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摘 要 目的：探讨产后出血发生的原因、高危因素以及防治策略。方法：收治产后出血患者63例，回顾性分析临床资料。结果：产后出血的主要原因是子宫收缩乏力和胎盘因素。相关影响因素有分娩方式、人流史以及妊娠合并症。结论：产后出血是多种原因所致，加强孕前宣传教育及孕期管理，掌握剖宫产的指征及时机，加强产程及产后的监护，及时有效的处理，对降低产后出血率的发生有重要意义。
关键词 产后出血 病因 影响因素 预防
产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位[1]。因此积极防治产后出血对于降低孕产妇病死率具有重要意义。2010年1月-2013年5月收治产后出血患者63例，回顾性分析临床资料，探讨产后出血的相关高危因素及防治策略，现报告如下。
资料与方法
2010年1月-2013年3月收治分娩产妇13930例，其中产后出血63例，发生率0.45%。年龄21～40岁，平均29岁；初产妇43例（68.25%），经产妇20例（31.74%）。
诊断标准：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml为产后出血。
观察指标：产后出血的原因、分娩方式、孕产史等。
测量方法：出血量采用称重法和容积法。
统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计数资料组间比较，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
产后出血的原因：宫缩乏力性出血37例（58.73%），居首位；其次为胎盘因素，18例（28.57%）；软产道裂伤7例（11.11%）；凝血功能障碍1例（1.59%）。见表1。
分娩方式与产后出血的关系：本资料显示，2010年1月-2013年3月分娩的产妇中，剖宫产8383例，发生产后出血28例，发生率0.33%；经阴道分娩5547例，发生产后出血35例，发生率0.63%。两组差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
与产后出血相关的高危因素：有人流史16例（25.39%），双胎2例，羊水过多1例和羊水过少6例，巨大儿2例，妊娠合并高血压1例，妊娠合并糖尿病1例，妊娠合并子宫肌瘤2例。见表3。
产后出血与人流的关系，见表4。
讨 论
与产后出血相关的因素：①分娩方式和产后出血的关系：分娩方式是影响产后出血的重要因素，本资料显示，剖宫产产后出血率0.33%，经阴道分娩产后出血率0.63%，经阴道分娩明显高于剖宫产，这与林建华报道相一致[2]。剖宫产可降低产后出血率的发生，在进行剖宫产术中，一旦发现宫缩乏力，除了及时采取按摩子宫等常规措施，能及时行B-Lynch缝合及八字缝合，能及时有效的降低产后出血的发生。而经阴道分娩，第三产程的延长、软产道的裂伤、宫腔粘连等引起的产后出血增加[3]。②人流与产后出血的关系：本资料显示，在产后出血患者中因胎盘的粘连或植入导致产后出血18例，有17例是有人流史的，其中有7例有过≥2次的人流史，其中有2例最终行子宫全切术者都有>2次人流史。人流术可能损伤子宫内膜的机械性损伤，致使再次妊娠后蜕膜发育不良而导致胎盘粘连。人流术多次吸宫可损伤子宫内膜甚至基底层，同时由于人流后子宫内膜的创面可使细菌侵入易导致子宫内膜炎，使基底层受损，影响今后妊娠胎盘的种植，易导致胎盘的粘连、残留，甚至植入，使胎盘剥离困难，导致产后出血的发生。③瘢痕子宫和产后出血的关系：本资料显示，在61例产后出血患者中有4例是瘢痕子宫，剖宫产使子宫肌壁受到损伤，再次妊娠时子宫肌纤维受到过度牵拉，易导致子宫破裂[4]，4例瘢痕子宫中，有1例胎盘植入，1例胎盘粘连，2例宫缩乏力。