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摘要：目的： 探讨中晚期宫颈癌患者应用调强放射治疗（IMRT）技术，在提高靶区剂量与减少正常组织受量方面的价值。方法 收集2009年1月～2011年1月56例中晚期宫颈癌患者，随机分为2组，治疗组28例，给予全程的IMRT，1.8～2.2Gy/次，每周5次外照射和1次内照射，外照射的处方剂量为50～55Gy，中位剂量为53.5Gy，内照射共给5次，每次6Gy。对照组28例，给予常规前后2野或四野的放疗计划，拟给予相同的处方剂量，比较危险器官（OAR）直肠、小肠、膀胱和骨髓的受照射剂量和体积。结果 56例患者均完成全程放疗，治疗组放射治疗计划靶区（PTV）的平均剂量为54.5Gy，90%的等剂量曲线（中位剂量53.5Gy）可以覆盖99%以上的影像靶区（GTV）体积。治疗组与对照组比较，小肠、直肠、膀胱和骨髓的受照射剂量和体积均明显减少（P <0.05），治疗组急性放射反应明显减轻。两组近期疗效比较，差异无统计学意义。结论 IMRT放疗技术能更好的提高靶区的适形度指数，获得较为理想的剂量分布，减少正常组织的受照射剂量和体积，减少正常组织急性和慢性毒性，降低患者并发症发生的概率，毒副反应可以耐受，但未能提高近期生存率。
关键词： 宫颈癌，调强放疗，危险器官，剂量分布
Objective： To investigate the application value of inrensity modulated radiation therapy （IMRT） for cervical cancer patients to improve the prescription dose of target volume and with minimizing complication. Methods： Twenty cerical cancer patients received full course IMRT，1.8 to 2.0Gy/fraction，five fraction per week，and one fraction per week of inner radiontherapy. The Total dose was from 50 to 55Gy，and the median dose was 53.5Gy.Each patients received 5 fraction inner radiotherapy ，6Gy per fraction. Simultaneously conventiaonal 2-field and 4-field plans were designed for the same twenty patients with the same prescription dose. The dose and the volume delivered to the organ at risk （OAR） was compared. The OAR included rectum ，small intestine，bladder and bone marrow. Results： All the twenty patients completed the full course of IMRT. The average dose delivered to the planning target volume（PTV） was 54.5Gy，and 90% of iso-dose curve （median dose 53.5Gy）covered more than 99% gross tumor volume（GTV）.The dose delivered to small intestine ，rectum，bladder，bone marrow was significantly lower than that of conventional 2-field and 4-field plans（P<0.05）.The acute and chronic toxicity of IMRT was significantly decreased. Howerer，the survival rates of 1，2-year were not significantly different. Conclusion：IMRT therapy makes better dose distribution，GTV receives radical dose and the adjacent OAR gets better protection. IMRT has statisfying short-term efficacy and tolerable toxicities，but not improve the survival rate of near.
