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摘 要: 目的：探讨急诊子宫动脉栓塞术治疗产后大出血的临床价值。方法：对本院50例患者产后大出血患者采用Seldinger技术超选择性子宫动脉栓塞术。结果：插管成功率100%，止血有效率98%，1例患者术后复发出血，行子宫次全切。结论：对于积极保守治疗无效的产后大出血，介入急诊子宫动脉栓塞术不仅能挽救产妇的生命，而且能保留子宫，值得临床推广应用。
关键词: 产后大出血 子宫动脉栓塞术
产后大出血是产科分娩期严重的并发症，发生率约为10%，居我国产妇死亡原因首位，占分娩总数的2%～3%［1］。近年来，随着剖宫产率上升，发病率有上升趋势。临床处理产后大出血较为困难，传统的保守治疗包括补充血容量、纠正失血性休克、宫腔填埋止血、应用子宫收缩药物等止血成功率低，且有可能延误治疗时机。手术治疗操作难度高、创伤大、导致患者失去生育能力，使生育年龄的妇女身心均受到损伤，且远期对卵巢功能有一定影响［2］。2004年1月至今，我科采用Seldinger技术行急诊行子宫动脉栓塞术治疗产后大出血50例，均取得满意疗效，现分析如下。
资料和方法
研究对象：2004年1月至今，我科采用Seldinger技术行急诊行子宫动脉栓塞术治疗产后大出血50例，年龄22～35岁，平均28岁；其中正常分娩22例，剖宫产28例。出血量1000～4000ml，平均2500ml，出血时间2小时～15天。所有病例保守治疗效果不佳，其中18例处于休克状态，急诊下行子宫动脉栓塞术。
方法：积极纠正休克，心电监护。在DSA机下采用Seldinger技术行股动脉穿刺，送入5F子宫肌瘤导管，分别对双侧髂内动脉插管和造影，明确出血部位，超选至子宫动脉用明胶海绵颗粒和明胶海条栓塞出血动脉，栓塞术后DSA显示出血动脉完全闭塞，拔管后保留鞘管8小时，术后平卧24小时。
结 果
疗效：本组50例产后大出血急诊子宫动脉栓塞术后，48例立即止血，血压回升，生命体征平稳。1例栓塞术后7小时后再次出血行2次子宫动脉栓塞术，术后出血得到纠正。1例24小时内再次大出血行子宫切除术。
造影表现：DSA显示动脉期可见出血动脉明显增粗、扭曲、移位，子宫动脉走向出现变异，并见宫腔内弥漫性造影剂外溢或造影剂积聚征象。
手术时间：本组50例产后大出血急诊子宫动脉栓塞术有效时间30分钟～1小时，平均45分钟。
左侧子宫动脉出血，盆腔内对比剂积聚外溢呈片状，出血血管增粗，走行扭曲。明胶海绵颗粒栓塞出血血管后造影示左侧子宫动脉中断，盆腔染色消失。
右侧子宫动脉出血，盆腔内对比剂积聚外溢呈片状，出血血管增粗，走行扭曲。明胶海绵颗粒栓塞出血血管后造影示右侧子宫动脉中断，盆腔染色消失。
并发症：术后并发症较少，患者可出现盆腔、腰骶部及会阴疼痛及发热，一般不高于38℃，对症处理后症状消失，术后2～6个月恢复月经，均无严重并发症。
讨 论
子宫动脉栓塞术原理：子宫血供90%来自髂内动脉的分支-子宫动脉，通过造影剂检查，对出血部位、出血情况及出血血管走向、有无畸形或解剖异常等一目了然，选择相应血管栓塞，止血迅速、彻底、准确。盆腔血供有广泛的交通支，明胶海绵颗粒仅能栓塞末梢动脉以上的管腔，不破坏毛细血管网，可使子宫毛细血管网获得少许血供，不会造成子宫及卵巢缺血坏死。
子宫动脉栓塞术失败原因：本组1例子宫动脉栓塞术后继发出血行子宫次全切，理论上有多种原因可能导致栓塞止血失败，如栓塞技术使用不当、栓塞后血管再通、侧支循环建立、凝血功能障碍及妊娠期卵巢动脉代偿性增粗、吻合支开放等。本组所有病例无明显凝血功能障碍，于栓塞术后行常规双侧髂内动脉造影均未见明显出血表现，因此不排除卵巢动脉参与供血导致栓塞手术失败。
