论文部分内容阅读
【摘 要】目的：观察电针颈夹脊穴旁开1寸治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效，并通过观察治疗前后血浆血栓烷B2（TXB2）及6-酮前列腺素Flα（6-keto-PGFlα）指标的变化，以探讨两者与椎动脉型颈椎病的相关性。方法：将100例椎动脉型颈椎病患者随机分成治疗组和对照组各50例。治疗组针刺以颈夹脊穴旁开1寸为主，对照组针刺以颈夹脊穴为主；两组针刺得气后，均辨证取穴，接电针仪，每日一次，10次一个疗程。均治疗2个疗程后，比较两组患者治疗前后临床症状及体征改善情况，检测患者治疗前后血浆中TXB2及PGFlα含量，以观察两组治疗前后血浆TXB2、PGFlα的变化。结果：治疗组患者临床总有效率为90%，对照组总有效率为70%，两组治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前两组患者的血浆TXB2水平高于正常值，PGFlα水平低于正常值，治疗后两组患者的血浆TXB2水平降低、PGFlα水平上升，治疗前后比较差异有显著统计学意义（P<0.01）。治疗组治疗后与对照组相比差异也有显著性意义（P<0.01）。结论：电针颈夹脊穴旁开1寸治疗椎动脉型颈椎病具有较为肯定的疗效，能够明显改善患者症状，且有效率优于对照组；电针颈夹脊穴旁开1寸能充分有效的降低血浆中TXB2水平、升高PGFlα水平，舒张椎动脉管径及压力，改善椎动脉血流量；TXB2及PGFlα在椎动脉型颈椎病发病中可能起着重要的体液调节作用。
【关键词】椎动脉型颈椎病；针灸；颈夹脊穴旁开1寸；血栓烷B2及6-酮前列腺素Flα；机理研究
【中图分类号】R274 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0167-03
椎动脉型颈椎病是由于颈椎及其椎间盘退变和（或）椎动脉本身退行性改变导致椎动脉供血不足，而引起的以眩晕为主的临床综合症。患者常以位置行眩晕或体位摔倒、头痛、恶心呕吐，或耳鸣、耳聋、视物不清、感觉异常等症状就诊，给人们的生活工作带来极大的困扰。椎动脉型颈椎病是颈椎病的常见类型之一，发病年龄较高，症状随年龄增加而加重。随着现代生活节奏的加快及工作压力的增加，本病的发病日趋年轻化，越来越受到医学界的关注。笔者在治疗椎动脉型颈椎病的临床实践中，通过探索发现电针颈夹脊穴旁开1寸治疗椎动脉型颈椎病疗效优于电针颈夹脊穴，通过观察治疗前后血浆血栓烷B2（TXB2）及6-酮前列腺素Flα（6-keto-PGFlα）指标的变化，以探讨TXB2、PGFlα与椎动脉型颈椎病发病及临床症状的改善有无相关性。
1.资料与方法
1.1 一般资料
100例椎动脉型颈椎病患者，均为岳阳市中医院2012年1月至2013年1月门诊确诊患者。其中男性
60例，女性40例；最小年龄28岁，最大70岁，平均年龄51.3岁；病程最短2天，最长20年。以上病例根据就诊时间依次编号，按照随机数字表分为以下两组：针刺颈夹脊穴旁开1寸组（下称A组），针刺颈夹脊穴组（下称B组），两组各50例。两组的年龄、性别及病程方面，经统计学分析均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 中医诊断标准 参考1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[1]。（1）以眩晕为主诉，伴有恶心、呕吐、耳鸣、视物不清、出汗、心悸、高血压、头痛、颈肩痛、面部潮红及上肢麻木；（2）病史提示其发病多在起卧床动作、翻身、转头等头颈部活动或颈椎处于某特殊体位而发病，休息或固定颈椎后可缓解；（3）颈椎负荷运动试验阳性者；（4）颈椎动力位X线提示颈椎失稳等影响学改变者；（5）排除耳鼻源性、眼性、颅脑性、心源性、药源性及感染、中毒等所致眩晕患者。
中医分型标准：（1）肝阳上亢型：眩晕耳鸣、头胀痛、烦躁易怒、面红耳赤、口苦，舌红苔黄；（2）痰浊蒙窍型：头重如裹、视物旋转、胸闷恶心、呕吐痰涎，舌红苔白腻；（3）气血亏虚型：头晕目眩、面色淡白、神疲乏力、少睡少气，舌淡苔薄白；（4）肝肾阴虚型：眩晕久发不已、心烦口干、耳鸣、腰膝酸软，舌红苔薄。
1.2.2 西医诊断标准 参考《临床神经病学》[2]。（1）突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短暂；（2）眩晕发作时伴有一种或多种神经缺损的症状与体征（如站立不稳、恶心呕吐、偏侧肢体麻木无力、
1.2.3 水平性眼震颤）；（3）常在24h内减轻，以后可再发作；（4）经颅多普勒检查提示椎-基底动脉供血不足。
