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【摘要】 目的：探讨经尿道等离子前列腺解剖性剜除术（transurethral anatomical enucleation of prostate，TUAEP）与经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的临床疗效。方法：120例BPH患者根据治疗时所用不同治疗方案分成TUAEP组和TURP组，每组60例。对比两种手术方式的手术时间、前列腺切除质量、术中出血量、术后持续膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、术后住院时间及并发症，术后3个月国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、残余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）等指标。结果：两组手术时间、术后3个月随访主要指标（IPSS、QOL、PVR）等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。TUAEP组术中出血量、术后持续膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、术后住院时间方面均明显低于TURP组（P<0.05）。TUAEP组前列腺切除质量、Qmax增加值均明显高于TURP组（P<0.05）。TUAEP组术后二次出血率低于TURP组（P<0.05），但假性尿失禁发生率高于TURP组（P<0.05）。结论：TUAEP能够更彻底地切除增生前列腺腺体，术中出血少，术后恢复快，住院时间短，安全性高，并发症少，值得临床推广。
【关键词】 经尿道等离子前列腺解剖性剜除术； 经尿道前列腺电切术； 良性前列腺增生
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of transurethral anatomical enucleation of prostate （TUAEP）and transurethral resection of prostate（TURP） for treatment of benign prostatic hyperplasia.Method：A total of 120 patients with BPH were divided into TUAEP group and TURP group according to different operation methods，each group had 60 cases.The operation time，resected tissue weight，blood loss，bladder irrigation time，intubation time，postoperative hospitalization time and complications，the international prostate symptom score（IPSS），quality of life score（QOL），residual urine volume（PVR） and maximum urinary flow rate（Qmax） within 3 months after operation of two groups were compared.Result：There were no significant differences in the operation time and main indexes（IPSS，QOL，PVR） of the postoperative 3 months between two groups（P>0.05）.The blood loss，bladder irrigation time，intubation time，postoperative hospitalization time of TUAEP group were significant lower than those of TURP group（P<0.05）.The resected tissue weight and the increase of Qmax of TUAEP group were significantly higher than those of TURP group（P<0.05）.The rate of secondary hemorrhage of TUAEP group was lower than that of TURP group（P<0.05），but the incidence of false incontinence was higher than that of TURP group （P<0.05）.Conclusion：TUAEP can remove hyperplastic prostatic gland more thoroughly.It has less bleeding，quicker postoperative recovery，shorter hospitalization time，higher safety and less complications，it is worthy of clinical promotion.
【Key words】 Transurethral anatomical enucleation of prostate； Transurethral resection of prostate； Benign prostatic hyperplasia
First-author’s address：The First People’s Hospital of Zigong，Zigong 643000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.008