Key Words： Cervical carcinoma，Intensity-modulated radiation therapy（IMRT），Organ at risk（OAR），Dose volume histogram（DVH）
宫颈癌是常见的妇科肿瘤，发病率居女性生殖系统恶性肿瘤之首。体外照射与腔内后装治疗相结合是目前治疗宫颈癌的主要方法之一。宫旁组织、阴道旁组织及盆腔淋巴区等盆腔转移区以体外照射为主；宫颈、宫体、宫旁三角区、阴道等宫颈肿瘤原发区的治疗，以高剂量率铱-192腔内后装治疗为主。普通放疗发生的急性放射反应和晚期并发症，尤其是消化道和泌尿系统并发症严重影响了疗效和患者的生存质量。调强放射治疗（IMRT） 在照射靶区剂量增加的同时，减少了危险器官的剂量，降低了毒副作用，使宫颈癌的放疗进入一个崭新的历史时期。我科自2009年1月开始采用IMRT技术治疗中晚期宫颈癌，取得了较好的临床疗效，现将治疗后的具体情况分析如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年1月～2011年1月在我科治疗的56例中晚期宫颈癌患者资料，且均有随访记录。年龄23～75岁，中位年龄47岁，病理确诊为：低分化鳞状细胞癌10例，中分化鳞状细胞癌5例，腺癌5例，临床分期采用国际妇产科联盟（FIGO，1995）修订的标准，诊断为宫颈癌IIa～IVa期，其中IIa 期10例，IIb期5例，IIIa期3例，IIIb期1例，IVa期1例，将56例患者随机分为2组，治疗组及对照组各28例。
1.2 方法
治疗组采用IMRT，对照组给予常规前后2野或四野的放疗计划，两组给予相同的处方剂量。
1.2.1 IMRT 在美国瓦里安Eclipse计划系统设计动态调强放疗计划（勾画靶区根据定位CT图像，先勾画肉眼靶区（GTV），包括子宫、宫颈和肿物、阴道的上1/3到1/2；再勾画临床肿瘤靶区（CTV），包括GTV和盆腔的淋巴引流区，即左右髂总血管、宫旁、骶前、闭孔的淋巴结区域，范围如无腹主动脉旁淋巴结转移，即上界到L4 之间，下界达闭孔下缘之间的区域。病理证实淋巴结转移或影像学可疑髂总或腹主动脉淋巴结转移者，需照射腹主动脉淋巴结区域（上至T10上缘）。CTV在前后方向外放8mm、其余方向外放1cm形成PTV为计划靶区，以PTV几何中心为射野中心，6MV X线，设5-7个共面照射野，肿瘤剂量45-50Gy。应用三维治疗计划系统计算剂量分布，90%等剂量曲线包括靶区，使用设野影像系统进行验证，给予处方剂量50-55GY，中位剂量为53.5GY，PTV平均剂量为54.5Gy，1.8-2.2Gy/次，每周5次。腔内照射共给5次，每次6Gy。直肠、膀胱、小肠和盆骨骨髓等敏感器官均在耐受剂量范围内），在美国瓦里安23EX直线加速器上实施治疗。
1.2.2 常规前后 2野或四野的放疗：同时应用此系统设计普通2野和4野的照射计划，上界在L4、5 之间，下界为闭孔下缘，两侧为真骨盆外1.5～2cm之间全部区域，设前后两野对穿或四野盒式照射。给予相同的处方剂量，比较危险器官的受照剂量利用治疗计划系统（ECLIPS）作治疗计划，经100～500次优化，得出最佳结果。
1.3 近期疗效的判定
肿瘤近期疗效在治疗结束6个月，根据临床检查和MRI扫描或盆腔彩超检查来进行评价。评价标准为：完全缓解（CR），肿瘤完全消失；部分缓解（PR），肿瘤两最大直径乘积缩小50%以上；无变化（NC）：瘤体两径乘积减少50%以下，或增大25%以下；恶化（PD）：瘤体两径乘积增大25%以上或新病灶出现。总有效率为（CR例数+PR例数）/总例数×100%。
1.4 毒副反应
按照美国放射治疗肿瘤协作组（RTOG）对急性放射反应评分标准，评价患者在治疗过程中、治疗结束及随访过程中的胃肠道反应、骨髓抑制和皮肤的急性放射反应，急性放射损伤分5个等级。
1.5 调强的OAR剂量限制
直肠V40<40%，膀胱V40<40%，小肠V30<40%，髂骨V20<50%，股骨头V40<5%，肾V25<33%，脊髓D1cc<40Gy。
1.6 随访和统计学方法
随访方式为定期门诊复查，信访或电话询问，使用SPSS10.0统计软包，应用配对样本t检验比较IMRT和普放计划的OAR受照射剂量和体积。
2 结果
2.1 近期疗效观察肿瘤的消退情况
两组疗效治疗组与对照组比较无差异（P >0.05），见表1。
2.2 OAR受照剂量比较
根据剂量体积直方图（DVH）比较，IMRT组靶区更精确，OAR的受照剂量和体积均明显减少。下表显示，应用IMRT和普放计划，比较两者小肠、直肠、膀胱和骨髓的受照体积和剂量均有明显减少，其差异有统计学意义（P <0.05），见表2。
2.3 两组急性毒副反应比较
治疗组患者急性消化道反应I级10例，Ⅱ级5例；血液系统急性反应I级8例，Ⅱ级反应4例；无Ⅲ级急性毒副反应病例。对照组急性消化道反应I级15例，Ⅱ级反应6例，Ⅲ级反应2例；血液系统急性反应I级13例，Ⅱ级反应5例；Ⅲ级1例，两组比较有显著性差异（P <0.05）。
