出现的同样病理类型病变细胞或者病灶组织;⑤复发率。术后半年内活检复查病理组织，存在同术前一样的病变细胞或病理类型，存在继发性病灶;⑥对比术后两组患者病理检查结果。
1.4统计学分析 使用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料以（_x±s）表示，并行t检验;率的比较行卡方检验，P值<0.05则表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1比较两组的手术时间及临床治疗效果 ESD组手术时间长于EMR组，病变切除率高于EMR组且组间比较存在显著性差异（P<0.05）。见表1。
2.2比较两组并发症发生率 ESD组并发症发生率高于EMR组，但ESD组复发率和残留率低，见表2。 2.3比较两组手术后病理结果情况 ESD组和EMR组患者术后经病理结果分别为传统腺瘤81例和79例，混合性息肉18例和21例，腺瘤癌变均为5例、类癌均为2例，增生性息肉44例和43例，两组间比较无显著性差异（P>0.05）。
3 讨论
大肠肿瘤是常见的疾病，很多良性肿瘤有转变为结直肠癌的倾向，随着病情的持续发展，患者通常会伴有便血、大便形状改变、全身疼痛、腹胀腹痛、体重下降以及贫血等症，但是该病症早期一般没有十分典型的症状，因此早期诊断率偏低，大部分患者出现明显身体不适并就诊时通常已经发展至中晚期，有三分之一左右的患者癌转移情况明显，治疗难度大为增加[5]。因此，早诊断，早治疗是根治大肠病变的关键，目前，治疗早期结直肠病变主要方法是EMR与ESD微创手术，但两者各有优缺点。
EMR主要是通过将局部病变黏膜切除避免病灶的进一步扩大，能够为病理检查提供面积较大的组织标本，以便于对病变范围和深度加以进一步确定。EMR对于大肠病灶直径≥2cm常不能一次性切除，需要分片黏膜切除，出现病灶不完全切除概率较高。ESD是在EMR基础上研发出来的新技术，可以一次性剥离较大病灶，完整切除病变组织，残留病变概率明显减低[6]。本实验研究中可以看出EMR组的残留率和复发率都明显高于ESD组，原因可能与大肠病灶分片黏膜切除，切除不完全有关。此外，在两组手术时间上，病灶的直径≥2cm手术时间均多于直径<2cm，病灶原因是病灶越大手术的难度越大，而通过ESD治疗的手术时长相较于EMR更长，说明ESD操作难度更大也更加繁琐[7]。另外，因结直肠皱襞多、肠壁菲薄以及走向变异大等特点，进一步增加了ESD的操作难度，要求术者具备更高的手术技巧和熟练度。内镜下对直乙交界、乙状结肠以及横结肠区域病变组织进行处理较为困难，存在较大概率会引起出血甚至是穿孔等并发症。本實验中ESD组并发症多于EMR组，以术中和术后出血为主，此外，即便是此两种术式均为微创手术，但仍然会因对机体造成的些许创伤而引发应激性炎症反应，导致患者机体免疫功能下降和创伤后继发感染[8]。而通过ESD治疗其炎症反应程度与EMR治疗相比更加轻微，临床应用优势更大。另外，需要特别注意的是肠癌大都是由腺瘤癌变所致，因此需要积极开展镜下治疗以防癌变。
综上所述，在对结直肠病变患者治疗过程中应用ESD技术更加适合病灶直径≥2cm，一次性切除率高，复发率和残留率较低，对于病灶<2cm，更加适合EMR技术，手术时间更短，并发症更少，更安全。
参考文献
[1] 徐康， 金海林， 丁玺， 等. 内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌的应用价值与安全性评估[J]. 中国内镜杂志， 2018， 24（5）： 23-28.
[2] 李冰， 周平红， 姚礼庆， 等. 内镜黏膜下剥离治疗结直肠黏膜病变术后肛管引流减压疗效分析[J]. 中国实用外科杂志， 2017， 37（07）： 102-105.
[3] 陈静， 于红刚. 内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌及其癌前病变的临床分析[J]. 中华消化内镜杂志， 2016， 33（3）： 151-154.
[4] 陈榕， 章丽金. 内镜黏膜下剥离术治疗结直肠神经内分泌瘤效果观察[J]. 山东医药， 2014， 11（10）： 68-70.
[5] 齐志鹏， 钟芸诗， 姚礼庆， 等. 内镜黏膜下剥离术治疗结直肠黏膜下肿瘤的疗效分析[J]. 中华消化内镜杂志， 2017， 34（10）： 723-727.
[6] 万艳， 张锦， 白艳霞， 等. 内镜下黏膜剥离术治疗早期胃癌42例[J]. 实用肿瘤杂志， 2018， 33（3）： 266-270.
[7] Rodrigues J P， Pinho R， Rodrigues A， et al. Validation of SPICE， a method to differenciate small bowel submucosal lesions from innocent bulges on capsule endoscopy[J]. Revista Espa?ola de Enfermedades Digestivas， 2017， 109（2）： 106-113.