子宫动脉栓塞术安全性：国内广泛应用该技术治疗妇产科疾病已有十余年历史，并取得了很好的疗效。本院用该技术治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病等妇产疾病近200例，未出现1例子宫坏死。
Katsurnori等分别于栓塞后2、7天及4个月行盆腔MRI检查，结果显示子宫肌瘤栓塞后2天～4个月一直无增强，而子宫体肌层于栓塞后7天即有增强，说明栓塞导致了肿瘤血供中断，而子宫肌层7天即可保持血供，上述结果在一定程度上反映了该技术的合理性、有效性及安全性，
栓塞术及栓塞剂的应用:目前用于治疗产后大出血的术式有髂内动脉栓塞术（IIAE）［1］和子宫动脉栓塞术（UAE）。IIAE法易于操作，不强调超选，但术后并发症多。UAE可以直接栓塞出血血管，把栓塞范围控制到最小，止血迅速、彻底，术后并发症少。常用栓塞剂有明胶海绵、PVA（聚乙烯醇）等，明胶海绵为中效栓塞剂，价廉，取材方便，10～20天后可被血管组织吸收，栓塞血管可复通，作为首选栓塞剂。PVA为永久栓塞剂，价格昂贵并可造成血管血栓形成，不利血管复通。
产后大出血介入治疗的适应证和禁忌证:适应证有宫缩乏力、产道裂伤、胎盘因素、晚期产后出血及凝血功能障碍等经保守治疗无效的阴道出血。禁忌证有严重的失血性休克，严重的凝血机制异常等［2］。
文献报道子宫动脉栓塞术治疗时间明显短于子宫切除时间［3］，为抢救此类急诊危重患者争取了宝贵的时间，且具有并发症少、创伤小、避免开腹手术、保留子宫及患者生育功能等优点，具有良好的临床效果，是一种安全、有效的应急治疗手段，应作为产后大出血的首选治疗方法。
参考文献
1 陈伟君,梅海柄,何忠威,等.髂内动脉栓塞术治疗产后大出血介入.放射学杂志,2001,10(1):11-12.
2 陈春林,李小毛,李国梁,等.血管性介入治疗在重度产后出血中的应用研究.中国实用妇科与产科杂志,2001,17:87-86.
3 倪才方,朱晓黎.提高介入放射学在妇产科疾病治疗中的应用.介入放射学杂志,2006,15(5):257-258.
关键词: 产后大出血 子宫动脉栓塞术
产后大出血是产科分娩期严重的并发症，发生率约为10%，居我国产妇死亡原因首位，占分娩总数的2%～3%［1］。近年来，随着剖宫产率上升，发病率有上升趋势。临床处理产后大出血较为困难，传统的保守治疗包括补充血容量、纠正失血性休克、宫腔填埋止血、应用子宫收缩药物等止血成功率低，且有可能延误治疗时机。手术治疗操作难度高、创伤大、导致患者失去生育能力，使生育年龄的妇女身心均受到损伤，且远期对卵巢功能有一定影响［2］。2004年1月至今，我科采用Seldinger技术行急诊行子宫动脉栓塞术治疗产后大出血50例，均取得满意疗效，现分析如下。
资料和方法
研究对象：2004年1月至今，我科采用Seldinger技术行急诊行子宫动脉栓塞术治疗产后大出血50例，年龄22～35岁，平均28岁；其中正常分娩22例，剖宫产28例。出血量1000～4000ml，平均2500ml，出血时间2小时～15天。所有病例保守治疗效果不佳，其中18例处于休克状态，急诊下行子宫动脉栓塞术。
方法：积极纠正休克，心电监护。在DSA机下采用Seldinger技术行股动脉穿刺，送入5F子宫肌瘤导管，分别对双侧髂内动脉插管和造影，明确出血部位，超选至子宫动脉用明胶海绵颗粒和明胶海条栓塞出血动脉，栓塞术后DSA显示出血动脉完全闭塞，拔管后保留鞘管8小时，术后平卧24小时。
结 果
疗效：本组50例产后大出血急诊子宫动脉栓塞术后，48例立即止血，血压回升，生命体征平稳。1例栓塞术后7小时后再次出血行2次子宫动脉栓塞术，术后出血得到纠正。1例24小时内再次大出血行子宫切除术。