3 讨论
Paley等[1]认为放疗控制肿瘤的最好方法就是加大照射剂量。在OAR允许的情况下给予靶区较高的照射剂量，肿瘤治疗的疗效将增加。全盆腔放射治疗是宫颈癌体外放射治疗的主要方式，但由于受正常组织耐受量的限制，传统的放疗技术很难将剂量提高到5O～55Gy，否则将引起严重的消化系和泌尿系统，骨髓等并发症，严重影响了患者的生存质量。IMRT根据肿瘤靶区的形状，通过调节和控制射线在照射野内分布的不同剂量梯度，在给予不规则野的CTV较高照射剂量的同时，减少周围正常组织受量，减少了并发症，达到提高肿瘤控制率、减少并发症的目的[2]。
宫颈癌的疗效与照射靶区覆盖的体积、靶区剂量、靶区内剂量的均匀性等都有一定的关系。IMRT计划中的GTV如果未获得照射靶区的有效覆盖或靶区剂量未达到根治量，容易造成肿瘤复发；如果靶区内剂量的均匀性欠佳，则易造成部分GTV区域达不到根治剂量，而部分GTV区域剂量过高，则易造成局部坏死，降低了治疗的疗效，同时增加了局部的放射性损伤[3]。本组研究结果显示，照射靶区90%的等剂量曲线（53.5Gy）可以覆盖99%的GTV体积，PTV内的平均剂量为54.5Gy，平均99.7%的CTV和95%的PTV接受处方剂量的照射。所有冷点均在PTV的外围，所有热点均在PTV的内，且没有超出处方剂量热点落于直肠的前壁和膀胱的后壁。CTV内超出处方剂量110%和115%的平均体积分别是7.96%和0.73%，PTV内超出处方剂量110%和 115%的平均体积分别是7.9%和0.54%。 宫颈癌的普通照射野未能包括一些淋巴结区域，如髂总、主动脉旁的淋巴结，而这些淋巴结又是宫颈癌易出现转移的地方。IMRT计划能全部包括以上的区域，使这些区域不致漏照或照射剂量不足。Esthappan等[4]利用CT及正电子发射计算机断层显像（PET）指导放疗，成功地对腹主动脉旁淋巴结阳性的患者给予腹主动脉旁淋巴结59.4 Gy的放射剂量，对腹主动脉旁区域给予50.4 Gy的放射剂量，这在常规放疗是难以达到的。本组研究结果显示，IMRT与普通放疔计划给予相同的PTV剂量，OAR的受照射剂量和体积均明显减少（P <0.05），两者差异有显著性。
本组研究中治疗组给予50～55Gy，中位剂量为53.5Gy，且在有消化道、骨髓抑制反应的患者中，没有1例发生Ⅲ级毒性反应。因此认为，IMRT应用于宫颈癌的根治性放疗有良好的疗效，其近期并发症的发生率也是可以接受的。
IMRT技术用于妇科肿瘤，目前在国内还处于起步阶段，本研究的初步观察结果表明，IMRT技术可以应用于治疗中晚期宫颈癌患者，是一种有效的治疗手段，不仅可以给不规则靶区以均匀的高照射剂量，而且可以使周围的危险器官获得有效的保护，减少其受照剂量和体积，从而减少了放射性损伤，与普通放疗相比，减少了急慢性毒副反应的发生。但由于本研究随访时间较短，病例数不够多，是否能提高远期疗效，还需在以后的工作中不断积累病例，继续随访观察。
但是IMRT用于宫颈癌的根治性放疗目前存在争议： （1）IMRT靶区的确定主要依靠影像学资料，由于影像学资料对于肿瘤边界的确定并不可靠，一些亚临床病灶在影像学上多无改变。（2）IMRT延长了相同剂量的照射时间，其生物效应比常规照射下降。（3）IMRT目前还不能代替后装腔内放疗[5]。临床实践中，还有几个问题需要克服，首先是CT定位误差和治疗时的摆位误差的确定，其次是照射过程中腹部和盆腔内器官运动具体数据的获得[6]。调强全盆放疗靶区的剂量梯度陡峭，器官运动会导致CTV区域的剂量不足和周围正常组织的过量照射。目前，在官颈癌治疗过程中子宫、盆腔和主动脉旁淋巴结、小肠、膀胱的运动还没有统一的认识。另外，较之常规放疗，调强放疗计划的制定和实施均会耗费更多的时间，如何提高效率还需进一步研究。
综上所述，本研究认为IMRT可以提高肿瘤组织的放疗剂量，明显降低近期并发症的发生。因此认为，IMRT是治疗中晚期宫颈癌的首选，可取代盆腔前后野照射。对于IMRT治疗宫颈癌的规范和远期疗效尚待进一步探讨和研究。
参 考 文 献：
[1] Paley PJ，Gof BA，Minudri R，et a1.The prognostic significance of radiation dose and residual tumor in the treatment of barrel shaped endophytic cervical carcinoma[J].Gynecol Onco，2000，76（3）：373～379.
[2] Intensity Modulated Radiation Therapy Collaborative Working Group. Intensity-modulated radiotherapy： currentstatus and issues of interest[J]. Int J Radiat Oncol BiolPhys， 2001， 51：880-914.