[8] 田原， 戎龙， 年卫东， 等. 内镜黏膜下剥离术治疗直肠神经内分泌肿瘤的疗效及安全性分析[J]. 中华消化内镜杂志， 2018， 35（1）： 27-31.
基金项目：盐城市医学科技发展计划项目（YK2015103）
通信作者：蒋丹斌，E-mail：[email protected]
【关键词】大肠病变;ESD;EMR;安全性;治疗效果
[中图分类号]R735.34 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2020）14-00-02
随着内镜技术等综合诊断技术的不断发展，更多的消化道黏膜下肿瘤逐渐被发现，以往处理消化道黏膜下肿瘤的方式一般有以下两种：其一，对于直径超过2cm的实施外科手术治疗，对于未达到2cm的进行随访观察[1]。因部分消化道良性肿瘤如胃肠间质瘤、神经内分泌肿瘤以及颗粒细胞瘤等，有发生恶变可能，相关研究表明[2]，在治疗早期胃癌、食管癌的过程中应用ESD和EMR可获得较为确切的疗效，但ESD和EMR治疗大肠病变的研究报道较少。鉴于此，本科开展了此次回顾性分析研究，旨在进一步明确结直肠病变患者应用ESD和EMR治疗的确切价值，报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料
1.1.1纳入标准 ①符合早期大肠病变诊断标准;②符合ESD和EMR手术指征;③无合并重要器官组织功能的严重病变;④均签署知情同意书;⑤通过盐城市第三人民医院伦理委员会审批。
1.1.2排除标准 ①浸润性大肠癌者;②合并多种急慢性疾病;③伴有严重的出血倾向的血液系统疾病疾;④伴有严重的精神類疾病;⑤病历资料不全以及术后随访不到的病人。
1.1.3一般资料 本次研究对象均为结直肠病变患者，共计120例，收治时间范围介于2015年01月-2018年12月之间，对其临床资料进行回顾性分析。所有患者按照手术方式的差异进行平均分组，其中60例设为EMR组实施EMR治疗，另外60例设为ESD组实施ESD治疗。EMR组男女性患者的比例为38：22;年龄介于46-81岁之间，平均年龄为（57.25±9.47）岁;病灶直径2cm及以上和小于2cm患者分别为16和44例。病变部位：直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠分别21、6、12和21例。ESD组男女性患者的比例为：40：20;年龄介于44-84岁之间，中位年龄为（58.02±10.05）岁;病灶直径2cm及以上和小于2cm患者分别为17和43例;病变部位：直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠分别为25、8、10和17例。
1.2方法
1.2.1 EMR组该组开展EMR治疗，具体操作如下：患者左侧卧位，行全麻，在病灶的基底部注射生理盐水，将病灶抬起，利用圈套器切除病灶。若患者病变组织比较大则应用透明帽法予以切除：将透明帽放于肠镜的前端，用生理盐水行肠粘膜下注射，然后行负压吸引，收紧圈套器之后将肠道病变部位切除[3]。若术中存在出血量大、创面大的情况，应实施钛夹夹闭止血或创缘行氩离子凝固术处理。
1.2.2 ESD组该组开展ESD治疗。具体操作如下：患者左侧卧位，全麻。靛胭脂染色操作完成后，通过氩离子凝固术对边缘外侧实施电凝标记，范围0.5cm。用肾上腺素1mL，玻璃酸钠溶液5mL，靛胭脂溶液5mL，生理盐水100mL混匀配成混合溶液，取适量注射在结肠癌黏膜下，直肠癌则单用玻璃酸钠注射。用IT刀将标记处的黏膜切开并逐层分离，完整剥离癌变组织，
需要注意的是剥离操作期间要完全抬举病变组织，同时结合实际操作的需要对镜头方向进行合理调整，以便在最佳视野下进行手术操作[4]。手术过程中的出血使用氩离子凝固术止血，穿孔处使用钛夹夹闭处理。
1.3观察指标 观察指标包括手术时间、临床治疗效果、并发症发生率、术后残留率及复发率。①手术时间。实施黏膜下注射之初到病变组织切除为止的总时长，其中又分为肿瘤组织≥2cm的时间和肿瘤组织<2cm的时间;②临床治疗效果。该项有完全切除及整块切除之分，其中完全切除指的是符合以下两项指标：其一，术后固有肌层基底部清晰可见，病理活检切缘部位均显示为阴性;标本切缘经病理学检查显示水平及垂直2cm范围内不存在病变细胞;③并发症发生率。对比两组术中和术后并发症，并进行比较，并发症有肠道吻合口瘘、术后的各种感染、肠道穿孔以及出血情况;④残留率。详细统计手术部位在术后半年内出现的同样病理类型病变细胞或者病灶组织;⑤复发率。术后半年内活检复查病理组织，存在同术前一样的病变细胞或病理类型，存在继发性病灶;⑥对比术后两组患者病理检查结果。
