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【摘要】腰椎椎体滑脱症是一种较常见的外科疾病,手术方法较多,经椎间孔椎体间植骨融合术(TLIF)是目前国内外治疗腰椎椎体滑脱症较新的方法之一。作者本人在经椎间孔椎体间植骨融合术的基础上设计了L-TLIF技术,获得了较高的骨融合率,为治疗腰椎椎体滑脱症提供了一个可供选择的新方法。
【关键词】腰椎椎体滑脱症脊柱融合术
【中图分类号】R248.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)01-00-01
作者本人在经椎间孔椎体间植骨融合术的基础上设计了L-TLIF 技术,放置8-11mm植骨块在脊柱中柱,应用杠杆原理,植骨块作为支点,椎弓根钉棒系统作为力臂,通过适当的压力恢复腰椎前突并维持椎间隙高度。使用L-TLIF技术治疗腰椎椎体滑脱症取得了较好的近期临床效果,腰椎滑脱基本复位,并有效地恢复了腰椎前突和椎间隙高度,获得了较高的骨融合率,为治疗腰椎椎体滑脱症提供了一个可供选择的新方法。近年来以来笔者应用L-TLIF技术治疗腰椎椎体滑脱症24例,取得了满意效果,报道如下。
1 一般资料
本组24例中男14例女10例;年龄42-66岁,平均54岁。临床表现:患者均有下腰痛,14例伴下肢痛10例伴间歇性跛行,无直肠及膀胱功能障碍。所有病例均经过一年以上的系统保守治疗,效果不显著,下腰痛症状持续存在,正常生活受到影响。所有病例均行X线片检查、部分病例行MRI检查。术前腰椎正、侧位X线摄片显示L4-5滑脱17例,L5-S1滑脱4例,L3-4并L4-L5滑脱2例,L4-5并L5-S1滑脱2例;动力位摄片显示病变相应节段明显不稳;腰椎斜位X线摄片显示18例椎弓根峡部崩裂,一侧或双侧Scotty dog项圈征阳性;MRI检查证实6例为椎间盘退行性腰椎滑脱。根据Meyerding分级标准,所有病例均为Ⅰ度滑脱。术后1月、3月、9月及12月定期摄腰椎X线片,测量椎间隙高度、椎体滑移距离、腰椎前突弧度及骨融合进展情况。椎间隙高度为相邻椎体后下缘与后上缘的垂直距离。骨融合通过以下征象被证实:椎体间骨密度进行性增加,椎体间骨桥形成,相邻终板骨赘形成。
2 以L4椎体滑脱为例说明L-TLIF技术方法
某患者硬膜外或全身麻醉,俯卧位,以L4 棘突为中心行后正中切口,暴露L3-L5椎板至小关节的外侧,但不显露横突。在C型臂影像增强器监视下,置放L4和L5双侧椎弓根螺钉。探查L4峡部,峡部裂行L4全椎板切除术,峡部正常则咬除部分椎板,显露L4椎弓根下缘。用骨刀整块切除双侧L5上关节突,至椎弓根上缘,L4-L5椎弓根螺钉间置放撑开器,撑开椎间隙,硬膜囊外侧L5神经根下方S1神经根外上方辨认椎间盘后侧纤维环,双侧做矩形的纤维环切开,彻底清除髓核组织,完全刮出软骨终板至少量出血。将切除的上、下关节突塑形为8-11mm大小的骨块,放置于脊柱中柱靠近后侧纤维环中央部位,将余下的小关节突和椎板碾碎,与自体髂骨混合放置于脊柱前柱靠近前侧纤维环部位,松开椎弓根螺钉间撑开器,适度压力通过双侧椎弓根螺钉以骨块为支点加压,恢复腰椎前突,钉棒牢固连接。检查神经根和硬膜囊,常规关闭切口。16例后路椎弓根钉棒系统12例采用Sofamor Danek公司TSRH内固定系统,4例采用Depuy公司Moss Miami内固定系统。所有患者术中均行唤醒试验,以证实双下肢活动良好。术后常规放置引流管24-72h,应用抗生素3-5d,卧床3 w后戴支具坐起或下地行走。所有患者术后半年内佩戴支具,并禁止腰部的弯曲和扭转活动。
3 结果
所有例患者经2-15月随访,术后腰椎X线摄片显示腰椎前突弧度、椎间隙高度基本恢复,腰椎滑脱基本复位。术后椎体滑移距离为0-3.5mm,较术前减少76.5%;术后JOA改善率为74.2%,病例均见明确的椎间骨融合。所有患者均未发生硬膜撕破、神经牵拉损伤,未发现内固定断裂、松动。
4 讨论
