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儿童头皮大面积烧伤愈合后，遗留瘢痕性秃发是一种严重并发症，常造成永久性头发丧失，面积随着年龄增长而扩大，影响儿童的身心发育。1996～2003年，我科采用软组织扩张器行头皮扩张术修复儿童烧伤后瘢痕性秃发84例，并获得满意的效果。
1临床资料
本组84例中，男48例，女36例，年龄为3岁以上儿童，均为烧烫伤后8月～6年瘢痕性秃发，其中电击伤15例，火焰烧伤55例，烫伤14例，秃发面积45～270cm2，手术选用100～400ml扩张器，注水时间2.5～6月。本组选择了4组皮瓣转移修复缺损，其中滑行皮瓣36例，易位皮瓣19例，旋转皮瓣14例，交叉皮瓣15例。
2手术方法
2.1 扩张器置入术（Ⅰ期手术）：根据患者情况设计切口，扩张器置入时切口选择要根据扩张器埋植部位而定，一般选择在正常头皮与病变区交界处与扩张器边缘相平行，切口的长度以能充分暴露拟剥离腔隙为度，切开头皮至帽状腱膜，在帽状腱膜下广泛地剥离，剥离腔隙稍大于扩张器周边0.5～1.0cm，扩张器展平置于手术区域，尽可能不折叠，注水阀外置,减少术后注水的痛苦。扩张器下放置负压引流，在切口处将帽状腱膜与其下的骨膜缝合固定，全层缝合头皮，其中即刻注射适量的生理盐水，儿童头皮弹性较好，埋入扩张器时，囊内的注液量根据临床经验，为扩张器大小的约10%～15%。
2.2 扩张器注水扩张：术后3～5天即可开始向扩张器注射生理盐水。每2～3天注水一次，一般10～14天拆线。每次注水多少，以扩张变硬，扩张的皮肤呈一次性发白，或患者感觉稍肿胀、疼痛即可。注水时间和量因人而异。一般小儿头皮弹性好，易扩张，间隔可短一些，每次注液量可多一些。但因毛囊耐缺血能力差，压力过大可因缺血造成毛发脱落，故每次注液量也不可过多。遇到注液后头皮疼痛者，可采用少量多次注液的方法，亦可在扩张囊内注入局麻药。注水扩张时间2～3个月，并放置1周，以巩固扩张效果。
2.3 转移皮瓣修复（Ⅱ期手术）：待扩张皮瓣面积足以修复缺损和供瓣区时行Ⅱ期手术。取扩张器前，适量抽出一定量液体以减轻切口的张力，防止刺破扩张器，根据患者的情况设计切口，切开头皮，达纤维包膜表面，小心切或剪开纤维包膜，取出扩张囊，将扩张后的头皮设计成多种类型任意头皮瓣或带血管蒂的岛状皮瓣进行转移修复。本组选择了4组皮瓣转移修复缺损，其中滑行皮瓣36例，易位皮瓣19例，旋转皮瓣14例，交叉皮瓣15例。切取皮瓣时，刀片顺毛囊走向垂直，以免破坏过多的毛囊，移位时不要为保护扩张的头皮而过多的延长和增加切口，缝合切口后，放置引流，加压包扎固定，7～9天后间断拆线。
2.4 接力扩张或延期扩张：于Ⅱ期手术的扩张头皮瓣下埋置扩张器进行接力扩张，或于伤口愈后半年后埋置扩张器进行延期扩张。
3结果
3.1 头皮扩张修复的效果：本组84例修复瘢痕性秃发最大面积为153cm2，一次性完成修复74例，4例经接力扩张，6例经延期扩张后完成修复。
3.2 典型病例：某男，11岁，因头部烧伤后瘢痕性秃发7年，入院检查，枕部顶部可见14cm×9cm瘢痕性秃发区，在顶部正常头皮下分别埋置容量为400ml、200ml的2个扩张器，术后扩张10周后取出扩张器设计推进皮瓣修复秃发区，术后14天拆线，1年后随诊，顶枕部可见毛发分布均匀，外观满意。如果1～3。
3.3 并发症发生情况：本组84例，共发生各类并发症11例，并发症发生率为8.69%，其中扩张器渗漏或不扩张3例，扩张器外漏4例，感染2例，皮瓣血运障碍2例。经积极处理后效果仍较满意。
4讨论
4.1 该方法适用于3岁以上较大面积的瘢痕性秃发患者，3岁以下儿童，尤其是囟门未闭合儿童，因颅骨发育未成熟，头皮扩张过程中易使颅骨变形，因而是手术绝对禁忌证[6]。