造影表现：DSA显示动脉期可见出血动脉明显增粗、扭曲、移位，子宫动脉走向出现变异，并见宫腔内弥漫性造影剂外溢或造影剂积聚征象。
手术时间：本组50例产后大出血急诊子宫动脉栓塞术有效时间30分钟～1小时，平均45分钟。
左侧子宫动脉出血，盆腔内对比剂积聚外溢呈片状，出血血管增粗，走行扭曲。明胶海绵颗粒栓塞出血血管后造影示左侧子宫动脉中断，盆腔染色消失。
右侧子宫动脉出血，盆腔内对比剂积聚外溢呈片状，出血血管增粗，走行扭曲。明胶海绵颗粒栓塞出血血管后造影示右侧子宫动脉中断，盆腔染色消失。
并发症：术后并发症较少，患者可出现盆腔、腰骶部及会阴疼痛及发热，一般不高于38℃，对症处理后症状消失，术后2～6个月恢复月经，均无严重并发症。
讨 论
子宫动脉栓塞术原理：子宫血供90%来自髂内动脉的分支-子宫动脉，通过造影剂检查，对出血部位、出血情况及出血血管走向、有无畸形或解剖异常等一目了然，选择相应血管栓塞，止血迅速、彻底、准确。盆腔血供有广泛的交通支，明胶海绵颗粒仅能栓塞末梢动脉以上的管腔，不破坏毛细血管网，可使子宫毛细血管网获得少许血供，不会造成子宫及卵巢缺血坏死。
子宫动脉栓塞术失败原因：本组1例子宫动脉栓塞术后继发出血行子宫次全切，理论上有多种原因可能导致栓塞止血失败，如栓塞技术使用不当、栓塞后血管再通、侧支循环建立、凝血功能障碍及妊娠期卵巢动脉代偿性增粗、吻合支开放等。本组所有病例无明显凝血功能障碍，于栓塞术后行常规双侧髂内动脉造影均未见明显出血表现，因此不排除卵巢动脉参与供血导致栓塞手术失败。
子宫动脉栓塞术安全性：国内广泛应用该技术治疗妇产科疾病已有十余年历史，并取得了很好的疗效。本院用该技术治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病等妇产疾病近200例，未出现1例子宫坏死。
Katsurnori等分别于栓塞后2、7天及4个月行盆腔MRI检查，结果显示子宫肌瘤栓塞后2天～4个月一直无增强，而子宫体肌层于栓塞后7天即有增强，说明栓塞导致了肿瘤血供中断，而子宫肌层7天即可保持血供，上述结果在一定程度上反映了该技术的合理性、有效性及安全性，
栓塞术及栓塞剂的应用:目前用于治疗产后大出血的术式有髂内动脉栓塞术（IIAE）［1］和子宫动脉栓塞术（UAE）。IIAE法易于操作，不强调超选，但术后并发症多。UAE可以直接栓塞出血血管，把栓塞范围控制到最小，止血迅速、彻底，术后并发症少。常用栓塞剂有明胶海绵、PVA（聚乙烯醇）等，明胶海绵为中效栓塞剂，价廉，取材方便，10～20天后可被血管组织吸收，栓塞血管可复通，作为首选栓塞剂。PVA为永久栓塞剂，价格昂贵并可造成血管血栓形成，不利血管复通。
产后大出血介入治疗的适应证和禁忌证:适应证有宫缩乏力、产道裂伤、胎盘因素、晚期产后出血及凝血功能障碍等经保守治疗无效的阴道出血。禁忌证有严重的失血性休克，严重的凝血机制异常等［2］。
文献报道子宫动脉栓塞术治疗时间明显短于子宫切除时间［3］，为抢救此类急诊危重患者争取了宝贵的时间，且具有并发症少、创伤小、避免开腹手术、保留子宫及患者生育功能等优点，具有良好的临床效果，是一种安全、有效的应急治疗手段，应作为产后大出血的首选治疗方法。
参考文献
1 陈伟君,梅海柄,何忠威,等.髂内动脉栓塞术治疗产后大出血介入.放射学杂志,2001,10(1):11-12.
2 陈春林,李小毛,李国梁,等.血管性介入治疗在重度产后出血中的应用研究.中国实用妇科与产科杂志,2001,17:87-86.
3 倪才方,朱晓黎.提高介入放射学在妇产科疾病治疗中的应用.介入放射学杂志,2006,15(5):257-258.