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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.274
病历资料
患者，男，65岁，已婚。以“头痛、畏寒3天，发热2天”门诊以“上呼吸道感染”收住我院内科。入院时血常规：WBC 9.4×109/L，N 88.0%，入院当时，神志清楚，认知能力、定向力较差。次日因出现呕吐、意识丧失、大小便失禁转入我科。查体：T 39.8℃，BP 110/80mmHg，W 65kg。中昏迷状态，两侧瞳孔等大等园，直径约2mm，光反应迟钝，视乳头边界清楚，右侧巴彬氏征阳性，颈项强直。血细菌培养阴性。胸部X线片示：右肺中上野片状密度增高影，境界模糊，左肺纹理增粗。腰椎穿刺检查：脑脊液压力300mmH2O，无色透明，白细胞0，红细胞20/mm3，生化正常。头颅MRI平扫：左侧岛叶及右侧海马回脑组织肿胀，呈长T1长T2改变，境界不清，信号不均匀，双额部骨板下见线样长T1长T2信号灶境界不清。初步诊断：①单纯疱疹病毒性脑炎；②病毒性肺炎；③上呼吸道感染。给予阿昔洛韦1950mg/日［30mg/(kg·日)］，分3次静滴抗病毒治疗；地塞米松20mg/日，静滴，减轻脑水肿；20%甘露醇125ml，1/8小时静滴并与速尿20mg交替、甘油果糖控制颅内压；大剂量丙种球蛋白中和感染病毒。同时镇静、抗癫痫、营养脑细胞等对症及支持治疗。15天后，患者意识恢复呈嗜睡状态，醒后表情淡漠，失认，定向力及计算力丧失，体温波动于37.5～38.7℃，四肢肌力正常。胸部X线示：炎症已吸收；头颅CT平扫复查：双侧颞叶、岛叶、海马回及海马旁回区较对称斑片状不规则形低密度影，边界欠清，内部密度欠均一，双侧裂池、鞍上池显示较模糊。治疗30天后神志恢复正常，自发言笑，重复与对话内容无关的话语，认知能力、定向力等智力丧失无恢复；颈部抵抗消失。继续上述治疗26天，体温正常，智能无改善。住院56天，好转出院。
讨论
单纯疱疹病毒性脑炎是一种由于单纯疱疹病毒感染脑实质引起的，以发热、口唇疱疹、头痛呕吐、意识障碍、偏瘫、抽搐、精神异常为主要表现的，脑脊液可检出单纯疱疹病毒抗原或特异性抗体阳性的脑部感染性疾病，又称急性坏死性脑炎、急性包涵体脑炎。本病呈散发性，见于世界各地，无季节性倾向，任何年龄均可发病，也无性别差异，病情险恶，病死率高。四季均可发病，原发感染的潜伏期为2～26天，平均6～8天，多为急性起病，少数表现为亚急性、慢性或复发病例，约1/4患者有口唇、面颊及其他皮肤黏膜移性区疱疹史，多数起病不久就有发热，体温最高可达40～41℃。本病属于中医温病、温毒、头痛、癫狂等病证范畴，乃湿热邪毒外袭，化火入营，上扰清窍，引动肝风所致。由于中枢神经系统(CNS)不含淋巴组织、巨噬细胞及潜在的免疫活性细胞，故本身的免疫应答能力低下，而外周抗炎细胞和(或)抗体不易通过血－脑屏障发挥作用，因此毒力较低的病原体亦可引起CNS的严重感染。全球大约有100余种病毒可引起CNS感染，单纯疱疹病毒脑炎是由单纯疱疹病毒引起的脑部炎症，是国内外非流行性脑炎中最常见的类型，占已知病毒性脑炎的20%～68%。
单纯疱疹病毒(HSV)是一种嗜神经性的双链DNA病毒。HSV有两个血清型，即1型(HSV-1)和2型(HSV-2)，90%属于1型感染，且人群多为成人。HSV-1先引起2～3周呼吸道原发感染，然后潜伏在三叉神经半月神经节或脊神经节内，机体免疫功能下降后，其再活化并由嗅球和嗅束直接侵入脑叶而引起脑炎［1］。颞叶底部和额叶底部先被侵犯，可累及脑岛、边缘系统等部位引起脑组织出血性坏死/或变态反应性脑损害［2］。HSE的临床特点如下：急性起病，病程长短不一；前驱期常表现为非特异性症状，如发热、咳嗽等上呼吸道感染症状及头痛、呕吐等，发热39～40℃，退热药无明显效果；首发症状可表现为精神的异常，智能障碍明显［3］，人格改变，定向力下降等；神经功能受损表现，如轻偏瘫、颅神经功能的缺损；有嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍，且多呈进行性加深；约2/3的患者有不同程度癫痫发作；头颅CT/MRI有特征性表现［4~6］；脑脊液中红细胞增多或黄变。因预后与开始治疗时间有很大关系，一旦诊断或怀疑HSE，应立即给予特异性抗HSV药物治疗，首选阿昔洛韦抗病毒为主，辅以皮质类固醇激素治疗14～21天，同时降温、防治并发症及合并症、减轻脑水肿、维持水、电解质平衡等对症支持治疗。病情严重，延长或再治疗一个疗程［7］。
总之，单纯疱疹病毒性脑炎是有作为一种常见中枢神经系统感染性疾病，死亡率高、致残率高。早诊断早治疗死亡率可降至19%～28%［8］，所以发现先有上呼吸道感染症状后有意识障碍和(或)智能障碍的患者，应考虑单纯疱疹病毒性脑炎，并立即使用阿昔洛韦、足量皮质类固醇激素及足够长治疗时间，可大大降低死亡率，改善预后。
参考文献
1 吕磊,蔡定芳,董强,等.出血性单纯疱疹病毒性脑炎1例.中国神经精神疾病杂志,2008,34(1):56-57.