④羊水和产后出血的关系：本资料中6例羊水过少，1例羊水过多，羊水过多可导致子宫肌纤维过度伸展，导致子宫收缩乏力而出血过多。⑤巨大儿及双胎和产后出血的关系：本资料中，2例巨大儿，2例双胎，妊娠合并子宫肌瘤和产后出血的关系：本资料中妊娠合并子宫肌瘤者2例（3.17%），孕妇在妊娠时，子宫壁的血流非常丰富，如果在剖宫产时剔除子宫肌瘤会增加产后出血的几率，而且在胎儿娩出以后，子宫收缩会增加手术的难度，增加产后出血的风险。另外，研究显示胎产次数、流产次数越多，再次妊娠时发生前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘残留的几率越高，发生产后出血的几率就越高[5]。因此，应加强婚前教育，减少人流次数，以减少子宫内膜的损伤及炎症。⑥产后出血的高危因素：本资料显示，63例产后出血的病例中有高危因素57.4%。有过人流史的占产后出血患者的25.39%，其中1例患者产后出血达到4000ml，在生产过程中胎盘部分剥离，导致产后出血，紧急行胎盘剥离，按摩子宫，宫腔填塞纱布，宫体注射欣母沛等常规方法，但出血未能彻底止血，及时进行介入治疗，仍然出血不止，为挽救生命行子宫全切术，并输压积红细胞10U。人流术多次吸宫可损伤子宫内膜甚至基底层，同时由于人流术后子宫内膜的创面可使细菌侵入易致子宫内膜炎，使基底层受损，影响今后妊娠胎盘的种植，易导致胎盘粘连、残留，甚至植入，使胎盘剥离困难，从而易导致产后出血。瘢痕子宫导致子宫肌壁损伤。双胎妊娠合并高血压、糖尿病，精神因素：现在的孕妇精神因素占很大一部分原因，由于精神过度紧张，或者生产过程中不配合医生，导致子宫收缩不良，增加了产后出血发生的机率。
产后出血的原因及防治：①宫缩乏力：宫缩乏力而产后出血者占产后出血的70%～80%[6]，居首位。常见原因主要有初产妇精神过度紧张，体质虚弱；产程延长使体力消耗过多；子宫肌纤维过分延伸，子宫肌壁损伤，子宫病变；临产后使用过多镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂等，以致子宫收缩功能紊乱。多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等均可导致子宫肌纤维过度伸展；瘢痕子宫、肌瘤剔除术后等可导致子宫肌壁损伤。此外，产妇贫血、重度子痫前期或妊娠合并子宫肌瘤等，均能影响子宫平滑肌的收缩功能。针对宫缩乏力性产后出血，应强调进行正确的孕前检查及宣传，减少人流次数和剖宫产次数，对孕妇予以疏导恐惧心理及焦虑心理；定期进行产前检查，筛查高危因素；临产后密切观察产程进展，注意孕妇的营养、休息；对因社会因素而进行的剖宫产，鼓励孕妇在进行试产后再行剖宫产，这样有利于子宫的收缩；对于妊娠合并子宫肌瘤，在剖宫产中尽量避免剔除肌瘤。经阴道分娩的产妇应在产房观察2个小时后确定引导出血不多再送回病房，对于在剖宫产中出血多，应常规按摩子宫、酌情使用宫缩剂，效果不佳者可采用宫腔填塞纱布、B-Lynch缝合，效果仍不佳者可进行介入法，效果还是不佳者可选择子宫切除。②胎盘因素：胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘部分残留等[7]。本资料显示胎盘因素8%。多次流产史导致子宫内膜不同程度损伤、剖宫产史对子宫肌壁的损伤，使再次妊娠时易发生胎盘粘连、胎盘植入等；产后宫缩药物使用不当，助产技术不当，也会导致胎盘残留。因此，应做好育龄期妇女的计划生育宣传工作，减少不必要的流产、引产；人流术后要常规应用抗生素，减少子宫内膜炎症的发生；正确处理第三产程，仔细检查胎盘及胎膜是否完整，同时还要检查胎盘胎儿娩有无血管断裂，如有断裂应注意是否有副胎盘残留。