1.4统计学分析 使用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料以（_x±s）表示，并行t检验;率的比较行卡方检验，P值<0.05则表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1比较两组的手术时间及临床治疗效果 ESD组手术时间长于EMR组，病变切除率高于EMR组且组间比较存在显著性差异（P<0.05）。见表1。
2.2比较两组并发症发生率 ESD组并发症发生率高于EMR组，但ESD组复发率和残留率低，见表2。 2.3比较两组手术后病理结果情况 ESD组和EMR组患者术后经病理结果分别为传统腺瘤81例和79例，混合性息肉18例和21例，腺瘤癌变均为5例、类癌均为2例，增生性息肉44例和43例，两组间比较无显著性差异（P>0.05）。
3 讨论
大肠肿瘤是常见的疾病，很多良性肿瘤有转变为结直肠癌的倾向，随着病情的持续发展，患者通常会伴有便血、大便形状改变、全身疼痛、腹胀腹痛、体重下降以及贫血等症，但是该病症早期一般没有十分典型的症状，因此早期诊断率偏低，大部分患者出现明显身体不适并就诊时通常已经发展至中晚期，有三分之一左右的患者癌转移情况明显，治疗难度大为增加[5]。因此，早诊断，早治疗是根治大肠病变的关键，目前，治疗早期结直肠病变主要方法是EMR与ESD微创手术，但两者各有优缺点。
EMR主要是通过将局部病变黏膜切除避免病灶的进一步扩大，能够为病理检查提供面积较大的组织标本，以便于对病变范围和深度加以进一步确定。EMR对于大肠病灶直径≥2cm常不能一次性切除，需要分片黏膜切除，出现病灶不完全切除概率较高。ESD是在EMR基础上研发出来的新技术，可以一次性剥离较大病灶，完整切除病变组织，残留病变概率明显减低[6]。本实验研究中可以看出EMR组的残留率和复发率都明显高于ESD组，原因可能与大肠病灶分片黏膜切除，切除不完全有关。此外，在两组手术时间上，病灶的直径≥2cm手术时间均多于直径<2cm，病灶原因是病灶越大手术的难度越大，而通过ESD治疗的手术时长相较于EMR更长，说明ESD操作难度更大也更加繁琐[7]。另外，因结直肠皱襞多、肠壁菲薄以及走向变异大等特点，进一步增加了ESD的操作难度，要求术者具备更高的手术技巧和熟练度。内镜下对直乙交界、乙状结肠以及横结肠区域病变组织进行处理较为困难，存在较大概率会引起出血甚至是穿孔等并发症。本實验中ESD组并发症多于EMR组，以术中和术后出血为主，此外，即便是此两种术式均为微创手术，但仍然会因对机体造成的些许创伤而引发应激性炎症反应，导致患者机体免疫功能下降和创伤后继发感染[8]。而通过ESD治疗其炎症反应程度与EMR治疗相比更加轻微，临床应用优势更大。另外，需要特别注意的是肠癌大都是由腺瘤癌变所致，因此需要积极开展镜下治疗以防癌变。
综上所述，在对结直肠病变患者治疗过程中应用ESD技术更加适合病灶直径≥2cm，一次性切除率高，复发率和残留率较低，对于病灶<2cm，更加适合EMR技术，手术时间更短，并发症更少，更安全。
参考文献
[1] 徐康， 金海林， 丁玺， 等. 内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌的应用价值与安全性评估[J]. 中国内镜杂志， 2018， 24（5）： 23-28.
[2] 李冰， 周平红， 姚礼庆， 等. 内镜黏膜下剥离治疗结直肠黏膜病变术后肛管引流减压疗效分析[J]. 中国实用外科杂志， 2017， 37（07）： 102-105.
[3] 陈静， 于红刚. 内镜黏膜下剥离术治疗早期结直肠癌及其癌前病变的临床分析[J]. 中华消化内镜杂志， 2016， 33（3）： 151-154.
[4] 陈榕， 章丽金. 内镜黏膜下剥离术治疗结直肠神经内分泌瘤效果观察[J]. 山东医药， 2014， 11（10）： 68-70.
[5] 齐志鹏， 钟芸诗， 姚礼庆， 等. 内镜黏膜下剥离术治疗结直肠黏膜下肿瘤的疗效分析[J]. 中华消化内镜杂志， 2017， 34（10）： 723-727.
[6] 万艳， 张锦， 白艳霞， 等. 内镜下黏膜剥离术治疗早期胃癌42例[J]. 实用肿瘤杂志， 2018， 33（3）： 266-270.
[7] Rodrigues J P， Pinho R， Rodrigues A， et al. Validation of SPICE， a method to differenciate small bowel submucosal lesions from innocent bulges on capsule endoscopy[J]. Revista Espa?ola de Enfermedades Digestivas， 2017， 109（2）： 106-113.
[8] 田原， 戎龙， 年卫东， 等. 内镜黏膜下剥离术治疗直肠神经内分泌肿瘤的疗效及安全性分析[J]. 中华消化内镜杂志， 2018， 35（1）： 27-31.
基金项目：盐城市医学科技发展计划项目（YK2015103）
通信作者：蒋丹斌，E-mail：[email protected]