1.2.4 纳入标准 符合上述中西医诊断标准者，根据病史、症状、神经系统体格检查，头颅CT或核磁共振（MRI）正常且患者知情同意情况下自愿参加本研究者。
1.2.5 排除标准 （1）不符合上述诊断标准和纳入标准者，及颈椎病其他类型者；（2）已接受相关治疗，可能影响本研究的观察指标者；（3）妊娠期或哺乳期的患者；（4）合并有心脑血管、肝、肾和严重危及生命的原发性疾病，精神病患者；（5）有骨折、脱位、结合、肿瘤及风湿性疾病等；（6）耳鼻喉科、眼科等疾病能引起上述症状者；（6）不能坚持针灸治疗，针刺有不良方应或不愿接受治疗及观察期间不配合治疗、中途中断治疗者。
1.3 治疗方法
1.3.1 A组 主穴：颈夹脊穴旁开1寸 患者取俯卧位，低头，前额自然下垂，充分暴露颈部，在病变颈椎间隙水平线上，后正中线旁开1寸（食指同身寸），与两侧相邻脊柱上下横突的中点的连线上，寻找阳性方应点，取相邻的两个点，左右各2对，为颈夹脊穴旁开1寸处。辅穴：参考普通高校教育中医类规划教材《针灸治疗学》第六版眩晕症的治疗选穴。肝阳上亢型：肝俞、行间、风池、侠溪；痰浊蒙窍型：阴陵泉、丰隆、内关、头维；气血亏虚型：百会、血海、膈俞、足三里、三阴交；肝肾阴虚型：肝俞、肾俞、太溪、太冲、神门。具体操作：对照CT或MRI确定患病椎体来确定颈夹脊穴旁开1寸处，取相邻椎体的上或下一颈病为配穴，局部皮肤消毒，采用0.35mm×40mm的毫针垂直刺入约20mm，捻转操作平补平泄得气后，并接上G6805-1电针仪，波型选取2赫兹/100赫兹疏密波，强度以患者能耐受为度，留针30分钟，每日1次，10次1疗程，疗程间休息2天，连续2个疗程后观察疗效。 1.3.2 B组 主穴：颈夹脊穴，位于后正中线旁开0.5寸。辅穴选穴与针刺操作及疗程同A组。
1.4 疗效观察
1.4.1 临床疗效观察
疗效标准：参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》，根据治疗后临床症状及体征改善情况，分为治愈、显效、有效、无效4个等级。1）治愈：眩晕等症状消失，眩晕评级轻度，TCD提示椎动脉血流速度在正常范围。颈、肩、肢体功能恢复正常，参加正常劳动和工作。2）显效：眩晕等症状显减，头微有昏沉感，或头晕目眩轻微，但不伴有自身及景物的旋转感，可以正常劳动和工作，眩晕评级中度，TCD提示椎动脉血流速度有显著改善，达到正常范围。颈、肢体功能明显改善。3）有效：眩晕或头晕减轻，仅伴有轻微自身及景物的旋转感，虽能坚持工作，但生活和工作受影响，眩晕评级重度，TCD提示椎动脉血流速度改善。头晕、耳鸣等症状及肢体功能均有改善，但均不显著。4）无效：眩晕和头晕、耳鸣、恶心等症状无改善或加重，眩晕评级极度，TCD提示椎动脉血流无改变。
参照文献《中药新药临床研究指导原则》[3]，记录患者治疗前后临床症状及体征的评分：1）眩晕程度：无眩晕，0分；轻度眩晕尚可忍受，能正常行走，对工作生活无明显影响，1分；中度眩晕，较难忍受，行走有困难，需扶持或坐下，对工作生活有较大影响，2分；重度眩晕，无法忍受，需卧床，对工作生活有严重影响，3分。2）眩晕时间：无眩晕，0分；<60min/d，1分；61～240min/d，2分；>240min/分，3分。3）眩晕频率：无眩晕，0分；<5次/周，1分；6～20次/周，2分；>20次/周，3分。4）头痛：无头痛，0分；轻度头痛，尚可忍受，对工作生活无明显影响，1分；中度头痛，较难忍受，对工作生活有较大影响，2分；；重度头痛，无法忍受，对工作生活有严重影响，3分。5）选颈试验：选颈试验阴性，0分；选颈试验阳性，1分；选颈试验强阳性，2分。
1.4.2 观察指标
实验室指标观察：TXB2、PGFlα
观察指标：椎动脉血流量、椎动脉直径
实验室指标观察方法：采用放射免疫法，试剂盒由岳阳市中医院检验科提供，全部样本测定均由该检验科专人负责，并严格按照试剂盒说明书所提供的方法操作。
脑血流图（TCD）检查：两组均在治疗前和2个疗程治疗后当天，进行经颅TCD检查，观察椎动脉血流变化情况，以椎动脉的最高血流速度作为定量分析指标。
1.5 统计学处理
应用SPSS17.0统计软件，疗效评定用Ridit检验，分类变量资料比较用卡方检验，计量资料数据用均数±标准差来表示，治疗前后比较采用配对t检验，两组间比较采用t检验。
2.结果
2.1 治疗组与对照组治疗前、后症状及体征的总积分比较
由表1可见，两组患者治疗前的总积分相比，差异无统计学意义（P>0.05），表明两组具有可比性；两组患者治疗前、后的总积分相比，差异均有显著统计学意义（P<0.01），而治疗后两组患者的总积分比较差异有显著统计学意义（P<0.01），提示：治疗组与对照组均能明显改善椎动脉型颈椎病患者的临床症状及体征，且电针颈夹脊穴旁开1寸治疗组对椎动脉型颈椎病患者临床症状及体征的改善效果更佳。
2.2 治疗组与对照组临床疗效比较