③软产道裂伤：主要包括子宫颈裂伤、阴道裂伤、阴道壁血肿、会阴裂伤，主要因为子宫收缩力过强、产程进展过快、巨大儿、保护会阴不当、助产手术操作不当所致。本资料显示软产道裂伤11.11%。胎儿娩出以后，应常规检查软产道，如发现有裂伤，应按解剖层次逐层缝合。在分娩过程中注意加强保护会阴。④凝血功能障碍：妊娠合并血小板减少症、妊娠合并再生障碍性贫血等血液疾病均能引起产后切口及子宫血窦大量出血[8]；胎盘早剥、重度子痫前期、死胎、羊水栓塞等产科并发症均能引起弥散性血管内凝血而导致子宫大量出血。孕前应积极治疗原发病后再怀孕，妊娠早期应尽早性人工流产术，妊娠中晚期应严密监护，积极治疗原发疾病，分娩期提前开通静脉通道。如果发生产后出血，应在针对病因治疗的同时改善凝血机制，补充凝血物质，改善微循环，保证组织器官的血流灌注和氧供。
产后出血是多因素相关的疾病，尽可能降低产后出血的发生，以提高孕产妇的生活质量。
参考文献
1 刘宇亭.超选择性子宫动脉栓塞术治疗产后出血的疗效观察[J].江西医药，2009，44（4）：393.
2 林建华.产后出血的重新评估.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（2）：89-91.
3 戴小萍.产后出血90例临床分析[J].海南医学院学报，2010，16（4）：486-487.
4 金今月.产后出血92例临床观察[J].中国现代医生，2010，48（36）：126-128.
5 Frederlksen MC，Glnessenberg R，Stika CS.Placenta previa：a 22 years nanlysis[J].Am J Obstel Gynecol，2005，180（6）：1432-1437.
6 刘铭，译.援产后出血的预防和处理指南[J].现代妇产科进展，2007，16（3）：175-185.
7 丁新，范玲.产后出血致子宫切除49例l临床分析.中国妇产科临床杂志，2011，（12）：116-118.
8 肖冰，熊庆.产后出血诊疗进展[J].使用妇产科杂志，2010，26（1）：2-4.
关键词 产后出血 病因 影响因素 预防
产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位[1]。因此积极防治产后出血对于降低孕产妇病死率具有重要意义。2010年1月-2013年5月收治产后出血患者63例，回顾性分析临床资料，探讨产后出血的相关高危因素及防治策略，现报告如下。
资料与方法
2010年1月-2013年3月收治分娩产妇13930例，其中产后出血63例，发生率0.45%。年龄21～40岁，平均29岁；初产妇43例（68.25%），经产妇20例（31.74%）。
诊断标准：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml为产后出血。
观察指标：产后出血的原因、分娩方式、孕产史等。
测量方法：出血量采用称重法和容积法。
统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计数资料组间比较，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
产后出血的原因：宫缩乏力性出血37例（58.73%），居首位；其次为胎盘因素，18例（28.57%）；软产道裂伤7例（11.11%）；凝血功能障碍1例（1.59%）。见表1。
分娩方式与产后出血的关系：本资料显示，2010年1月-2013年3月分娩的产妇中，剖宫产8383例，发生产后出血28例，发生率0.33%；经阴道分娩5547例，发生产后出血35例，发生率0.63%。两组差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