L-TLIF技术是在TLIF 基础上作了改进,应用了杠杆原理,在理论上具有超过TLIF及其他形式的腰椎融合手术的优势[1]。L-TLIF通过椎间孔放置8-11mm的植骨块在脊柱中柱,骨块作为支点,椎弓根钉棒系统作为力臂,通过适当的压力恢复腰椎前突并维持椎间隙高度,从而克服了TLIF在腰椎的前突弧度和椎间隙高度恢复方面存在的缺陷;并且植骨块即刻获得压力负荷,有利于骨融合。与TLIF比较,L-TLIF手术操作过程并未复杂化,对神经根和硬膜未附加骚扰,仅增加了将切除的上下关节突塑形为8-11mm大小的骨块,放置于脊柱中柱靠近后侧纤维环中央部位一个步骤,这一步骤并不复杂,简单易操作。本研究报道的应用L-TLIF技术治疗的24例腰椎滑脱症病例均取得了较好的临床效果。由于椎间盘次全切除,相邻椎体通过椎间盘的牢固连接得到充分松解,椎体间相对活动度增大,通过体位调整和椎弓根钉棒系统的提拉作用,椎体的滑移得到满意的复位,术后椎体滑移距离较术前减少76.5%;由于放置于中柱骨块的支撑和椎弓根钉棒系统的加压作用,腰椎椎体前侧张开,腰椎前突弧度和椎间隙高度较术前明显增加,术后基本恢复了腰椎生理性前突弧度和椎间隙高度[2]。本组病例均为严重的下腰痛或/和下肢痛,病程超过1年保守治疗无效的腰椎滑脱症病例,腰椎不稳和神经根压迫导致根性下肢痛和机械性下腰痛,L-TLIF剔除了椎间盘并稳定了产生机械性下腰痛的椎体,并将滑脱的椎体复位,神经根的牵拉张力降低,JOA改善率为74.2%,说明L-TLIF技术在获得椎体复位和稳定椎体的同时,神经根得到充分减压,并且未附加对神经根的损伤。放置于中柱的植骨块由于椎弓根钉棒系统的加压作用,即刻获得压力负荷,有利于骨融合,随访大于12个月的18例患者均见明确的椎体间骨融合现象,说明L-TLIF技术是可供选择的治疗腰椎滑脱症的一种较好方法。
参考文献
[1]王亦璁,孟继懋,郭子恒.骨与关节损伤[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2006:592.
[2]姜建元.三维CT重建在累及关节面的复杂骨折治疗中的指导意义[J].骨与关节损伤杂志,2004,15(3):165-166.
作者单位:黑龙江省双鸭山市人民医院骨外科155100
【关键词】腰椎椎体滑脱症脊柱融合术
【中图分类号】R248.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)01-00-01
作者本人在经椎间孔椎体间植骨融合术的基础上设计了L-TLIF 技术,放置8-11mm植骨块在脊柱中柱,应用杠杆原理,植骨块作为支点,椎弓根钉棒系统作为力臂,通过适当的压力恢复腰椎前突并维持椎间隙高度。使用L-TLIF技术治疗腰椎椎体滑脱症取得了较好的近期临床效果,腰椎滑脱基本复位,并有效地恢复了腰椎前突和椎间隙高度,获得了较高的骨融合率,为治疗腰椎椎体滑脱症提供了一个可供选择的新方法。近年来以来笔者应用L-TLIF技术治疗腰椎椎体滑脱症24例,取得了满意效果,报道如下。
1 一般资料
本组24例中男14例女10例;年龄42-66岁,平均54岁。临床表现:患者均有下腰痛,14例伴下肢痛10例伴间歇性跛行,无直肠及膀胱功能障碍。所有病例均经过一年以上的系统保守治疗,效果不显著,下腰痛症状持续存在,正常生活受到影响。所有病例均行X线片检查、部分病例行MRI检查。术前腰椎正、侧位X线摄片显示L4-5滑脱17例,L5-S1滑脱4例,L3-4并L4-L5滑脱2例,L4-5并L5-S1滑脱2例;动力位摄片显示病变相应节段明显不稳;腰椎斜位X线摄片显示18例椎弓根峡部崩裂,一侧或双侧Scotty dog项圈征阳性;MRI检查证实6例为椎间盘退行性腰椎滑脱。根据Meyerding分级标准,所有病例均为Ⅰ度滑脱。术后1月、3月、9月及12月定期摄腰椎X线片,测量椎间隙高度、椎体滑移距离、腰椎前突弧度及骨融合进展情况。椎间隙高度为相邻椎体后下缘与后上缘的垂直距离。骨融合通过以下征象被证实:椎体间骨密度进行性增加,椎体间骨桥形成,相邻终板骨赘形成。