由表2可知，治疗组与对照组治疗前后的临床疗效，经卡方检验分析，两组总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示：电针颈夹脊穴旁开1寸治疗椎动脉型颈椎病疗效优于传统颈夹脊穴。
2.3 治疗组与对照组治疗前后血浆TXB2、PGFlα指标变化情况比较、
由表3可知，两组患者血浆中TXB2 、PGFlα含量经统计学处理无显著性差异（P>0.05），表明具有可比性；两组与治疗前比较差异有显著统计学意义（t=-3.67，-2.38，4.39，6.23，P<0.01），治疗组治疗后与对照组相比差异亦有显著统计学意义（t=-3.05，4.06，P<0.01），提示：治疗组与对照组均能降低血浆中血栓烷B2（TXB2）的含量，升高6-酮前列腺素Flα（6-keto-PGFlα）的含量，但电针颈夹脊穴旁开1寸能充分有效的降低血栓烷B2（TXB2）的含量、升高6-酮前列腺素Flα（6-keto-PGFlα）的含量，相对于传统颈夹脊穴具有明显的优越性。
2.4 治疗组与对照组治疗前后椎动脉血流量变化情况比较
由表4可知，两组患者治疗前椎动脉血流量无显著性差异（P>0.05），表明具有可比性；两组自身治疗前后比较差异有显著统计学意义（t=-4.04，-3.1，5，39，6.77，P<0.01），两组治疗后比较无显著统计学意义（P>0.05）。提示：治疗组与对照组均可改善椎动脉血流状况，增加椎动脉血流量，改善局部微循环，电针颈夹脊穴旁开1寸对椎动脉型颈椎病患者的椎动脉血流量改善状况效果同传统颈夹脊穴相当。
2.5 治疗组与对照组治疗前后椎动脉直径变化情况比较
由表5可知，两组患者治疗前椎动脉直径比较无显著性统计学意义（P>0.05），表明两组具有可比性。治疗组与对照组自身治疗前后比较差异有统计学意义（t=--3.24，-1.91，3，59，4.27，P<0.01），两组治疗后比较差异无显著性统计学意义（P>0.05），提示：治疗组与对照组均可扩张椎动脉管径，电针颈夹脊穴旁开1寸具有缓解椎动脉型颈椎病患者的椎动脉痉挛状态，舒张椎动脉，扩张椎动脉管径的作用，其功效同传统颈夹脊穴相当。
3 讨论
3.1 中医学对椎动脉型颈椎病的认识
颈椎病是一种常见病。在祖国医学中虽然没有颈椎病这一病名，但对颈椎病的已有一定的认识，其症状早已为到历代医学所重视，属中医学痹证、眩晕、颈筋急等病证范畴，多因年老体弱，肝肾亏虚，风痰上扰清窍，或肝阳上亢，或思虑烦劳多度、气血亏损，或外伤、劳损以致筋骨失养，或感受风、寒、湿邪闭阻经络，气滞血瘀，气血不能上达清窍等所致。古代对椎动脉型颈椎病类似的描述可见于《灵枢·口问篇》：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，目为之眩。”《灵枢·大惑论篇》：“邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随目系如于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系，目系急则目眩以转矣。”在古代就有了椎动脉型颈椎病与脑血流有关的认识。 3.2 现代医学对椎动脉型颈椎病的认识
椎动脉型颈椎病是临床常见的一种疾病，被认认为颈椎病累及椎动脉后刺激交感神经系统而引起的眩晕、视物模糊、耳鸣、恶心、呕吐、甚至猝倒等发作性症状，其原因为椎基底动脉供血不足，临床称之为椎动脉型颈椎病、椎动脉缺血综合征或颈性眩晕等。其发病机理至今仍未明确。
多年来关于椎动脉型颈椎病发病机制的研究，许多学者从解剖学、神经学及病理学等多方面进行探索，对其发病机制的认识日趋统一：机械压迫及交感神经刺激是当前较为认可的两大原因，两者互为因果，导致椎动脉单位面积的血流量减少，流速变快，大脑相对缺血，以致眩晕发作，导致颈椎病的发病[4]。一般认为颈椎退变或颈椎钩椎关节及小关节骨质增生、骨赘形成等改变均可压迫椎动脉，机械性压迫或牵引是椎动脉型颈椎病的重要发病因素之一[5]。体液因子、血管病变也是不容忽视[6]，体液因素在发病中的作用及椎动脉交感神经被刺激后产生的一系列神经-体液变化、微循环障碍及血管本身病变在发病中的影响备受关注。近年来，随着多种炎性介质在退变的椎间盘中的发现，比如PGE2和PGFlα 等，颈部软组织炎症被认为是颈椎病的重要病理学机制，在颈椎病的发病的作用，与颈椎骨和颈椎间盘一样不容忽视[7] 。近来有学者在兔颈椎病模型上证实：退行性颈椎间盘组织中5-HT、PGE2、组织胺及6酮一PGF12明显高于对照组。说明抑制炎性介质的产生及其反应，可能是针刺颈夹脊穴旁开1寸治疗椎动脉型颈椎病的重要机制。