4.2 瘢痕性秃发的治疗方法颇多，既往曾采用秃发区头皮瘢痕直接或分次切除、带毛发的正常头皮组织移植和头皮瓣转移修复等。这些治疗方法对较大面积的瘢痕性秃发较难处理，头皮扩张因能提供“额外”的正常头皮，其修复秃发区的面积明显增加。鲁开化等[1]研究表明，头皮经扩张后一次可修复面积达头皮总面积1/2的瘢痕性秃发区（面积约250cm2）。根据我科的临床经验，儿童瘢痕性秃发修复面积更大。
4.3 扩张器容量的确定：扩张器容量的确定与所需修复的秃发面积有关，一般而言，以被扩张的有发头皮面积尽可能增加为原则，包括扩张器容量的选择和扩张器最终容量的确定。扩张器容量的确定， Manders等[2]建议，根据有发头皮的面积，尽可能选择大容量的扩张器，因为大容量的扩张器与小容量扩张器相比，可以更充发挥修复区外围正常皮的可利用度，同时，增加同一面积有发头皮所需时间短，最终所获面积要大。
4.4 扩张面积与修复面积的关系： McCauley等[3]提出，由于头皮推进的预期可靠，采用测定头皮扩张器圆弧顶的长度减去扩张器的宽度可决定头皮瓣推进的量。根据我科的临床经验，考虑到头皮瓣的即时回缩和头皮瓣转移时的面积损失，一般额外头皮面积为缺损面积的1.5～2.0倍为宜[6]，测量面积结果必须结合临床面积的实际情况。简捷、实用、准确、可靠的规律仍有待研究探讨。
4.5 头皮瓣的设计重要性：头皮经扩张后无论是采用任意头皮瓣、还是采用带血管蒂的岛状头皮瓣转移修复，均存在头皮瓣设计与应用的原则问题。根据我科的经验和王炜等[4]经验，手术应注意以下几点：①术前先进行初步设计，如有数个扩张区时，应依先后逐一形成皮瓣，每形成一个皮瓣即转移固定于秃发区，下一个瓣根据上一个瓣修复情况设计；单一扩张区可取出扩张器再根据皮肤松弛度进一步设计皮瓣；头皮血供丰富，皮瓣长宽比例比较大，蒂部比较窄时一般也能保障其血供；②扩张头皮瓣可采用滑行推进、易位和旋转皮瓣，其中滑行推进瓣应用较多；由于头皮缺乏弹性，皮瓣旋转的角度不宜过大，否则容易形成“猫耳朵”；③头皮瓣形成后根据皮瓣的大小决定切除瘢痕秃发区面积；④头皮瓣转移时，如有可能，需尽量考虑毛发的生长方向；⑤为防止术后切口瘢痕过宽，缝合时应先缝合帽状腱膜，再缝合皮肤和皮下组织。如为直接全层缝合，拆线的时间应晚一些；⑥头皮扩张过程中常见到因压迫造成颅骨外板的吸收，一般后期能自行恢复，可不予处理[4]。
4.6 并发症的防治：应用组织能产生的并发症文献已有报道[3,5-6]，主要并发症有血肿、感染、扩张器外露及扩张器渗漏等，这些并发症发生后通过采取积极治疗措施绝大部分都可以被纠正，并不一定导致扩张失败，但会延长扩张时间或影响扩张头皮的质量。通过对本组并发症发生原因分析，我们认为需要把好扩张器质量、扩张器置入术、注水扩张及扩张头皮瓣转移修复、儿童的创面护理五道关，以确保正常头皮的最有效扩张和扩张头皮的最佳转移修复。
[参考文献]
[1]鲁开化，艾玉峰.皮肝软组织扩张术[M]. 北京：金盾出版社，1991：31-43.
[2]Manders EK，Graham WP, Schenden MJ, et al. Skin expansion to eliminate large scalp defects[J]. Ann Plast Surg, 1984,12:305-312
[3]McCauley R. Tissue expansion reconstruction of the scalp[J]. Semin in Plast Surg, 2005,19(2):143-152.
[4]王 炜.整形外科学[M]. 杭州：浙江科学出版社，1999：306.
[5]朱雄翔，胡大海，陈 壁，等.头皮扩张术修复瘢痕性秃发[J].中国美容医学，2002，11（1）：33-35.
[6]宋维铭,冯越蹇,王佳琦, 等. 组织扩张术在瘢痕性秃发修复中的应用及疗效探讨[J].中国美容医学，2006，15（2）：134-136.
