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[摘要] 目的 对出生30min出现黄疸并伴有贫血症状的新生儿进行血型血清学试验，为临床进一步的诊断、治疗提供依据。 方法 对患儿血液标本进行ABO、Rh血型鉴定，红细胞直接抗人球蛋白试验，血清游离抗体鉴定，红细胞抗体放散试验；对患儿母亲血液标本进行ABO、Rh血型鉴定， 血清抗体特异性鉴定。 结果 患儿ABO血型为A型，Rh表型为DccEE，红细胞直接抗人球蛋白试验阳性，血清和红细胞放散液中均检出IgG抗-E抗体和IgG抗-A抗体；母亲ABO血型为O型，Rh表型为DCCee，血清中检出IgG抗-E抗体和IgG抗-A抗体。 结论 该患儿血清及红细胞放散液中均检出IgG抗-E和IgG抗-A抗体，与母亲血清中检出的抗体相同，故可确诊为免疫性抗-E 抗体合并抗-A抗体引起的新生儿溶血病。
[关键词] HDN；ABO血型；Rh血型；免疫性抗体
[中图分类号] R722.18 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2014）17-131-02
新生儿溶血病（hemolytic disease of the newborn，HDN）是因母婴红细胞血型不合，母体的免疫系统被胎儿红细胞致敏而产生IgG类抗体，这种抗体通过胎盘进入胎儿血液循环，引起同种免疫性新生儿（胎儿）红细胞破坏增加导致贫血，是儿科最常见的急性溶血性疾病之一，严重者可危及患儿生命或合并核黄疸等后遗症。既往报道的HDN多数为ABO或Rh血型系统抗体引发所致[1-5]。近日，我们发现1例由ABO血型系统抗体合并Rh血型系统抗体导致的HDN，报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
患儿母亲，35岁，汉族，无输血史，孕4产2，第1胎正常，第2、3胎都是在孕12周左右发生不明原因流产，第4胎足月顺产。患儿出生后30min皮肤出现黄染，且呈进行性加重。血样检查：总胆红素305.3μmol/L，间接胆红素198.7μmol/L，Hb102g/L。为明确诊断，本研究对患儿及母亲血样进行了一系列血型血清学检测。
1.2 试剂与仪器
抗-A、抗-B、抗-D、抗-E、抗-C、抗-c、抗-e、木瓜酶、抗人球蛋白试剂、谱细胞（上海血液生物医药有限责任公司）；聚凝胺试剂盒（珠海贝索生物技术有限公司）；ABO反定型红细胞由笔者自制。SBHW2-1型电热恒温水浴箱（北京医疗设备厂有限责任公司）；KA-2200血球洗涤离心机（日本KUBOTA公司）。
1.3 血型血清学试验
按文献[6-7]方法及试剂说明书进行操作。
1.3.1 患儿和母亲ABO血型鉴定及Rh表型分型 用盐水试管法分别对患儿和母亲进行ABO血型鉴定及Rh表型分型。
1.3.2 患儿红细胞直接抗球蛋白试验 取少量患儿红细胞，用盐水洗涤3次后，先和抗IgG+C3d反应，如果为阳性，再分别和抗IgG和抗C3d反应。
1.3.3 患儿及母亲不规则抗体特异性鉴定 用盐水将患儿红细胞洗涤3次后进行乙醚放散，收集放散液，然后将患儿血清、患儿红细胞放散液及母亲血清，分别在盐水、聚凝胺、抗球蛋白三种介质中与谱细胞反应，鉴定不规则抗体的特异性。