血栓烷B2（TXB2）及6-酮前列腺素Flα（6-keto-PGFlα）都是花生四烯酸（AA）在环氧化酶作用下的产物，前者是前列腺素的一种，由血小板产生，具有血小板凝聚及血管收缩作用；后者主要产生与脂肪组织、动脉、静脉、及毛细血管的内皮细胞，具有扩张血管，抑制血小板粘附、聚集的作用。血浆TXB2及PGFlα是一对强大且作用相反的内源性舒缩血管效应物质。正常情况下，这两种生理活性物质相对值在维护血管张力、血管壁的完整性以及调节血小板功能等方面起着重要作用，两者互相拮抗，保持平衡状态[8]，当6-酮前列腺素Flα合成减少时，血栓烷B2 合成增加，所以两者含量变化对椎动脉型颈椎病的形成发展起到重要作用。有研究推测血浆TXB2及PGFlα比值失衡导致眩晕发生的可能机制：高水平的血浆TXB2 与血管平滑肌表明TXB2 受体结合产生血管痉挛作用，使脑后循环系统缺血缺氧而导致眩晕，而脑后循环系统缺血缺氧又进一步促进血管内皮细胞合成和释放TXB2 增加，使血浆TXB2 水平进一步提高，加重眩晕症状，形成恶性循环。患者反复发作眩晕后高水平的血浆TXB2 必然导致椎基底动脉硬化的发生，而使供血不足；另外，血浆中低水平的PGFlα在调节脑血流方面的作用将会减弱，不足以拮抗高水平的TXB2 的血管收缩功能，进一步加重脑后循环供血障碍，导致眩晕的发生发展。
针灸治疗椎动脉型颈椎病具有毒副作用小、疗效满意的作用，已经被大多数患者所接受[9] 。针灸治疗椎动脉型颈椎病主要是通过针刺颈部穴位以改善钩椎关节及小关节紊乱，能够有效降低血浆TXB2 含量、升高PGFlα含量，缓解因血浆TXB2及PGFlα水平失衡引起的椎动脉痉挛，扩张椎动脉，增加椎动脉单位面积血流量，改善脑部供血，达到止眩晕的作用[10] 。针刺颈部相关穴位，能够调整阴阳，疏风散寒，舒经活络，疏通颈部筋脉，改善气血，改善脑部供血不足的情况。在多次临床观察发现，颈夹脊穴旁开1寸是多年临床经验总结，它不局限于传统颈夹脊穴旁开脊柱正中线0.5寸，位于颈项部，靠近足太阳膀胱经，应用夹脊穴旁开一寸为主，辅配他穴治疗颈椎病，其机理可能在于：①从经络理论来看，“督脉之别，名曰长强，挟膂上项，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂”，“膀胱是太阳之脉，……，挟脊抵腰中，……”，说明督脉之别和膀胱经皆挟脊而行，而夹脊穴则位居二经之中。针之可通达二经经气，而令全身气血流通，阴阳调和。分而述之，则手足阳经都通过颈、项而达于头面，其阴经也借助经别而贯颈，项与阳经同上头面。又颈部夹脊靠近脑部，用之不仅对上肢失用效果优佳，还可疏导脑部经气；②从现代医学的角度来看，脑血管的支配主要受到来自颈丛的交感神经的作用，因此针刺颈夹脊穴有改善脑血液循环，提高血液中的氧分，促使脑细胞功能恢复之作用。虽然颈夹脊穴也是位于颈项部，但由于其位置更靠近督脉，与椎动脉体表投影更远，故其治疗效果不如颈夹脊穴旁开1寸具有优势。针刺颈夹脊穴旁开1寸同时还可以直接作用于颈部肌肉筋膜之间，松解粘连，改善局部血循环，增加局部代谢，消除水肿，提高椎动脉血流速度，尤其在改善血循环方面作用明显。
本研究发现，电针颈夹脊穴旁开1寸能够有效降低血浆TXB2 含量、升高PGFlα含量，缓解血管痉挛，扩张椎动脉，增加椎动脉血流量，松解颈部软组织，改善血液循环，增加脑部供血，改善眩晕症状，均优于传统颈夹脊穴，这种取穴方法值得推广。并通过上述研究证明夹脊穴旁开一寸的科学性，论证椎动脉型颈椎病的一般规律，为推广针刺手法治疗颈椎病提供理论验证。
参考文献：
[1] 国家中医管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京大学出版社，1994.186.
[2] 黄如训.临床神经病学[M].北京：人们卫生出版社，2004：143-145
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002.248-249.
[4] 张益辉.深刺颈夹脊穴配合牵引为主治疗椎动脉型颈椎病[J].针灸临床杂志，2010，26（11）：65-69.
[5] Citom，Macdona RL.Posterior decompression of the vertebral artery narrowed by cervical osteophyte[J].Surg-Neurol，1999，5（5）：495-498.
[6] 王云菲，吴俊梅.针刺为主治疗椎动脉型颈椎病的研究现状及思路[J].针灸临床杂志，2010，26（11）：65-69.
[7] 张昭，陈华，刘晓辉，贾朗，周建伟.针刺治疗椎动脉型颈椎病机理研究进展[J].chinese journal of the practical chinese with modern medicine 2007， 20（11）：984-986.