[3] 陈真云，盛修贵.调强放射治疗在宫颈癌术后治疗中的临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（7）：542.
[4] Esthappan J， Mutic S， Malyapa RS， et a1. Treatment planning guidelines regarding the use of CT/PET—gu ided IMRT for cervical carcinoma with positive paraaortic lymph nodes.Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2004， 58： 1289-1297.
[5] 孙建衡.妇科恶性肿瘤继续教育教程.北京：中国协和医科大学出版社，2007：50.
[6] Huh SJ， Park w， Han Y. Interfraetional variation in position of the ute.rus during radical radiotherapy for cervical cancer[J].Radiother On-col，2004，71（1）：73～79.
关键词： 宫颈癌，调强放疗，危险器官，剂量分布
Objective： To investigate the application value of inrensity modulated radiation therapy （IMRT） for cervical cancer patients to improve the prescription dose of target volume and with minimizing complication. Methods： Twenty cerical cancer patients received full course IMRT，1.8 to 2.0Gy/fraction，five fraction per week，and one fraction per week of inner radiontherapy. The Total dose was from 50 to 55Gy，and the median dose was 53.5Gy.Each patients received 5 fraction inner radiotherapy ，6Gy per fraction. Simultaneously conventiaonal 2-field and 4-field plans were designed for the same twenty patients with the same prescription dose. The dose and the volume delivered to the organ at risk （OAR） was compared. The OAR included rectum ，small intestine，bladder and bone marrow. Results： All the twenty patients completed the full course of IMRT. The average dose delivered to the planning target volume（PTV） was 54.5Gy，and 90% of iso-dose curve （median dose 53.5Gy）covered more than 99% gross tumor volume（GTV）.The dose delivered to small intestine ，rectum，bladder，bone marrow was significantly lower than that of conventional 2-field and 4-field plans（P<0.05）.The acute and chronic toxicity of IMRT was significantly decreased. Howerer，the survival rates of 1，2-year were not significantly different. Conclusion：IMRT therapy makes better dose distribution，GTV receives radical dose and the adjacent OAR gets better protection. IMRT has statisfying short-term efficacy and tolerable toxicities，but not improve the survival rate of near.