2 安得仲.神经系统疾病鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社,2000:425-428.
3 Peter Duus,著.神经系统疾病定位诊断学-解剖、生理、临床.北京:海洋出版社,2000:291-305.
4 鱼博浪,张明,王泽忠,等.单纯疱疹病毒性脑炎的CT和MRI诊断［J］.实用放射学杂志,1996,12:134.
5 赵焱,赵明伦,随庆兰,等.单纯疱疹病毒性脑炎的诊断.临床神经病学杂志,1996,9(4):234.
6 Schlesinger Y,Buller R S,Brunstrom J E,et al.Expanded spectrum of herpes simplex encephalitisin childhood.J Pediatr,1995,126:234-241.
7 王维治,主编.神经病学.北京:人民卫生出版社,2002:164-168.
8 Whitley RJ,Alford CA,Hrsch MS,et al.Vidarabine versus acyolcvir therapy in herpes simplex encephalitis J.N Engl J Nled,1986,314:144.
病历资料
患者，男，65岁，已婚。以“头痛、畏寒3天，发热2天”门诊以“上呼吸道感染”收住我院内科。入院时血常规：WBC 9.4×109/L，N 88.0%，入院当时，神志清楚，认知能力、定向力较差。次日因出现呕吐、意识丧失、大小便失禁转入我科。查体：T 39.8℃，BP 110/80mmHg，W 65kg。中昏迷状态，两侧瞳孔等大等园，直径约2mm，光反应迟钝，视乳头边界清楚，右侧巴彬氏征阳性，颈项强直。血细菌培养阴性。胸部X线片示：右肺中上野片状密度增高影，境界模糊，左肺纹理增粗。腰椎穿刺检查：脑脊液压力300mmH2O，无色透明，白细胞0，红细胞20/mm3，生化正常。头颅MRI平扫：左侧岛叶及右侧海马回脑组织肿胀，呈长T1长T2改变，境界不清，信号不均匀，双额部骨板下见线样长T1长T2信号灶境界不清。初步诊断：①单纯疱疹病毒性脑炎；②病毒性肺炎；③上呼吸道感染。给予阿昔洛韦1950mg/日［30mg/(kg·日)］，分3次静滴抗病毒治疗；地塞米松20mg/日，静滴，减轻脑水肿；20%甘露醇125ml，1/8小时静滴并与速尿20mg交替、甘油果糖控制颅内压；大剂量丙种球蛋白中和感染病毒。同时镇静、抗癫痫、营养脑细胞等对症及支持治疗。15天后，患者意识恢复呈嗜睡状态，醒后表情淡漠，失认，定向力及计算力丧失，体温波动于37.5～38.7℃，四肢肌力正常。胸部X线示：炎症已吸收；头颅CT平扫复查：双侧颞叶、岛叶、海马回及海马旁回区较对称斑片状不规则形低密度影，边界欠清，内部密度欠均一，双侧裂池、鞍上池显示较模糊。治疗30天后神志恢复正常，自发言笑，重复与对话内容无关的话语，认知能力、定向力等智力丧失无恢复；颈部抵抗消失。继续上述治疗26天，体温正常，智能无改善。住院56天，好转出院。
讨论
单纯疱疹病毒性脑炎是一种由于单纯疱疹病毒感染脑实质引起的，以发热、口唇疱疹、头痛呕吐、意识障碍、偏瘫、抽搐、精神异常为主要表现的，脑脊液可检出单纯疱疹病毒抗原或特异性抗体阳性的脑部感染性疾病，又称急性坏死性脑炎、急性包涵体脑炎。本病呈散发性，见于世界各地，无季节性倾向，任何年龄均可发病，也无性别差异，病情险恶，病死率高。四季均可发病，原发感染的潜伏期为2～26天，平均6～8天，多为急性起病，少数表现为亚急性、慢性或复发病例，约1/4患者有口唇、面颊及其他皮肤黏膜移性区疱疹史，多数起病不久就有发热，体温最高可达40～41℃。本病属于中医温病、温毒、头痛、癫狂等病证范畴，乃湿热邪毒外袭，化火入营，上扰清窍，引动肝风所致。由于中枢神经系统(CNS)不含淋巴组织、巨噬细胞及潜在的免疫活性细胞，故本身的免疫应答能力低下，而外周抗炎细胞和(或)抗体不易通过血－脑屏障发挥作用，因此毒力较低的病原体亦可引起CNS的严重感染。全球大约有100余种病毒可引起CNS感染，单纯疱疹病毒脑炎是由单纯疱疹病毒引起的脑部炎症，是国内外非流行性脑炎中最常见的类型，占已知病毒性脑炎的20%～68%。