2 以L4椎体滑脱为例说明L-TLIF技术方法
某患者硬膜外或全身麻醉,俯卧位,以L4 棘突为中心行后正中切口,暴露L3-L5椎板至小关节的外侧,但不显露横突。在C型臂影像增强器监视下,置放L4和L5双侧椎弓根螺钉。探查L4峡部,峡部裂行L4全椎板切除术,峡部正常则咬除部分椎板,显露L4椎弓根下缘。用骨刀整块切除双侧L5上关节突,至椎弓根上缘,L4-L5椎弓根螺钉间置放撑开器,撑开椎间隙,硬膜囊外侧L5神经根下方S1神经根外上方辨认椎间盘后侧纤维环,双侧做矩形的纤维环切开,彻底清除髓核组织,完全刮出软骨终板至少量出血。将切除的上、下关节突塑形为8-11mm大小的骨块,放置于脊柱中柱靠近后侧纤维环中央部位,将余下的小关节突和椎板碾碎,与自体髂骨混合放置于脊柱前柱靠近前侧纤维环部位,松开椎弓根螺钉间撑开器,适度压力通过双侧椎弓根螺钉以骨块为支点加压,恢复腰椎前突,钉棒牢固连接。检查神经根和硬膜囊,常规关闭切口。16例后路椎弓根钉棒系统12例采用Sofamor Danek公司TSRH内固定系统,4例采用Depuy公司Moss Miami内固定系统。所有患者术中均行唤醒试验,以证实双下肢活动良好。术后常规放置引流管24-72h,应用抗生素3-5d,卧床3 w后戴支具坐起或下地行走。所有患者术后半年内佩戴支具,并禁止腰部的弯曲和扭转活动。
3 结果
所有例患者经2-15月随访,术后腰椎X线摄片显示腰椎前突弧度、椎间隙高度基本恢复,腰椎滑脱基本复位。术后椎体滑移距离为0-3.5mm,较术前减少76.5%;术后JOA改善率为74.2%,病例均见明确的椎间骨融合。所有患者均未发生硬膜撕破、神经牵拉损伤,未发现内固定断裂、松动。
4 讨论
L-TLIF技术是在TLIF 基础上作了改进,应用了杠杆原理,在理论上具有超过TLIF及其他形式的腰椎融合手术的优势[1]。L-TLIF通过椎间孔放置8-11mm的植骨块在脊柱中柱,骨块作为支点,椎弓根钉棒系统作为力臂,通过适当的压力恢复腰椎前突并维持椎间隙高度,从而克服了TLIF在腰椎的前突弧度和椎间隙高度恢复方面存在的缺陷;并且植骨块即刻获得压力负荷,有利于骨融合。与TLIF比较,L-TLIF手术操作过程并未复杂化,对神经根和硬膜未附加骚扰,仅增加了将切除的上下关节突塑形为8-11mm大小的骨块,放置于脊柱中柱靠近后侧纤维环中央部位一个步骤,这一步骤并不复杂,简单易操作。本研究报道的应用L-TLIF技术治疗的24例腰椎滑脱症病例均取得了较好的临床效果。由于椎间盘次全切除,相邻椎体通过椎间盘的牢固连接得到充分松解,椎体间相对活动度增大,通过体位调整和椎弓根钉棒系统的提拉作用,椎体的滑移得到满意的复位,术后椎体滑移距离较术前减少76.5%;由于放置于中柱骨块的支撑和椎弓根钉棒系统的加压作用,腰椎椎体前侧张开,腰椎前突弧度和椎间隙高度较术前明显增加,术后基本恢复了腰椎生理性前突弧度和椎间隙高度[2]。本组病例均为严重的下腰痛或/和下肢痛,病程超过1年保守治疗无效的腰椎滑脱症病例,腰椎不稳和神经根压迫导致根性下肢痛和机械性下腰痛,L-TLIF剔除了椎间盘并稳定了产生机械性下腰痛的椎体,并将滑脱的椎体复位,神经根的牵拉张力降低,JOA改善率为74.2%,说明L-TLIF技术在获得椎体复位和稳定椎体的同时,神经根得到充分减压,并且未附加对神经根的损伤。放置于中柱的植骨块由于椎弓根钉棒系统的加压作用,即刻获得压力负荷,有利于骨融合,随访大于12个月的18例患者均见明确的椎体间骨融合现象,说明L-TLIF技术是可供选择的治疗腰椎滑脱症的一种较好方法。
参考文献
[1]王亦璁,孟继懋,郭子恒.骨与关节损伤[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2006:592.
[2]姜建元.三维CT重建在累及关节面的复杂骨折治疗中的指导意义[J].骨与关节损伤杂志,2004,15(3):165-166.
作者单位:黑龙江省双鸭山市人民医院骨外科155100