与产后出血相关的高危因素：有人流史16例（25.39%），双胎2例，羊水过多1例和羊水过少6例，巨大儿2例，妊娠合并高血压1例，妊娠合并糖尿病1例，妊娠合并子宫肌瘤2例。见表3。
产后出血与人流的关系，见表4。
讨 论
与产后出血相关的因素：①分娩方式和产后出血的关系：分娩方式是影响产后出血的重要因素，本资料显示，剖宫产产后出血率0.33%，经阴道分娩产后出血率0.63%，经阴道分娩明显高于剖宫产，这与林建华报道相一致[2]。剖宫产可降低产后出血率的发生，在进行剖宫产术中，一旦发现宫缩乏力，除了及时采取按摩子宫等常规措施，能及时行B-Lynch缝合及八字缝合，能及时有效的降低产后出血的发生。而经阴道分娩，第三产程的延长、软产道的裂伤、宫腔粘连等引起的产后出血增加[3]。②人流与产后出血的关系：本资料显示，在产后出血患者中因胎盘的粘连或植入导致产后出血18例，有17例是有人流史的，其中有7例有过≥2次的人流史，其中有2例最终行子宫全切术者都有>2次人流史。人流术可能损伤子宫内膜的机械性损伤，致使再次妊娠后蜕膜发育不良而导致胎盘粘连。人流术多次吸宫可损伤子宫内膜甚至基底层，同时由于人流后子宫内膜的创面可使细菌侵入易导致子宫内膜炎，使基底层受损，影响今后妊娠胎盘的种植，易导致胎盘的粘连、残留，甚至植入，使胎盘剥离困难，导致产后出血的发生。③瘢痕子宫和产后出血的关系：本资料显示，在61例产后出血患者中有4例是瘢痕子宫，剖宫产使子宫肌壁受到损伤，再次妊娠时子宫肌纤维受到过度牵拉，易导致子宫破裂[4]，4例瘢痕子宫中，有1例胎盘植入，1例胎盘粘连，2例宫缩乏力。④羊水和产后出血的关系：本资料中6例羊水过少，1例羊水过多，羊水过多可导致子宫肌纤维过度伸展，导致子宫收缩乏力而出血过多。⑤巨大儿及双胎和产后出血的关系：本资料中，2例巨大儿，2例双胎，妊娠合并子宫肌瘤和产后出血的关系：本资料中妊娠合并子宫肌瘤者2例（3.17%），孕妇在妊娠时，子宫壁的血流非常丰富，如果在剖宫产时剔除子宫肌瘤会增加产后出血的几率，而且在胎儿娩出以后，子宫收缩会增加手术的难度，增加产后出血的风险。另外，研究显示胎产次数、流产次数越多，再次妊娠时发生前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘残留的几率越高，发生产后出血的几率就越高[5]。因此，应加强婚前教育，减少人流次数，以减少子宫内膜的损伤及炎症。⑥产后出血的高危因素：本资料显示，63例产后出血的病例中有高危因素57.4%。有过人流史的占产后出血患者的25.39%，其中1例患者产后出血达到4000ml，在生产过程中胎盘部分剥离，导致产后出血，紧急行胎盘剥离，按摩子宫，宫腔填塞纱布，宫体注射欣母沛等常规方法，但出血未能彻底止血，及时进行介入治疗，仍然出血不止，为挽救生命行子宫全切术，并输压积红细胞10U。人流术多次吸宫可损伤子宫内膜甚至基底层，同时由于人流术后子宫内膜的创面可使细菌侵入易致子宫内膜炎，使基底层受损，影响今后妊娠胎盘的种植，易导致胎盘粘连、残留，甚至植入，使胎盘剥离困难，从而易导致产后出血。瘢痕子宫导致子宫肌壁损伤。双胎妊娠合并高血压、糖尿病，精神因素：现在的孕妇精神因素占很大一部分原因，由于精神过度紧张，或者生产过程中不配合医生，导致子宫收缩不良，增加了产后出血发生的机率。