[8] Taddei S，Vanhoutte PM Endothelium-dependent contractions to endothelin in the rat aorta are mediated by throboxane A2 [J].Cardiovasc Pharmacol 1993，22（8）：S328-31.
[9] 常秀生.针刺、推拿配合中药治疗椎动脉型颈椎病80例观察[J].河北中医，2009，31（10）：1526-1527.
[10] 蒋学余.针刺加穴注法治疗急性期肩周炎临床观察[J].湖南中医药大学学报，2011，3（7）：70-72.
国家十二五重点学科推拿科建设项目/湖省教育厅课题
作者简介：
蒋学余（1971-），男，教授，主任医师，研究方向：针灸推拿临床机理研究。
【关键词】椎动脉型颈椎病；针灸；颈夹脊穴旁开1寸；血栓烷B2及6-酮前列腺素Flα；机理研究
【中图分类号】R274 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0167-03
椎动脉型颈椎病是由于颈椎及其椎间盘退变和（或）椎动脉本身退行性改变导致椎动脉供血不足，而引起的以眩晕为主的临床综合症。患者常以位置行眩晕或体位摔倒、头痛、恶心呕吐，或耳鸣、耳聋、视物不清、感觉异常等症状就诊，给人们的生活工作带来极大的困扰。椎动脉型颈椎病是颈椎病的常见类型之一，发病年龄较高，症状随年龄增加而加重。随着现代生活节奏的加快及工作压力的增加，本病的发病日趋年轻化，越来越受到医学界的关注。笔者在治疗椎动脉型颈椎病的临床实践中，通过探索发现电针颈夹脊穴旁开1寸治疗椎动脉型颈椎病疗效优于电针颈夹脊穴，通过观察治疗前后血浆血栓烷B2（TXB2）及6-酮前列腺素Flα（6-keto-PGFlα）指标的变化，以探讨TXB2、PGFlα与椎动脉型颈椎病发病及临床症状的改善有无相关性。
1.资料与方法
1.1 一般资料
100例椎动脉型颈椎病患者，均为岳阳市中医院2012年1月至2013年1月门诊确诊患者。其中男性
60例，女性40例；最小年龄28岁，最大70岁，平均年龄51.3岁；病程最短2天，最长20年。以上病例根据就诊时间依次编号，按照随机数字表分为以下两组：针刺颈夹脊穴旁开1寸组（下称A组），针刺颈夹脊穴组（下称B组），两组各50例。两组的年龄、性别及病程方面，经统计学分析均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 中医诊断标准 参考1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[1]。（1）以眩晕为主诉，伴有恶心、呕吐、耳鸣、视物不清、出汗、心悸、高血压、头痛、颈肩痛、面部潮红及上肢麻木；（2）病史提示其发病多在起卧床动作、翻身、转头等头颈部活动或颈椎处于某特殊体位而发病，休息或固定颈椎后可缓解；（3）颈椎负荷运动试验阳性者；（4）颈椎动力位X线提示颈椎失稳等影响学改变者；（5）排除耳鼻源性、眼性、颅脑性、心源性、药源性及感染、中毒等所致眩晕患者。
中医分型标准：（1）肝阳上亢型：眩晕耳鸣、头胀痛、烦躁易怒、面红耳赤、口苦，舌红苔黄；（2）痰浊蒙窍型：头重如裹、视物旋转、胸闷恶心、呕吐痰涎，舌红苔白腻；（3）气血亏虚型：头晕目眩、面色淡白、神疲乏力、少睡少气，舌淡苔薄白；（4）肝肾阴虚型：眩晕久发不已、心烦口干、耳鸣、腰膝酸软，舌红苔薄。
1.2.2 西医诊断标准 参考《临床神经病学》[2]。（1）突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短暂；（2）眩晕发作时伴有一种或多种神经缺损的症状与体征（如站立不稳、恶心呕吐、偏侧肢体麻木无力、
1.2.3 水平性眼震颤）；（3）常在24h内减轻，以后可再发作；（4）经颅多普勒检查提示椎-基底动脉供血不足。
1.2.4 纳入标准 符合上述中西医诊断标准者，根据病史、症状、神经系统体格检查，头颅CT或核磁共振（MRI）正常且患者知情同意情况下自愿参加本研究者。
1.2.5 排除标准 （1）不符合上述诊断标准和纳入标准者，及颈椎病其他类型者；（2）已接受相关治疗，可能影响本研究的观察指标者；（3）妊娠期或哺乳期的患者；（4）合并有心脑血管、肝、肾和严重危及生命的原发性疾病，精神病患者；（5）有骨折、脱位、结合、肿瘤及风湿性疾病等；（6）耳鼻喉科、眼科等疾病能引起上述症状者；（6）不能坚持针灸治疗，针刺有不良方应或不愿接受治疗及观察期间不配合治疗、中途中断治疗者。
1.3 治疗方法
