论文部分内容阅读
关键词 绝经后 阴道出血 临床分析
为了探讨绝经后阴道出血的病因及诊断方法，我们进行了分析，报告如下。
资料与方法
2010年1月～2010年6月收治绝经后阴道出血患者200例，绝经年龄39～55岁，平均48岁，绝经后阴道出血发病时间11个月～30年，发病年龄40～79岁，以50～60岁发病率最高。
临床表现：均为阴道出血，出血量多少不等，多数妇女既往月经量有淋漓不断，并多伴白带增多，部分妇女伴下腹胀痛，小便不适，因内分泌因素影响的妇女多伴乳房胀痛不适。
方法：⑴妇科检查：均有阴道黏膜潮红、充血；分泌咖啡样分泌物的患者有12例；宫颈出血患者36例，其中20例为宫颈糜烂，宫颈表面有活动性出血点，其余16例为宫颈息肉样赘生物，触血阳性；血液自宫腔流出的患者有152例。⑵超声检查：188例绝经后阴道出血的患者行超声检查。结果：①20例有附件肿块，经手术及病理检查，卵巢良性肿瘤14例，卵巢恶性肿瘤6例。②18例提示子宫卵巢大于相应年龄，其中4例患者因反复阴道出血而行全子宫及附件切除术，术后证实2例为卵巢颗粒细胞瘤，2例为子宫内膜腺鳞癌，其余14例抗炎止血对症处理后，出血停止，随访半年未发现异常。③27例患者超声提示宫腔内不规则回声，子宫内膜回声增强。④123例患者彩超检查未发现异常。⑶宫颈刮片细胞学检查：初诊病例常规行宫颈刮片细胞学检查，应用巴氏五级分类法。结果：Ⅰ级122例，Ⅱ级70例，Ⅲ级8例。在诊治及随诊Ⅱ级70例中，宫颈鳞状细胞原位癌4例，余66例经抗炎治疗后复查涂片均为Ⅰ级。Ⅲ级8例中2例子宫内膜腺癌，2例宫颈上皮轻度不典型增生，4例宫颈上皮中度不典型增生。⑷阴道镜检查及宫颈活检：宫颈刮片细胞学检查有异常者或检查宫颈及阴道局部疑有异常者行阴道镜检查，必要时行宫颈组织活检。72例行阴道镜检查，结果：正常图像32例；异常图像40例，示血管扩张、血管异型、白色上皮等，其中4例活检证实为宫颈鳞状细胞原位癌，2例宫颈上皮轻度不典型增生，4例为中度不典型增生，4例宫颈息肉，26例为慢性宫颈炎。⑸宫腔镜下检查及诊刮：绝经后阴道出血患者经妇科检查阴道及宫颈未发现明显异常，而出血来自宫腔者必须进行宫腔镜下检查，必要时行分段诊刮。有118例患者行宫腔镜检查，其中86例宫腔内膜呈点状出血，呈现老年性子宫内膜炎，32例在宫底部见大小不等的淡红色指状突起，病理检查为内膜息肉；82例行分段诊刮，结果：宫颈管无内膜80例，宫颈管鳞状细胞癌2例；宫腔无内膜45例，少许破碎子宫内膜4例，子宫内膜癌12例，子宫内膜增殖8例，子宫内膜增生过长6例，子宫内膜息肉5例，子宫内膜炎2例。⑹血清激素测定：无选择地对部分患者进行血清激素测定，34例测定E，E值4～173.8pmol/L，E值高于绝经水平的20例，其中8例子宫内膜增生过度，2例子宫内膜息肉，4例老年性阴道炎，2例卵巢浆液性囊腺癌，4例子宫内膜炎。
结 果
本组200例绝经后阴道出血病例中，生殖道炎症83例（41.25%），子宫内膜增殖及增生过度34例（16.25%），子宫内膜癌28例（13.75%），宫颈及内膜息肉20例（10%），宫颈上皮不典型增生6例（3.75%），卵巢恶性肿瘤6例（3.75%），卵巢良性肿瘤20例（10%），宫颈癌3例（1.25%）。
讨 论