1.3.4 患儿及母亲IgG抗-A抗体检测 将患儿血清、患儿红细胞放散液及母亲血清，分别与3个Rh表型为CCDee的A型红细胞进行间接抗球蛋白试验，检测是否存在IgG抗-A。
2 结果
2.1 患儿和母亲ABO血型鉴定及Rh表型分型
患儿ABO血型为A型，Rh表型为DccEE；母亲ABO血型为O型，Rh表型为DCCee。
2.2 患儿红细胞直接抗球蛋白试验
患儿红细胞与抗IgG+C3d的凝集强度为3+s，与抗IgG的凝集强度为3+，与抗C3d的反应为阴性。
2.3 患儿及母亲不规则抗体特异性鉴定
患儿血清、患儿红细胞放散液及母亲血清分别与谱细胞进行反应，盐水介质中均为阴性反应，聚凝胺、抗球蛋白介质中均呈抗-E反应格局。
2.4 患儿及母亲IgG抗-A抗体检测
患儿血清、患儿红细胞放散液及母亲血清，在抗人球介质中，均分别与3个Rh表型为CCDee的A型红细胞呈阳性反应，说明患儿和母亲体内均同时存在IgG抗-A抗体。
2.5 患儿换血的血液选择
选择O型、RhE阴性的红细胞3U，与母亲血清（或患儿红细胞放散液）在盐水、聚凝胺、抗球蛋白介质中进行主侧交叉配血，结果相合后使用。
3 讨论
胎盘是胎儿从母体获取各种营养和排泄代谢产物的唯一器官，胎盘的绒毛膜只有两层细胞组成，极易受损。当绒毛膜受损后，胎儿侧的压力比母体侧高，故胎儿的红细胞较易进入母体[8]，当胎儿红细胞上存在与母体不相容的血型抗原时，就会刺激母体产生对应的免疫性抗体，母体产生的IgG血型抗体反过来通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞表面抗原相结合，最后这些结合抗体的胎儿红细胞被单核吞噬细胞系统破坏，可引起胎儿贫血、水肿、流产、死胎、早产，但由于胎儿溶血产生的游离胆红素可经胎盘转运至母体大循环中，由母体的肝脏迅速把这些胆红素分解代谢排出体外，所以胎儿一般不表现为黄疸。而出生后的新生儿，如果结合抗体的红细胞被单核吞噬细胞系统破坏而发生溶血，则主要表现为黄疸和贫血，原因是新生儿只能依靠自己的肝脏代谢溶血产生的游离胆红素，但胎儿肝细胞的葡萄糖醛酰转移酶活性较低，不能将游离胆红素进行有效的分解排泄，所以极易出现黄疸，当游离胆红素水平超过白蛋白的结合能力后，就会透过新生儿的血脑屏障，破坏新生儿脑基底部的细胞功能，从而出现胆红素脑病，严重者可导致呼吸衰竭死亡。所以，对HDN患儿进行及时正确的诊断尤其重要。 诊断HDN，除了患儿应有相应的临床体征外，更多的诊断证据则依赖于血型血清学检测结果，以排除红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷病、遗传性球形红细胞增多症等其他新生儿溶血病[9]。本病例中，患儿ABO血型为A型，母亲为O型；患儿Rh表型为DccEE，母亲为DCCee，母子ABO和Rh表型均不相合，且为第4胎，具备了发生HDN的基本条件。经进一步检测，患儿红细胞直接抗球蛋白试验呈强阳性，红细胞放散液和血清中均检出IgG抗-E抗体和IgG抗-A抗体；母亲血清中也检出相同的IgG抗体，由此证明患儿体内的免疫性抗体来自母体，故确诊为免疫性抗-E抗体合并抗-A抗体引起的新生儿溶血病。由于该患儿溶血症状明显，病情危重，为防止游离胆红素渗入神经系统形成胆红素脑病，所以在对症治疗的基础上，我站为其提供了O型、RhE阴性的红细胞3U和200mL AB型冰冻血浆混合后进行了换血治疗，有效降低了患儿体内的致敏红细胞、游离抗体及游离胆红素，并纠正了贫血症状，患儿病情逐渐好转并顺利出院。