1.3.1 A组 主穴：颈夹脊穴旁开1寸 患者取俯卧位，低头，前额自然下垂，充分暴露颈部，在病变颈椎间隙水平线上，后正中线旁开1寸（食指同身寸），与两侧相邻脊柱上下横突的中点的连线上，寻找阳性方应点，取相邻的两个点，左右各2对，为颈夹脊穴旁开1寸处。辅穴：参考普通高校教育中医类规划教材《针灸治疗学》第六版眩晕症的治疗选穴。肝阳上亢型：肝俞、行间、风池、侠溪；痰浊蒙窍型：阴陵泉、丰隆、内关、头维；气血亏虚型：百会、血海、膈俞、足三里、三阴交；肝肾阴虚型：肝俞、肾俞、太溪、太冲、神门。具体操作：对照CT或MRI确定患病椎体来确定颈夹脊穴旁开1寸处，取相邻椎体的上或下一颈病为配穴，局部皮肤消毒，采用0.35mm×40mm的毫针垂直刺入约20mm，捻转操作平补平泄得气后，并接上G6805-1电针仪，波型选取2赫兹/100赫兹疏密波，强度以患者能耐受为度，留针30分钟，每日1次，10次1疗程，疗程间休息2天，连续2个疗程后观察疗效。 1.3.2 B组 主穴：颈夹脊穴，位于后正中线旁开0.5寸。辅穴选穴与针刺操作及疗程同A组。
1.4 疗效观察
1.4.1 临床疗效观察
疗效标准：参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》，根据治疗后临床症状及体征改善情况，分为治愈、显效、有效、无效4个等级。1）治愈：眩晕等症状消失，眩晕评级轻度，TCD提示椎动脉血流速度在正常范围。颈、肩、肢体功能恢复正常，参加正常劳动和工作。2）显效：眩晕等症状显减，头微有昏沉感，或头晕目眩轻微，但不伴有自身及景物的旋转感，可以正常劳动和工作，眩晕评级中度，TCD提示椎动脉血流速度有显著改善，达到正常范围。颈、肢体功能明显改善。3）有效：眩晕或头晕减轻，仅伴有轻微自身及景物的旋转感，虽能坚持工作，但生活和工作受影响，眩晕评级重度，TCD提示椎动脉血流速度改善。头晕、耳鸣等症状及肢体功能均有改善，但均不显著。4）无效：眩晕和头晕、耳鸣、恶心等症状无改善或加重，眩晕评级极度，TCD提示椎动脉血流无改变。
参照文献《中药新药临床研究指导原则》[3]，记录患者治疗前后临床症状及体征的评分：1）眩晕程度：无眩晕，0分；轻度眩晕尚可忍受，能正常行走，对工作生活无明显影响，1分；中度眩晕，较难忍受，行走有困难，需扶持或坐下，对工作生活有较大影响，2分；重度眩晕，无法忍受，需卧床，对工作生活有严重影响，3分。2）眩晕时间：无眩晕，0分；<60min/d，1分；61～240min/d，2分；>240min/分，3分。3）眩晕频率：无眩晕，0分；<5次/周，1分；6～20次/周，2分；>20次/周，3分。4）头痛：无头痛，0分；轻度头痛，尚可忍受，对工作生活无明显影响，1分；中度头痛，较难忍受，对工作生活有较大影响，2分；；重度头痛，无法忍受，对工作生活有严重影响，3分。5）选颈试验：选颈试验阴性，0分；选颈试验阳性，1分；选颈试验强阳性，2分。
1.4.2 观察指标
实验室指标观察：TXB2、PGFlα
观察指标：椎动脉血流量、椎动脉直径
实验室指标观察方法：采用放射免疫法，试剂盒由岳阳市中医院检验科提供，全部样本测定均由该检验科专人负责，并严格按照试剂盒说明书所提供的方法操作。
脑血流图（TCD）检查：两组均在治疗前和2个疗程治疗后当天，进行经颅TCD检查，观察椎动脉血流变化情况，以椎动脉的最高血流速度作为定量分析指标。
1.5 统计学处理
应用SPSS17.0统计软件，疗效评定用Ridit检验，分类变量资料比较用卡方检验，计量资料数据用均数±标准差来表示，治疗前后比较采用配对t检验，两组间比较采用t检验。
2.结果
2.1 治疗组与对照组治疗前、后症状及体征的总积分比较
由表1可见，两组患者治疗前的总积分相比，差异无统计学意义（P>0.05），表明两组具有可比性；两组患者治疗前、后的总积分相比，差异均有显著统计学意义（P<0.01），而治疗后两组患者的总积分比较差异有显著统计学意义（P<0.01），提示：治疗组与对照组均能明显改善椎动脉型颈椎病患者的临床症状及体征，且电针颈夹脊穴旁开1寸治疗组对椎动脉型颈椎病患者临床症状及体征的改善效果更佳。
2.2 治疗组与对照组临床疗效比较
由表2可知，治疗组与对照组治疗前后的临床疗效，经卡方检验分析，两组总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示：电针颈夹脊穴旁开1寸治疗椎动脉型颈椎病疗效优于传统颈夹脊穴。
2.3 治疗组与对照组治疗前后血浆TXB2、PGFlα指标变化情况比较、
由表3可知，两组患者血浆中TXB2 、PGFlα含量经统计学处理无显著性差异（P>0.05），表明具有可比性；两组与治疗前比较差异有显著统计学意义（t=-3.67，-2.38，4.39，6.23，P<0.01），治疗组治疗后与对照组相比差异亦有显著统计学意义（t=-3.05，4.06，P<0.01），提示：治疗组与对照组均能降低血浆中血栓烷B2（TXB2）的含量，升高6-酮前列腺素Flα（6-keto-PGFlα）的含量，但电针颈夹脊穴旁开1寸能充分有效的降低血栓烷B2（TXB2）的含量、升高6-酮前列腺素Flα（6-keto-PGFlα）的含量，相对于传统颈夹脊穴具有明显的优越性。