Key Words： Cervical carcinoma，Intensity-modulated radiation therapy（IMRT），Organ at risk（OAR），Dose volume histogram（DVH）
宫颈癌是常见的妇科肿瘤，发病率居女性生殖系统恶性肿瘤之首。体外照射与腔内后装治疗相结合是目前治疗宫颈癌的主要方法之一。宫旁组织、阴道旁组织及盆腔淋巴区等盆腔转移区以体外照射为主；宫颈、宫体、宫旁三角区、阴道等宫颈肿瘤原发区的治疗，以高剂量率铱-192腔内后装治疗为主。普通放疗发生的急性放射反应和晚期并发症，尤其是消化道和泌尿系统并发症严重影响了疗效和患者的生存质量。调强放射治疗（IMRT） 在照射靶区剂量增加的同时，减少了危险器官的剂量，降低了毒副作用，使宫颈癌的放疗进入一个崭新的历史时期。我科自2009年1月开始采用IMRT技术治疗中晚期宫颈癌，取得了较好的临床疗效，现将治疗后的具体情况分析如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年1月～2011年1月在我科治疗的56例中晚期宫颈癌患者资料，且均有随访记录。年龄23～75岁，中位年龄47岁，病理确诊为：低分化鳞状细胞癌10例，中分化鳞状细胞癌5例，腺癌5例，临床分期采用国际妇产科联盟（FIGO，1995）修订的标准，诊断为宫颈癌IIa～IVa期，其中IIa 期10例，IIb期5例，IIIa期3例，IIIb期1例，IVa期1例，将56例患者随机分为2组，治疗组及对照组各28例。
1.2 方法
治疗组采用IMRT，对照组给予常规前后2野或四野的放疗计划，两组给予相同的处方剂量。
1.2.1 IMRT 在美国瓦里安Eclipse计划系统设计动态调强放疗计划（勾画靶区根据定位CT图像，先勾画肉眼靶区（GTV），包括子宫、宫颈和肿物、阴道的上1/3到1/2；再勾画临床肿瘤靶区（CTV），包括GTV和盆腔的淋巴引流区，即左右髂总血管、宫旁、骶前、闭孔的淋巴结区域，范围如无腹主动脉旁淋巴结转移，即上界到L4 之间，下界达闭孔下缘之间的区域。病理证实淋巴结转移或影像学可疑髂总或腹主动脉淋巴结转移者，需照射腹主动脉淋巴结区域（上至T10上缘）。CTV在前后方向外放8mm、其余方向外放1cm形成PTV为计划靶区，以PTV几何中心为射野中心，6MV X线，设5-7个共面照射野，肿瘤剂量45-50Gy。应用三维治疗计划系统计算剂量分布，90%等剂量曲线包括靶区，使用设野影像系统进行验证，给予处方剂量50-55GY，中位剂量为53.5GY，PTV平均剂量为54.5Gy，1.8-2.2Gy/次，每周5次。腔内照射共给5次，每次6Gy。直肠、膀胱、小肠和盆骨骨髓等敏感器官均在耐受剂量范围内），在美国瓦里安23EX直线加速器上实施治疗。
1.2.2 常规前后 2野或四野的放疗：同时应用此系统设计普通2野和4野的照射计划，上界在L4、5 之间，下界为闭孔下缘，两侧为真骨盆外1.5～2cm之间全部区域，设前后两野对穿或四野盒式照射。给予相同的处方剂量，比较危险器官的受照剂量利用治疗计划系统（ECLIPS）作治疗计划，经100～500次优化，得出最佳结果。
1.3 近期疗效的判定
肿瘤近期疗效在治疗结束6个月，根据临床检查和MRI扫描或盆腔彩超检查来进行评价。评价标准为：完全缓解（CR），肿瘤完全消失；部分缓解（PR），肿瘤两最大直径乘积缩小50%以上；无变化（NC）：瘤体两径乘积减少50%以下，或增大25%以下；恶化（PD）：瘤体两径乘积增大25%以上或新病灶出现。总有效率为（CR例数+PR例数）/总例数×100%。
1.4 毒副反应