综上所述，血型血清学实验对新生儿溶血病的确诊、治疗以及血液选择非常重要。在实验过程中，除了注意胎母是否有ABO血型不合的情况外，还要注意是否同时伴有其他血型系统诸如Rh、MN、Kidd血型系统的不合，避免只注重单一抗体引发的HDN而漏检其他不规则抗体，从而导致漏诊而影响血液的选择以及临床治疗效果。虽然由2种或2种以上的抗体引发的HDN比较少见，但一旦发生，新生儿的溶血症状则更严重，危害也更大，所以应引起大家的足够重视。另外，为了保证优生优育，各级医疗机构应重视育龄妇女的产前检查。对于夫妻血型不合者，特别是曾有不明原因流产、早产、死胎等多次不良妊娠史或输血史的孕妇，应常规检测其血清中是否存在免疫性抗体，如为阳性，则应动态监测其抗体效价的变化，当抗体效价逐渐升高时，应采取必要措施降低母体血清中免疫性抗体的效价，以保护胎儿的安全[10-12]。
[参考文献]
[1] 夏和风，王传芳，贲燕华，等.高效价抗D抗体致新生儿溶血病1例[J].新医学，2008，39（12）：806.
[2] 杨春睛，刘晓华，张成元，等.新生儿ABO溶血病285例分析[J].临床输血与检验，2008，10（1）：79-80.
[3] 任本春，张爱，池泉.IgG抗-E引起的新生儿溶血病1例[J].中国实验诊断学，2011，15（2）：368-369.
[4] 邱玉霞，唐玉清，李雪英，等.IgM+IgG型抗-E引起新生儿溶血病1例[J].中国现代医生，2013，51（33）：152-153.
[5] 李凤春，夏爱军，张秋会，等.换血治疗重症Rh抗-E新生儿溶血病1例[J].现代检验医学杂志，2012，27（5）：136-137.
[6] 叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第3版.南京：东南大学出版社，2006：246-262.
[7] 丁苏鄂.常用血清学技术[M].刘达庄.免疫血液学.上海：上海科学技术出版社，2002：194-220.
[8] 魏亚明，吕毅.基础输血学[M].北京：人民卫生出版社，2011：405-412.
[9] 马署轩，田军，薛晖.换血治疗新生儿高胆红素血症对血液内环境的影响[J].北京医学，2009，31（12）：752-753.
[10] 张杨，梁梅英，王山米，等.血浆置换治疗母儿Rh血型不合并成功妊娠二例报告及分析[J].中华妇产科杂志，2013，48（1）：51-53.
[11] 朱碎水，朱燕英，林甲进.新生儿Rh溶血病的检查分析及预防[J].中国优生与遗传杂志，2007，15（3）：68-69.
[12] 丁宝宝.Ig性质抗-E、抗-c引起新生儿溶血病1例[J].中国输血杂志，2010，23（8）：641-642.