产后出血的原因及防治：①宫缩乏力：宫缩乏力而产后出血者占产后出血的70%～80%[6]，居首位。常见原因主要有初产妇精神过度紧张，体质虚弱；产程延长使体力消耗过多；子宫肌纤维过分延伸，子宫肌壁损伤，子宫病变；临产后使用过多镇静剂、麻醉剂、子宫收缩抑制剂等，以致子宫收缩功能紊乱。多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等均可导致子宫肌纤维过度伸展；瘢痕子宫、肌瘤剔除术后等可导致子宫肌壁损伤。此外，产妇贫血、重度子痫前期或妊娠合并子宫肌瘤等，均能影响子宫平滑肌的收缩功能。针对宫缩乏力性产后出血，应强调进行正确的孕前检查及宣传，减少人流次数和剖宫产次数，对孕妇予以疏导恐惧心理及焦虑心理；定期进行产前检查，筛查高危因素；临产后密切观察产程进展，注意孕妇的营养、休息；对因社会因素而进行的剖宫产，鼓励孕妇在进行试产后再行剖宫产，这样有利于子宫的收缩；对于妊娠合并子宫肌瘤，在剖宫产中尽量避免剔除肌瘤。经阴道分娩的产妇应在产房观察2个小时后确定引导出血不多再送回病房，对于在剖宫产中出血多，应常规按摩子宫、酌情使用宫缩剂，效果不佳者可采用宫腔填塞纱布、B-Lynch缝合，效果仍不佳者可进行介入法，效果还是不佳者可选择子宫切除。②胎盘因素：胎盘因素引起的产后出血，包括胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘部分残留等[7]。本资料显示胎盘因素8%。多次流产史导致子宫内膜不同程度损伤、剖宫产史对子宫肌壁的损伤，使再次妊娠时易发生胎盘粘连、胎盘植入等；产后宫缩药物使用不当，助产技术不当，也会导致胎盘残留。因此，应做好育龄期妇女的计划生育宣传工作，减少不必要的流产、引产；人流术后要常规应用抗生素，减少子宫内膜炎症的发生；正确处理第三产程，仔细检查胎盘及胎膜是否完整，同时还要检查胎盘胎儿娩有无血管断裂，如有断裂应注意是否有副胎盘残留。③软产道裂伤：主要包括子宫颈裂伤、阴道裂伤、阴道壁血肿、会阴裂伤，主要因为子宫收缩力过强、产程进展过快、巨大儿、保护会阴不当、助产手术操作不当所致。本资料显示软产道裂伤11.11%。胎儿娩出以后，应常规检查软产道，如发现有裂伤，应按解剖层次逐层缝合。在分娩过程中注意加强保护会阴。④凝血功能障碍：妊娠合并血小板减少症、妊娠合并再生障碍性贫血等血液疾病均能引起产后切口及子宫血窦大量出血[8]；胎盘早剥、重度子痫前期、死胎、羊水栓塞等产科并发症均能引起弥散性血管内凝血而导致子宫大量出血。孕前应积极治疗原发病后再怀孕，妊娠早期应尽早性人工流产术，妊娠中晚期应严密监护，积极治疗原发疾病，分娩期提前开通静脉通道。如果发生产后出血，应在针对病因治疗的同时改善凝血机制，补充凝血物质，改善微循环，保证组织器官的血流灌注和氧供。
产后出血是多因素相关的疾病，尽可能降低产后出血的发生，以提高孕产妇的生活质量。
参考文献
1 刘宇亭.超选择性子宫动脉栓塞术治疗产后出血的疗效观察[J].江西医药，2009，44（4）：393.
2 林建华.产后出血的重新评估.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（2）：89-91.
3 戴小萍.产后出血90例临床分析[J].海南医学院学报，2010，16（4）：486-487.
4 金今月.产后出血92例临床观察[J].中国现代医生，2010，48（36）：126-128.
5 Frederlksen MC，Glnessenberg R，Stika CS.Placenta previa：a 22 years nanlysis[J].Am J Obstel Gynecol，2005，180（6）：1432-1437.
6 刘铭，译.援产后出血的预防和处理指南[J].现代妇产科进展，2007，16（3）：175-185.
7 丁新，范玲.产后出血致子宫切除49例l临床分析.中国妇产科临床杂志，2011，（12）：116-118.
8 肖冰，熊庆.产后出血诊疗进展[J].使用妇产科杂志，2010，26（1）：2-4.