按照美国放射治疗肿瘤协作组（RTOG）对急性放射反应评分标准，评价患者在治疗过程中、治疗结束及随访过程中的胃肠道反应、骨髓抑制和皮肤的急性放射反应，急性放射损伤分5个等级。
1.5 调强的OAR剂量限制
直肠V40<40%，膀胱V40<40%，小肠V30<40%，髂骨V20<50%，股骨头V40<5%，肾V25<33%，脊髓D1cc<40Gy。
1.6 随访和统计学方法
随访方式为定期门诊复查，信访或电话询问，使用SPSS10.0统计软包，应用配对样本t检验比较IMRT和普放计划的OAR受照射剂量和体积。
2 结果
2.1 近期疗效观察肿瘤的消退情况
两组疗效治疗组与对照组比较无差异（P >0.05），见表1。
2.2 OAR受照剂量比较
根据剂量体积直方图（DVH）比较，IMRT组靶区更精确，OAR的受照剂量和体积均明显减少。下表显示，应用IMRT和普放计划，比较两者小肠、直肠、膀胱和骨髓的受照体积和剂量均有明显减少，其差异有统计学意义（P <0.05），见表2。
2.3 两组急性毒副反应比较
治疗组患者急性消化道反应I级10例，Ⅱ级5例；血液系统急性反应I级8例，Ⅱ级反应4例；无Ⅲ级急性毒副反应病例。对照组急性消化道反应I级15例，Ⅱ级反应6例，Ⅲ级反应2例；血液系统急性反应I级13例，Ⅱ级反应5例；Ⅲ级1例，两组比较有显著性差异（P <0.05）。
3 讨论
Paley等[1]认为放疗控制肿瘤的最好方法就是加大照射剂量。在OAR允许的情况下给予靶区较高的照射剂量，肿瘤治疗的疗效将增加。全盆腔放射治疗是宫颈癌体外放射治疗的主要方式，但由于受正常组织耐受量的限制，传统的放疗技术很难将剂量提高到5O～55Gy，否则将引起严重的消化系和泌尿系统，骨髓等并发症，严重影响了患者的生存质量。IMRT根据肿瘤靶区的形状，通过调节和控制射线在照射野内分布的不同剂量梯度，在给予不规则野的CTV较高照射剂量的同时，减少周围正常组织受量，减少了并发症，达到提高肿瘤控制率、减少并发症的目的[2]。
宫颈癌的疗效与照射靶区覆盖的体积、靶区剂量、靶区内剂量的均匀性等都有一定的关系。IMRT计划中的GTV如果未获得照射靶区的有效覆盖或靶区剂量未达到根治量，容易造成肿瘤复发；如果靶区内剂量的均匀性欠佳，则易造成部分GTV区域达不到根治剂量，而部分GTV区域剂量过高，则易造成局部坏死，降低了治疗的疗效，同时增加了局部的放射性损伤[3]。本组研究结果显示，照射靶区90%的等剂量曲线（53.5Gy）可以覆盖99%的GTV体积，PTV内的平均剂量为54.5Gy，平均99.7%的CTV和95%的PTV接受处方剂量的照射。所有冷点均在PTV的外围，所有热点均在PTV的内，且没有超出处方剂量热点落于直肠的前壁和膀胱的后壁。CTV内超出处方剂量110%和115%的平均体积分别是7.96%和0.73%，PTV内超出处方剂量110%和 115%的平均体积分别是7.9%和0.54%。 宫颈癌的普通照射野未能包括一些淋巴结区域，如髂总、主动脉旁的淋巴结，而这些淋巴结又是宫颈癌易出现转移的地方。IMRT计划能全部包括以上的区域，使这些区域不致漏照或照射剂量不足。Esthappan等[4]利用CT及正电子发射计算机断层显像（PET）指导放疗，成功地对腹主动脉旁淋巴结阳性的患者给予腹主动脉旁淋巴结59.4 Gy的放射剂量，对腹主动脉旁区域给予50.4 Gy的放射剂量，这在常规放疗是难以达到的。本组研究结果显示，IMRT与普通放疔计划给予相同的PTV剂量，OAR的受照射剂量和体积均明显减少（P <0.05），两者差异有显著性。
本组研究中治疗组给予50～55Gy，中位剂量为53.5Gy，且在有消化道、骨髓抑制反应的患者中，没有1例发生Ⅲ级毒性反应。因此认为，IMRT应用于宫颈癌的根治性放疗有良好的疗效，其近期并发症的发生率也是可以接受的。