单纯疱疹病毒(HSV)是一种嗜神经性的双链DNA病毒。HSV有两个血清型，即1型(HSV-1)和2型(HSV-2)，90%属于1型感染，且人群多为成人。HSV-1先引起2～3周呼吸道原发感染，然后潜伏在三叉神经半月神经节或脊神经节内，机体免疫功能下降后，其再活化并由嗅球和嗅束直接侵入脑叶而引起脑炎［1］。颞叶底部和额叶底部先被侵犯，可累及脑岛、边缘系统等部位引起脑组织出血性坏死/或变态反应性脑损害［2］。HSE的临床特点如下：急性起病，病程长短不一；前驱期常表现为非特异性症状，如发热、咳嗽等上呼吸道感染症状及头痛、呕吐等，发热39～40℃，退热药无明显效果；首发症状可表现为精神的异常，智能障碍明显［3］，人格改变，定向力下降等；神经功能受损表现，如轻偏瘫、颅神经功能的缺损；有嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍，且多呈进行性加深；约2/3的患者有不同程度癫痫发作；头颅CT/MRI有特征性表现［4~6］；脑脊液中红细胞增多或黄变。因预后与开始治疗时间有很大关系，一旦诊断或怀疑HSE，应立即给予特异性抗HSV药物治疗，首选阿昔洛韦抗病毒为主，辅以皮质类固醇激素治疗14～21天，同时降温、防治并发症及合并症、减轻脑水肿、维持水、电解质平衡等对症支持治疗。病情严重，延长或再治疗一个疗程［7］。
总之，单纯疱疹病毒性脑炎是有作为一种常见中枢神经系统感染性疾病，死亡率高、致残率高。早诊断早治疗死亡率可降至19%～28%［8］，所以发现先有上呼吸道感染症状后有意识障碍和(或)智能障碍的患者，应考虑单纯疱疹病毒性脑炎，并立即使用阿昔洛韦、足量皮质类固醇激素及足够长治疗时间，可大大降低死亡率，改善预后。
参考文献
1 吕磊,蔡定芳,董强,等.出血性单纯疱疹病毒性脑炎1例.中国神经精神疾病杂志,2008,34(1):56-57.
2 安得仲.神经系统疾病鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社,2000:425-428.
3 Peter Duus,著.神经系统疾病定位诊断学-解剖、生理、临床.北京:海洋出版社,2000:291-305.
4 鱼博浪,张明,王泽忠,等.单纯疱疹病毒性脑炎的CT和MRI诊断［J］.实用放射学杂志,1996,12:134.
5 赵焱,赵明伦,随庆兰,等.单纯疱疹病毒性脑炎的诊断.临床神经病学杂志,1996,9(4):234.
6 Schlesinger Y,Buller R S,Brunstrom J E,et al.Expanded spectrum of herpes simplex encephalitisin childhood.J Pediatr,1995,126:234-241.
7 王维治,主编.神经病学.北京:人民卫生出版社,2002:164-168.
8 Whitley RJ,Alford CA,Hrsch MS,et al.Vidarabine versus acyolcvir therapy in herpes simplex encephalitis J.N Engl J Nled,1986,314:144.