病因：引起PMB的主要原因有：（1）内分泌因素：绝经后妇女雌激素水平逐渐下降，出现子宫内膜萎缩，变薄，腺体变细，腺管易于阻塞形成腺体囊肿，破裂后致小静脉破裂出血。内膜局部抵抗力下降，易受细菌感染使浅表毛细血管破裂出血。少数表现为子宫内膜增殖与增生，这是因为：①绝经后1～2年内卵巢功能分泌少量雌激素可能出现1～2次阴道流血，低量雌激素可使子宫内膜增生，增生过度达一定程度时，则不规则脱落出血；②卵巢功能性间质肿瘤，具有产生内分泌的机能与潜能，对绝经后E高于正常水平者卵巢内产生性激素肿瘤或卵巢内产生大量雌激素，生殖细胞肿瘤有时具有类似性激素的作用刺激卵巢组织使之产生雌激素；③肾上腺皮质在正常情况下可产生微量雌激素，一般不足以引起子宫内膜增殖，仅在某些原因或内分泌失调情况下，雌激素可大量产生；④某些非功能性卵巢肿瘤包括浆液性肿瘤、勃勒纳瘤、透明细胞瘤、畸胎瘤及来源于胃肠道的转移癌等，均可伴有内分泌表现。（2）恶性肿瘤：对妇科检查可触及卵巢增大的绝经患者须进一步行血清激素测定，以除外卵巢微小肿瘤存在，故绝经后阴道出血者应首先除外恶性肿瘤。（3）良性病变：当绝经后卵巢功能衰退，雌激素不足时，阴道黏膜可变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH值升高，此时易受细菌感染而患阴道炎、宫颈炎、内膜炎等疾病，致阴道流血，本组因炎症而引起绝经后阴道流血者41.25%。
诊断：由于绝经后阴道流血原因较多，因此在诊断前全面考虑，应首先明确出血部位，在做好妇科检查后合理运用可能的实验室检查手段。目前子宫内膜活检仍为确诊子宫内膜病变的主要手段，但是子宫内膜活检属于创伤性操作，且有一定的漏诊率。李书娴等报道对PMB患者可先行阴道B超了解子宫内膜厚度，内膜厚度≤4mm，可免做内膜活检，并认为高分辨阴道B超可作为子宫内膜活检前的一种筛选手段。对原因不明的绝经后阴道流血者，要重复检查，严密随诊，并须对泌尿道及肠道进一步检查。
参考文献
1 常才,朱关诊,张惜阴,等.绝经后阴道出血85例分析.实用妇科与产科杂志,2007,7（3）:143.
2 黄荷风,陈亚侠.绝经后出血研究近况.国外医学·妇产科分册,2008,18（2）:69.
3 李书娴,高淑华.绝经后阴道出血患者诊断刮宫前B超检测子宫内膜的价值.中华妇产科杂志,2009,32（1）:31.
为了探讨绝经后阴道出血的病因及诊断方法，我们进行了分析，报告如下。
资料与方法
2010年1月～2010年6月收治绝经后阴道出血患者200例，绝经年龄39～55岁，平均48岁，绝经后阴道出血发病时间11个月～30年，发病年龄40～79岁，以50～60岁发病率最高。
临床表现：均为阴道出血，出血量多少不等，多数妇女既往月经量有淋漓不断，并多伴白带增多，部分妇女伴下腹胀痛，小便不适，因内分泌因素影响的妇女多伴乳房胀痛不适。
方法：⑴妇科检查：均有阴道黏膜潮红、充血；分泌咖啡样分泌物的患者有12例；宫颈出血患者36例，其中20例为宫颈糜烂，宫颈表面有活动性出血点，其余16例为宫颈息肉样赘生物，触血阳性；血液自宫腔流出的患者有152例。⑵超声检查：188例绝经后阴道出血的患者行超声检查。结果：①20例有附件肿块，经手术及病理检查，卵巢良性肿瘤14例，卵巢恶性肿瘤6例。②18例提示子宫卵巢大于相应年龄，其中4例患者因反复阴道出血而行全子宫及附件切除术，术后证实2例为卵巢颗粒细胞瘤，2例为子宫内膜腺鳞癌，其余14例抗炎止血对症处理后，出血停止，随访半年未发现异常。③27例患者超声提示宫腔内不规则回声，子宫内膜回声增强。④123例患者彩超检查未发现异常。⑶宫颈刮片细胞学检查：初诊病例常规行宫颈刮片细胞学检查，应用巴氏五级分类法。结果：Ⅰ级122例，Ⅱ级70例，Ⅲ级8例。在诊治及随诊Ⅱ级70例中，宫颈鳞状细胞原位癌4例，余66例经抗炎治疗后复查涂片均为Ⅰ级。Ⅲ级8例中2例子宫内膜腺癌，2例宫颈上皮轻度不典型增生，4例宫颈上皮中度不典型增生。⑷阴道镜检查及宫颈活检：宫颈刮片细胞学检查有异常者或检查宫颈及阴道局部疑有异常者行阴道镜检查，必要时行宫颈组织活检。