2.4 治疗组与对照组治疗前后椎动脉血流量变化情况比较
由表4可知，两组患者治疗前椎动脉血流量无显著性差异（P>0.05），表明具有可比性；两组自身治疗前后比较差异有显著统计学意义（t=-4.04，-3.1，5，39，6.77，P<0.01），两组治疗后比较无显著统计学意义（P>0.05）。提示：治疗组与对照组均可改善椎动脉血流状况，增加椎动脉血流量，改善局部微循环，电针颈夹脊穴旁开1寸对椎动脉型颈椎病患者的椎动脉血流量改善状况效果同传统颈夹脊穴相当。
2.5 治疗组与对照组治疗前后椎动脉直径变化情况比较
由表5可知，两组患者治疗前椎动脉直径比较无显著性统计学意义（P>0.05），表明两组具有可比性。治疗组与对照组自身治疗前后比较差异有统计学意义（t=--3.24，-1.91，3，59，4.27，P<0.01），两组治疗后比较差异无显著性统计学意义（P>0.05），提示：治疗组与对照组均可扩张椎动脉管径，电针颈夹脊穴旁开1寸具有缓解椎动脉型颈椎病患者的椎动脉痉挛状态，舒张椎动脉，扩张椎动脉管径的作用，其功效同传统颈夹脊穴相当。
3 讨论
3.1 中医学对椎动脉型颈椎病的认识
颈椎病是一种常见病。在祖国医学中虽然没有颈椎病这一病名，但对颈椎病的已有一定的认识，其症状早已为到历代医学所重视，属中医学痹证、眩晕、颈筋急等病证范畴，多因年老体弱，肝肾亏虚，风痰上扰清窍，或肝阳上亢，或思虑烦劳多度、气血亏损，或外伤、劳损以致筋骨失养，或感受风、寒、湿邪闭阻经络，气滞血瘀，气血不能上达清窍等所致。古代对椎动脉型颈椎病类似的描述可见于《灵枢·口问篇》：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，目为之眩。”《灵枢·大惑论篇》：“邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随目系如于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系，目系急则目眩以转矣。”在古代就有了椎动脉型颈椎病与脑血流有关的认识。 3.2 现代医学对椎动脉型颈椎病的认识
椎动脉型颈椎病是临床常见的一种疾病，被认认为颈椎病累及椎动脉后刺激交感神经系统而引起的眩晕、视物模糊、耳鸣、恶心、呕吐、甚至猝倒等发作性症状，其原因为椎基底动脉供血不足，临床称之为椎动脉型颈椎病、椎动脉缺血综合征或颈性眩晕等。其发病机理至今仍未明确。
多年来关于椎动脉型颈椎病发病机制的研究，许多学者从解剖学、神经学及病理学等多方面进行探索，对其发病机制的认识日趋统一：机械压迫及交感神经刺激是当前较为认可的两大原因，两者互为因果，导致椎动脉单位面积的血流量减少，流速变快，大脑相对缺血，以致眩晕发作，导致颈椎病的发病[4]。一般认为颈椎退变或颈椎钩椎关节及小关节骨质增生、骨赘形成等改变均可压迫椎动脉，机械性压迫或牵引是椎动脉型颈椎病的重要发病因素之一[5]。体液因子、血管病变也是不容忽视[6]，体液因素在发病中的作用及椎动脉交感神经被刺激后产生的一系列神经-体液变化、微循环障碍及血管本身病变在发病中的影响备受关注。近年来，随着多种炎性介质在退变的椎间盘中的发现，比如PGE2和PGFlα 等，颈部软组织炎症被认为是颈椎病的重要病理学机制，在颈椎病的发病的作用，与颈椎骨和颈椎间盘一样不容忽视[7] 。近来有学者在兔颈椎病模型上证实：退行性颈椎间盘组织中5-HT、PGE2、组织胺及6酮一PGF12明显高于对照组。说明抑制炎性介质的产生及其反应，可能是针刺颈夹脊穴旁开1寸治疗椎动脉型颈椎病的重要机制。
血栓烷B2（TXB2）及6-酮前列腺素Flα（6-keto-PGFlα）都是花生四烯酸（AA）在环氧化酶作用下的产物，前者是前列腺素的一种，由血小板产生，具有血小板凝聚及血管收缩作用；后者主要产生与脂肪组织、动脉、静脉、及毛细血管的内皮细胞，具有扩张血管，抑制血小板粘附、聚集的作用。血浆TXB2及PGFlα是一对强大且作用相反的内源性舒缩血管效应物质。正常情况下，这两种生理活性物质相对值在维护血管张力、血管壁的完整性以及调节血小板功能等方面起着重要作用，两者互相拮抗，保持平衡状态[8]，当6-酮前列腺素Flα合成减少时，血栓烷B2 合成增加，所以两者含量变化对椎动脉型颈椎病的形成发展起到重要作用。有研究推测血浆TXB2及PGFlα比值失衡导致眩晕发生的可能机制：高水平的血浆TXB2 与血管平滑肌表明TXB2 受体结合产生血管痉挛作用，使脑后循环系统缺血缺氧而导致眩晕，而脑后循环系统缺血缺氧又进一步促进血管内皮细胞合成和释放TXB2 增加，使血浆TXB2 水平进一步提高，加重眩晕症状，形成恶性循环。患者反复发作眩晕后高水平的血浆TXB2 必然导致椎基底动脉硬化的发生，而使供血不足；另外，血浆中低水平的PGFlα在调节脑血流方面的作用将会减弱，不足以拮抗高水平的TXB2 的血管收缩功能，进一步加重脑后循环供血障碍，导致眩晕的发生发展。