[收稿日期]2008-06-25[修回日期]2008-09-26
编辑/张惠娟
1临床资料
本组84例中，男48例，女36例，年龄为3岁以上儿童，均为烧烫伤后8月～6年瘢痕性秃发，其中电击伤15例，火焰烧伤55例，烫伤14例，秃发面积45～270cm2，手术选用100～400ml扩张器，注水时间2.5～6月。本组选择了4组皮瓣转移修复缺损，其中滑行皮瓣36例，易位皮瓣19例，旋转皮瓣14例，交叉皮瓣15例。
2手术方法
2.1 扩张器置入术（Ⅰ期手术）：根据患者情况设计切口，扩张器置入时切口选择要根据扩张器埋植部位而定，一般选择在正常头皮与病变区交界处与扩张器边缘相平行，切口的长度以能充分暴露拟剥离腔隙为度，切开头皮至帽状腱膜，在帽状腱膜下广泛地剥离，剥离腔隙稍大于扩张器周边0.5～1.0cm，扩张器展平置于手术区域，尽可能不折叠，注水阀外置,减少术后注水的痛苦。扩张器下放置负压引流，在切口处将帽状腱膜与其下的骨膜缝合固定，全层缝合头皮，其中即刻注射适量的生理盐水，儿童头皮弹性较好，埋入扩张器时，囊内的注液量根据临床经验，为扩张器大小的约10%～15%。
2.2 扩张器注水扩张：术后3～5天即可开始向扩张器注射生理盐水。每2～3天注水一次，一般10～14天拆线。每次注水多少，以扩张变硬，扩张的皮肤呈一次性发白，或患者感觉稍肿胀、疼痛即可。注水时间和量因人而异。一般小儿头皮弹性好，易扩张，间隔可短一些，每次注液量可多一些。但因毛囊耐缺血能力差，压力过大可因缺血造成毛发脱落，故每次注液量也不可过多。遇到注液后头皮疼痛者，可采用少量多次注液的方法，亦可在扩张囊内注入局麻药。注水扩张时间2～3个月，并放置1周，以巩固扩张效果。
2.3 转移皮瓣修复（Ⅱ期手术）：待扩张皮瓣面积足以修复缺损和供瓣区时行Ⅱ期手术。取扩张器前，适量抽出一定量液体以减轻切口的张力，防止刺破扩张器，根据患者的情况设计切口，切开头皮，达纤维包膜表面，小心切或剪开纤维包膜，取出扩张囊，将扩张后的头皮设计成多种类型任意头皮瓣或带血管蒂的岛状皮瓣进行转移修复。本组选择了4组皮瓣转移修复缺损，其中滑行皮瓣36例，易位皮瓣19例，旋转皮瓣14例，交叉皮瓣15例。切取皮瓣时，刀片顺毛囊走向垂直，以免破坏过多的毛囊，移位时不要为保护扩张的头皮而过多的延长和增加切口，缝合切口后，放置引流，加压包扎固定，7～9天后间断拆线。
2.4 接力扩张或延期扩张：于Ⅱ期手术的扩张头皮瓣下埋置扩张器进行接力扩张，或于伤口愈后半年后埋置扩张器进行延期扩张。
3结果
3.1 头皮扩张修复的效果：本组84例修复瘢痕性秃发最大面积为153cm2，一次性完成修复74例，4例经接力扩张，6例经延期扩张后完成修复。
3.2 典型病例：某男，11岁，因头部烧伤后瘢痕性秃发7年，入院检查，枕部顶部可见14cm×9cm瘢痕性秃发区，在顶部正常头皮下分别埋置容量为400ml、200ml的2个扩张器，术后扩张10周后取出扩张器设计推进皮瓣修复秃发区，术后14天拆线，1年后随诊，顶枕部可见毛发分布均匀，外观满意。如果1～3。
3.3 并发症发生情况：本组84例，共发生各类并发症11例，并发症发生率为8.69%，其中扩张器渗漏或不扩张3例，扩张器外漏4例，感染2例，皮瓣血运障碍2例。经积极处理后效果仍较满意。
4讨论
4.1 该方法适用于3岁以上较大面积的瘢痕性秃发患者，3岁以下儿童，尤其是囟门未闭合儿童，因颅骨发育未成熟，头皮扩张过程中易使颅骨变形，因而是手术绝对禁忌证[6]。
4.2 瘢痕性秃发的治疗方法颇多，既往曾采用秃发区头皮瘢痕直接或分次切除、带毛发的正常头皮组织移植和头皮瓣转移修复等。这些治疗方法对较大面积的瘢痕性秃发较难处理，头皮扩张因能提供“额外”的正常头皮，其修复秃发区的面积明显增加。鲁开化等[1]研究表明，头皮经扩张后一次可修复面积达头皮总面积1/2的瘢痕性秃发区（面积约250cm2）。根据我科的临床经验，儿童瘢痕性秃发修复面积更大。