（收稿日期：2014-07-03）
[关键词] HDN；ABO血型；Rh血型；免疫性抗体
[中图分类号] R722.18 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2014）17-131-02
新生儿溶血病（hemolytic disease of the newborn，HDN）是因母婴红细胞血型不合，母体的免疫系统被胎儿红细胞致敏而产生IgG类抗体，这种抗体通过胎盘进入胎儿血液循环，引起同种免疫性新生儿（胎儿）红细胞破坏增加导致贫血，是儿科最常见的急性溶血性疾病之一，严重者可危及患儿生命或合并核黄疸等后遗症。既往报道的HDN多数为ABO或Rh血型系统抗体引发所致[1-5]。近日，我们发现1例由ABO血型系统抗体合并Rh血型系统抗体导致的HDN，报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
患儿母亲，35岁，汉族，无输血史，孕4产2，第1胎正常，第2、3胎都是在孕12周左右发生不明原因流产，第4胎足月顺产。患儿出生后30min皮肤出现黄染，且呈进行性加重。血样检查：总胆红素305.3μmol/L，间接胆红素198.7μmol/L，Hb102g/L。为明确诊断，本研究对患儿及母亲血样进行了一系列血型血清学检测。
1.2 试剂与仪器
抗-A、抗-B、抗-D、抗-E、抗-C、抗-c、抗-e、木瓜酶、抗人球蛋白试剂、谱细胞（上海血液生物医药有限责任公司）；聚凝胺试剂盒（珠海贝索生物技术有限公司）；ABO反定型红细胞由笔者自制。SBHW2-1型电热恒温水浴箱（北京医疗设备厂有限责任公司）；KA-2200血球洗涤离心机（日本KUBOTA公司）。
1.3 血型血清学试验
按文献[6-7]方法及试剂说明书进行操作。
1.3.1 患儿和母亲ABO血型鉴定及Rh表型分型 用盐水试管法分别对患儿和母亲进行ABO血型鉴定及Rh表型分型。
1.3.2 患儿红细胞直接抗球蛋白试验 取少量患儿红细胞，用盐水洗涤3次后，先和抗IgG+C3d反应，如果为阳性，再分别和抗IgG和抗C3d反应。
1.3.3 患儿及母亲不规则抗体特异性鉴定 用盐水将患儿红细胞洗涤3次后进行乙醚放散，收集放散液，然后将患儿血清、患儿红细胞放散液及母亲血清，分别在盐水、聚凝胺、抗球蛋白三种介质中与谱细胞反应，鉴定不规则抗体的特异性。
1.3.4 患儿及母亲IgG抗-A抗体检测 将患儿血清、患儿红细胞放散液及母亲血清，分别与3个Rh表型为CCDee的A型红细胞进行间接抗球蛋白试验，检测是否存在IgG抗-A。
2 结果
2.1 患儿和母亲ABO血型鉴定及Rh表型分型
患儿ABO血型为A型，Rh表型为DccEE；母亲ABO血型为O型，Rh表型为DCCee。
2.2 患儿红细胞直接抗球蛋白试验
患儿红细胞与抗IgG+C3d的凝集强度为3+s，与抗IgG的凝集强度为3+，与抗C3d的反应为阴性。
2.3 患儿及母亲不规则抗体特异性鉴定
患儿血清、患儿红细胞放散液及母亲血清分别与谱细胞进行反应，盐水介质中均为阴性反应，聚凝胺、抗球蛋白介质中均呈抗-E反应格局。
2.4 患儿及母亲IgG抗-A抗体检测
患儿血清、患儿红细胞放散液及母亲血清，在抗人球介质中，均分别与3个Rh表型为CCDee的A型红细胞呈阳性反应，说明患儿和母亲体内均同时存在IgG抗-A抗体。
2.5 患儿换血的血液选择
选择O型、RhE阴性的红细胞3U，与母亲血清（或患儿红细胞放散液）在盐水、聚凝胺、抗球蛋白介质中进行主侧交叉配血，结果相合后使用。
3 讨论