针灸治疗椎动脉型颈椎病具有毒副作用小、疗效满意的作用，已经被大多数患者所接受[9] 。针灸治疗椎动脉型颈椎病主要是通过针刺颈部穴位以改善钩椎关节及小关节紊乱，能够有效降低血浆TXB2 含量、升高PGFlα含量，缓解因血浆TXB2及PGFlα水平失衡引起的椎动脉痉挛，扩张椎动脉，增加椎动脉单位面积血流量，改善脑部供血，达到止眩晕的作用[10] 。针刺颈部相关穴位，能够调整阴阳，疏风散寒，舒经活络，疏通颈部筋脉，改善气血，改善脑部供血不足的情况。在多次临床观察发现，颈夹脊穴旁开1寸是多年临床经验总结，它不局限于传统颈夹脊穴旁开脊柱正中线0.5寸，位于颈项部，靠近足太阳膀胱经，应用夹脊穴旁开一寸为主，辅配他穴治疗颈椎病，其机理可能在于：①从经络理论来看，“督脉之别，名曰长强，挟膂上项，散头上，下当肩胛左右，别走太阳，入贯膂”，“膀胱是太阳之脉，……，挟脊抵腰中，……”，说明督脉之别和膀胱经皆挟脊而行，而夹脊穴则位居二经之中。针之可通达二经经气，而令全身气血流通，阴阳调和。分而述之，则手足阳经都通过颈、项而达于头面，其阴经也借助经别而贯颈，项与阳经同上头面。又颈部夹脊靠近脑部，用之不仅对上肢失用效果优佳，还可疏导脑部经气；②从现代医学的角度来看，脑血管的支配主要受到来自颈丛的交感神经的作用，因此针刺颈夹脊穴有改善脑血液循环，提高血液中的氧分，促使脑细胞功能恢复之作用。虽然颈夹脊穴也是位于颈项部，但由于其位置更靠近督脉，与椎动脉体表投影更远，故其治疗效果不如颈夹脊穴旁开1寸具有优势。针刺颈夹脊穴旁开1寸同时还可以直接作用于颈部肌肉筋膜之间，松解粘连，改善局部血循环，增加局部代谢，消除水肿，提高椎动脉血流速度，尤其在改善血循环方面作用明显。
本研究发现，电针颈夹脊穴旁开1寸能够有效降低血浆TXB2 含量、升高PGFlα含量，缓解血管痉挛，扩张椎动脉，增加椎动脉血流量，松解颈部软组织，改善血液循环，增加脑部供血，改善眩晕症状，均优于传统颈夹脊穴，这种取穴方法值得推广。并通过上述研究证明夹脊穴旁开一寸的科学性，论证椎动脉型颈椎病的一般规律，为推广针刺手法治疗颈椎病提供理论验证。
参考文献：
[1] 国家中医管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京大学出版社，1994.186.
[2] 黄如训.临床神经病学[M].北京：人们卫生出版社，2004：143-145
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002.248-249.
[4] 张益辉.深刺颈夹脊穴配合牵引为主治疗椎动脉型颈椎病[J].针灸临床杂志，2010，26（11）：65-69.
[5] Citom，Macdona RL.Posterior decompression of the vertebral artery narrowed by cervical osteophyte[J].Surg-Neurol，1999，5（5）：495-498.
[6] 王云菲，吴俊梅.针刺为主治疗椎动脉型颈椎病的研究现状及思路[J].针灸临床杂志，2010，26（11）：65-69.
[7] 张昭，陈华，刘晓辉，贾朗，周建伟.针刺治疗椎动脉型颈椎病机理研究进展[J].chinese journal of the practical chinese with modern medicine 2007， 20（11）：984-986.
[8] Taddei S，Vanhoutte PM Endothelium-dependent contractions to endothelin in the rat aorta are mediated by throboxane A2 [J].Cardiovasc Pharmacol 1993，22（8）：S328-31.
[9] 常秀生.针刺、推拿配合中药治疗椎动脉型颈椎病80例观察[J].河北中医，2009，31（10）：1526-1527.
[10] 蒋学余.针刺加穴注法治疗急性期肩周炎临床观察[J].湖南中医药大学学报，2011，3（7）：70-72.
国家十二五重点学科推拿科建设项目/湖省教育厅课题
作者简介：
蒋学余（1971-），男，教授，主任医师，研究方向：针灸推拿临床机理研究。