IMRT技术用于妇科肿瘤，目前在国内还处于起步阶段，本研究的初步观察结果表明，IMRT技术可以应用于治疗中晚期宫颈癌患者，是一种有效的治疗手段，不仅可以给不规则靶区以均匀的高照射剂量，而且可以使周围的危险器官获得有效的保护，减少其受照剂量和体积，从而减少了放射性损伤，与普通放疗相比，减少了急慢性毒副反应的发生。但由于本研究随访时间较短，病例数不够多，是否能提高远期疗效，还需在以后的工作中不断积累病例，继续随访观察。
但是IMRT用于宫颈癌的根治性放疗目前存在争议： （1）IMRT靶区的确定主要依靠影像学资料，由于影像学资料对于肿瘤边界的确定并不可靠，一些亚临床病灶在影像学上多无改变。（2）IMRT延长了相同剂量的照射时间，其生物效应比常规照射下降。（3）IMRT目前还不能代替后装腔内放疗[5]。临床实践中，还有几个问题需要克服，首先是CT定位误差和治疗时的摆位误差的确定，其次是照射过程中腹部和盆腔内器官运动具体数据的获得[6]。调强全盆放疗靶区的剂量梯度陡峭，器官运动会导致CTV区域的剂量不足和周围正常组织的过量照射。目前，在官颈癌治疗过程中子宫、盆腔和主动脉旁淋巴结、小肠、膀胱的运动还没有统一的认识。另外，较之常规放疗，调强放疗计划的制定和实施均会耗费更多的时间，如何提高效率还需进一步研究。
综上所述，本研究认为IMRT可以提高肿瘤组织的放疗剂量，明显降低近期并发症的发生。因此认为，IMRT是治疗中晚期宫颈癌的首选，可取代盆腔前后野照射。对于IMRT治疗宫颈癌的规范和远期疗效尚待进一步探讨和研究。
参 考 文 献：
[1] Paley PJ，Gof BA，Minudri R，et a1.The prognostic significance of radiation dose and residual tumor in the treatment of barrel shaped endophytic cervical carcinoma[J].Gynecol Onco，2000，76（3）：373～379.
[2] Intensity Modulated Radiation Therapy Collaborative Working Group. Intensity-modulated radiotherapy： currentstatus and issues of interest[J]. Int J Radiat Oncol BiolPhys， 2001， 51：880-914.
[3] 陈真云，盛修贵.调强放射治疗在宫颈癌术后治疗中的临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（7）：542.
[4] Esthappan J， Mutic S， Malyapa RS， et a1. Treatment planning guidelines regarding the use of CT/PET—gu ided IMRT for cervical carcinoma with positive paraaortic lymph nodes.Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2004， 58： 1289-1297.
[5] 孙建衡.妇科恶性肿瘤继续教育教程.北京：中国协和医科大学出版社，2007：50.
[6] Huh SJ， Park w， Han Y. Interfraetional variation in position of the ute.rus during radical radiotherapy for cervical cancer[J].Radiother On-col，2004，71（1）：73～79.