胎盘是胎儿从母体获取各种营养和排泄代谢产物的唯一器官，胎盘的绒毛膜只有两层细胞组成，极易受损。当绒毛膜受损后，胎儿侧的压力比母体侧高，故胎儿的红细胞较易进入母体[8]，当胎儿红细胞上存在与母体不相容的血型抗原时，就会刺激母体产生对应的免疫性抗体，母体产生的IgG血型抗体反过来通过胎盘进入胎儿体内，与胎儿红细胞表面抗原相结合，最后这些结合抗体的胎儿红细胞被单核吞噬细胞系统破坏，可引起胎儿贫血、水肿、流产、死胎、早产，但由于胎儿溶血产生的游离胆红素可经胎盘转运至母体大循环中，由母体的肝脏迅速把这些胆红素分解代谢排出体外，所以胎儿一般不表现为黄疸。而出生后的新生儿，如果结合抗体的红细胞被单核吞噬细胞系统破坏而发生溶血，则主要表现为黄疸和贫血，原因是新生儿只能依靠自己的肝脏代谢溶血产生的游离胆红素，但胎儿肝细胞的葡萄糖醛酰转移酶活性较低，不能将游离胆红素进行有效的分解排泄，所以极易出现黄疸，当游离胆红素水平超过白蛋白的结合能力后，就会透过新生儿的血脑屏障，破坏新生儿脑基底部的细胞功能，从而出现胆红素脑病，严重者可导致呼吸衰竭死亡。所以，对HDN患儿进行及时正确的诊断尤其重要。 诊断HDN，除了患儿应有相应的临床体征外，更多的诊断证据则依赖于血型血清学检测结果，以排除红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷病、遗传性球形红细胞增多症等其他新生儿溶血病[9]。本病例中，患儿ABO血型为A型，母亲为O型；患儿Rh表型为DccEE，母亲为DCCee，母子ABO和Rh表型均不相合，且为第4胎，具备了发生HDN的基本条件。经进一步检测，患儿红细胞直接抗球蛋白试验呈强阳性，红细胞放散液和血清中均检出IgG抗-E抗体和IgG抗-A抗体；母亲血清中也检出相同的IgG抗体，由此证明患儿体内的免疫性抗体来自母体，故确诊为免疫性抗-E抗体合并抗-A抗体引起的新生儿溶血病。由于该患儿溶血症状明显，病情危重，为防止游离胆红素渗入神经系统形成胆红素脑病，所以在对症治疗的基础上，我站为其提供了O型、RhE阴性的红细胞3U和200mL AB型冰冻血浆混合后进行了换血治疗，有效降低了患儿体内的致敏红细胞、游离抗体及游离胆红素，并纠正了贫血症状，患儿病情逐渐好转并顺利出院。
综上所述，血型血清学实验对新生儿溶血病的确诊、治疗以及血液选择非常重要。在实验过程中，除了注意胎母是否有ABO血型不合的情况外，还要注意是否同时伴有其他血型系统诸如Rh、MN、Kidd血型系统的不合，避免只注重单一抗体引发的HDN而漏检其他不规则抗体，从而导致漏诊而影响血液的选择以及临床治疗效果。虽然由2种或2种以上的抗体引发的HDN比较少见，但一旦发生，新生儿的溶血症状则更严重，危害也更大，所以应引起大家的足够重视。另外，为了保证优生优育，各级医疗机构应重视育龄妇女的产前检查。对于夫妻血型不合者，特别是曾有不明原因流产、早产、死胎等多次不良妊娠史或输血史的孕妇，应常规检测其血清中是否存在免疫性抗体，如为阳性，则应动态监测其抗体效价的变化，当抗体效价逐渐升高时，应采取必要措施降低母体血清中免疫性抗体的效价，以保护胎儿的安全[10-12]。
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[7] 丁苏鄂.常用血清学技术[M].刘达庄.免疫血液学.上海：上海科学技术出版社，2002：194-220.
[8] 魏亚明，吕毅.基础输血学[M].北京：人民卫生出版社，2011：405-412.
[9] 马署轩，田军，薛晖.换血治疗新生儿高胆红素血症对血液内环境的影响[J].北京医学，2009，31（12）：752-753.
[10] 张杨，梁梅英，王山米，等.血浆置换治疗母儿Rh血型不合并成功妊娠二例报告及分析[J].中华妇产科杂志，2013，48（1）：51-53.
[11] 朱碎水，朱燕英，林甲进.新生儿Rh溶血病的检查分析及预防[J].中国优生与遗传杂志，2007，15（3）：68-69.
[12] 丁宝宝.Ig性质抗-E、抗-c引起新生儿溶血病1例[J].中国输血杂志，2010，23（8）：641-642.
（收稿日期：2014-07-03）