4.3 扩张器容量的确定：扩张器容量的确定与所需修复的秃发面积有关，一般而言，以被扩张的有发头皮面积尽可能增加为原则，包括扩张器容量的选择和扩张器最终容量的确定。扩张器容量的确定， Manders等[2]建议，根据有发头皮的面积，尽可能选择大容量的扩张器，因为大容量的扩张器与小容量扩张器相比，可以更充发挥修复区外围正常皮的可利用度，同时，增加同一面积有发头皮所需时间短，最终所获面积要大。
4.4 扩张面积与修复面积的关系： McCauley等[3]提出，由于头皮推进的预期可靠，采用测定头皮扩张器圆弧顶的长度减去扩张器的宽度可决定头皮瓣推进的量。根据我科的临床经验，考虑到头皮瓣的即时回缩和头皮瓣转移时的面积损失，一般额外头皮面积为缺损面积的1.5～2.0倍为宜[6]，测量面积结果必须结合临床面积的实际情况。简捷、实用、准确、可靠的规律仍有待研究探讨。
4.5 头皮瓣的设计重要性：头皮经扩张后无论是采用任意头皮瓣、还是采用带血管蒂的岛状头皮瓣转移修复，均存在头皮瓣设计与应用的原则问题。根据我科的经验和王炜等[4]经验，手术应注意以下几点：①术前先进行初步设计，如有数个扩张区时，应依先后逐一形成皮瓣，每形成一个皮瓣即转移固定于秃发区，下一个瓣根据上一个瓣修复情况设计；单一扩张区可取出扩张器再根据皮肤松弛度进一步设计皮瓣；头皮血供丰富，皮瓣长宽比例比较大，蒂部比较窄时一般也能保障其血供；②扩张头皮瓣可采用滑行推进、易位和旋转皮瓣，其中滑行推进瓣应用较多；由于头皮缺乏弹性，皮瓣旋转的角度不宜过大，否则容易形成“猫耳朵”；③头皮瓣形成后根据皮瓣的大小决定切除瘢痕秃发区面积；④头皮瓣转移时，如有可能，需尽量考虑毛发的生长方向；⑤为防止术后切口瘢痕过宽，缝合时应先缝合帽状腱膜，再缝合皮肤和皮下组织。如为直接全层缝合，拆线的时间应晚一些；⑥头皮扩张过程中常见到因压迫造成颅骨外板的吸收，一般后期能自行恢复，可不予处理[4]。
4.6 并发症的防治：应用组织能产生的并发症文献已有报道[3,5-6]，主要并发症有血肿、感染、扩张器外露及扩张器渗漏等，这些并发症发生后通过采取积极治疗措施绝大部分都可以被纠正，并不一定导致扩张失败，但会延长扩张时间或影响扩张头皮的质量。通过对本组并发症发生原因分析，我们认为需要把好扩张器质量、扩张器置入术、注水扩张及扩张头皮瓣转移修复、儿童的创面护理五道关，以确保正常头皮的最有效扩张和扩张头皮的最佳转移修复。
[参考文献]
[1]鲁开化，艾玉峰.皮肝软组织扩张术[M]. 北京：金盾出版社，1991：31-43.
[2]Manders EK，Graham WP, Schenden MJ, et al. Skin expansion to eliminate large scalp defects[J]. Ann Plast Surg, 1984,12:305-312
[3]McCauley R. Tissue expansion reconstruction of the scalp[J]. Semin in Plast Surg, 2005,19(2):143-152.
[4]王 炜.整形外科学[M]. 杭州：浙江科学出版社，1999：306.
[5]朱雄翔，胡大海，陈 壁，等.头皮扩张术修复瘢痕性秃发[J].中国美容医学，2002，11（1）：33-35.
[6]宋维铭,冯越蹇,王佳琦, 等. 组织扩张术在瘢痕性秃发修复中的应用及疗效探讨[J].中国美容医学，2006，15（2）：134-136.
[收稿日期]2008-06-25[修回日期]2008-09-26
编辑/张惠娟