72例行阴道镜检查，结果：正常图像32例；异常图像40例，示血管扩张、血管异型、白色上皮等，其中4例活检证实为宫颈鳞状细胞原位癌，2例宫颈上皮轻度不典型增生，4例为中度不典型增生，4例宫颈息肉，26例为慢性宫颈炎。⑸宫腔镜下检查及诊刮：绝经后阴道出血患者经妇科检查阴道及宫颈未发现明显异常，而出血来自宫腔者必须进行宫腔镜下检查，必要时行分段诊刮。有118例患者行宫腔镜检查，其中86例宫腔内膜呈点状出血，呈现老年性子宫内膜炎，32例在宫底部见大小不等的淡红色指状突起，病理检查为内膜息肉；82例行分段诊刮，结果：宫颈管无内膜80例，宫颈管鳞状细胞癌2例；宫腔无内膜45例，少许破碎子宫内膜4例，子宫内膜癌12例，子宫内膜增殖8例，子宫内膜增生过长6例，子宫内膜息肉5例，子宫内膜炎2例。⑹血清激素测定：无选择地对部分患者进行血清激素测定，34例测定E，E值4～173.8pmol/L，E值高于绝经水平的20例，其中8例子宫内膜增生过度，2例子宫内膜息肉，4例老年性阴道炎，2例卵巢浆液性囊腺癌，4例子宫内膜炎。
结 果
本组200例绝经后阴道出血病例中，生殖道炎症83例（41.25%），子宫内膜增殖及增生过度34例（16.25%），子宫内膜癌28例（13.75%），宫颈及内膜息肉20例（10%），宫颈上皮不典型增生6例（3.75%），卵巢恶性肿瘤6例（3.75%），卵巢良性肿瘤20例（10%），宫颈癌3例（1.25%）。
讨 论
病因：引起PMB的主要原因有：（1）内分泌因素：绝经后妇女雌激素水平逐渐下降，出现子宫内膜萎缩，变薄，腺体变细，腺管易于阻塞形成腺体囊肿，破裂后致小静脉破裂出血。内膜局部抵抗力下降，易受细菌感染使浅表毛细血管破裂出血。少数表现为子宫内膜增殖与增生，这是因为：①绝经后1～2年内卵巢功能分泌少量雌激素可能出现1～2次阴道流血，低量雌激素可使子宫内膜增生，增生过度达一定程度时，则不规则脱落出血；②卵巢功能性间质肿瘤，具有产生内分泌的机能与潜能，对绝经后E高于正常水平者卵巢内产生性激素肿瘤或卵巢内产生大量雌激素，生殖细胞肿瘤有时具有类似性激素的作用刺激卵巢组织使之产生雌激素；③肾上腺皮质在正常情况下可产生微量雌激素，一般不足以引起子宫内膜增殖，仅在某些原因或内分泌失调情况下，雌激素可大量产生；④某些非功能性卵巢肿瘤包括浆液性肿瘤、勃勒纳瘤、透明细胞瘤、畸胎瘤及来源于胃肠道的转移癌等，均可伴有内分泌表现。（2）恶性肿瘤：对妇科检查可触及卵巢增大的绝经患者须进一步行血清激素测定，以除外卵巢微小肿瘤存在，故绝经后阴道出血者应首先除外恶性肿瘤。（3）良性病变：当绝经后卵巢功能衰退，雌激素不足时，阴道黏膜可变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH值升高，此时易受细菌感染而患阴道炎、宫颈炎、内膜炎等疾病，致阴道流血，本组因炎症而引起绝经后阴道流血者41.25%。
诊断：由于绝经后阴道流血原因较多，因此在诊断前全面考虑，应首先明确出血部位，在做好妇科检查后合理运用可能的实验室检查手段。目前子宫内膜活检仍为确诊子宫内膜病变的主要手段，但是子宫内膜活检属于创伤性操作，且有一定的漏诊率。李书娴等报道对PMB患者可先行阴道B超了解子宫内膜厚度，内膜厚度≤4mm，可免做内膜活检，并认为高分辨阴道B超可作为子宫内膜活检前的一种筛选手段。对原因不明的绝经后阴道流血者，要重复检查，严密随诊，并须对泌尿道及肠道进一步检查。
参考文献
1 常才,朱关诊,张惜阴,等.绝经后阴道出血85例分析.实用妇科与产科杂志,2007,7（3）:143.
2 黄荷风,陈亚侠.绝经后出血研究近况.国外医学·妇产科分册,2008,18（2）:69.
3 李书娴,高淑华.绝经后阴道出血患者诊断刮宫前B超检测子宫内膜的价值.中华妇产科杂志,2009,32（1）:31.