作為传统的经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）被公认为是治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的金标准，但因存在出血多、前列腺电切综合征等并发症而制约了其在临床上的进一步发展[1]。国内外专家一直在不断探索新的解决方法，近年来国内学者刘春晓创新性提出经尿道等离子前列腺解剖性剜除术（transurethral anatomical enucleation of prostate，TUAEP）治疗良性前列腺增生，并取得较好临床治疗效果[2-3]。本文为探讨TUAEP与TURP两种手术方式在治疗BPH患者的安全性和临床疗效，回顾性分析了120例分别采用TUAEP与TURP治疗的BPH患者资料，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院泌尿外科2015年10月-2017年3月收治的良性前列腺增生120例患者临床资料，根据治疗时所用不同治疗方案分成TUAEP组和TURP组，每组60例。纳入标准：（1）经直肠指检、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、残余尿量（PVR）、血清前列腺特异性抗原（PSA）、B超等检查确诊为良性前列腺增生症，且符合那彦群主编2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中手术指征的患者；（2）前列腺特异抗原（PSA）≤4 μg/L，若PSA>4 μg/L，需活检穿刺排除前列腺癌；（3）无认知障碍；（4）由本院泌尿外科同一组医师实施手术治疗。排除标准：（1）合并不稳定膀胱、神经源性膀胱功能障碍者；（2）合并尿道狭窄者；（3）前列腺癌或合并高级别前列腺上皮内瘤者；（4）合并膀胱肿瘤或结石者；（5）术后未完成随访者；（6）凝血功能障碍及服用抗凝药物的患者；（7）存在严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者。该研究已经伦理学委员会批准。
1.2 方法 在硬膜外麻醉、腰麻或全麻下，患者取膀胱截石位，两组手术均使用爱尔博电外科工作站的等离子电切系统，用生理盐水连续灌洗，术毕将冲洗出的前列腺组织块送病检。术后留置22F Foly三腔导尿管并持续膀胱冲洗。
1.2.1 TUAEP组 经尿道置入电切镜，观察精阜、尿道外括约肌、输尿管口等重要解剖标志，于精阜上缘6点处用电切袢点切尿道黏膜，并以推切方式找到增生腺体与外科包膜间隙，用电切镜鞘沿外科包膜逆向钝性剥离前列腺中叶并切除，再分别剥离左右侧叶至膀胱颈，仅保留靠近膀胱颈部5点和7点处组织，离断12点部连接组织，完成前列腺解剖性球面剥离，快速切除整个腺体，术中边剥离边止血，术毕冲洗出前列腺组织块送病检。
1.2.2 TURP组 经尿道置入电切镜，先行5～7点范围的腺体切割，由膀胱颈至精阜上缘，均匀切割腺体，深度尽量达外科包膜，切出1条标志沟，再向两侧切除左右侧叶，然后切11～1点范围的腺体，远近缘与前标志沟平齐，最后切割精阜周围腺体。术毕用冲洗器冲出切除的前列腺组织碎块送病检。
1.3 观察指标 记录两组手术时间、前列腺切除质量、术中出血量、术后持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后住院时间，术前及术后3个月国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、残余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）等指标；观察有无继发性出血、尿失禁等并发症。
1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组手术均为同一组医师，除手术方式外，其余治疗措施基本一致。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组术中、术后临床指标对比 TUAEP组术中出血量、术后持续膀胱冲洗时间、留置导尿时间、术后住院时间方面均明显低于TURP组，差异均有统计学意义（P<0.05）。TUAEP组前列腺切除质量明显大于TURP组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组术后3个月随访主要指标比较 两组术后3个月随访IPSS、QOL、PVR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。TUAEP组术后3个月随访Qmax增加值高于TURP组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组术后并发症比较 TUAEP组术后二次出血率低于TURP组，但假性尿失禁发生率高于TURP组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。两组均未出现真性尿失禁病例。
3 讨论
TURP被认为是治疗BPH的金标准，但存在的一些问题制约了TURP的发展[4]。例如：（1）术中无盐的灌洗液经手术创面吸收入血可能导致电切综合征（transurethral resection syndrome，TURS）[5]。（2）前列腺切除不彻底，残余腺体过多。Shimizu等[6]研究认为，TURP术后残留腺体量达到了54.50%。腺体残留是导致术后继发出血、感染、二次梗阻的主要因素[7]。（3）术中容易出血，对于前列腺体积大、手术时间长，患者行TURP的手术风险显著增高[8-9]。（4）TURP远期复发率高于腺体切除较为彻底的开放手术。TUAEP结合了传统开放前列腺摘除术与经尿道前列腺电切术的优势，颠覆了传统TURP的手术理念，是一种全新的手术方式[10]。TUAEP利用电切镜鞘在前列腺增生腺体与外科包膜之间剥离腺体组织，模仿耻骨上前列腺摘除术时手指的作用，完整地将增生腺体剥离并切除。在技术层面上是真正意义的解剖性剜除，达到甚至超过了开放性手术的效果[11]。因为手术切除彻底，术中止血完善，解剖清晰，明显降低了TURS、真性尿失禁、继发性出血、复发再次手术的概率。
本研究发现，TUAEP组留置导尿时间、膀胱冲洗时间、术后住院时间均明显低于TURP组（P<0.05），这可能与TUAEP组术中止血彻底、手术创面平整、创面愈合快有关。TUAEP组术中出血量低于TURP组（P<0.05），可能由于TUAEP术是在外科包膜层面止血，在前列腺增生腺体剥离同时即阻断其血供，完成腺体剥离后再切除腺体，避免TURP切除腺体时反复切开血管出血。TUAEP组前列腺切除质量大于TURP组（P<0.05），可能由于TUAEP术中快速确定外科包膜层面，采用“剥橘”式方式将整个腺体沿外科包膜完整的钝性逆推式剥离，达到解剖性剜除的效果，有利于切除更多的前列腺组织[12-13]。有学者指出TUAEP和开放前列腺的摘除具有相同甚至更佳的疗效[14]。两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），可能与术者初期开展TUAEP的经验不足有关，待熟练掌握TUAEP的手术技巧后手术速度明显提高，统计中早期病例手术时间明显较长。TUAEP组患者术后3个月随访Qmax增加值高于TURP组（P<0.05），可能与TUAEP组前列腺组织切除更彻底，创面更平整，前列腺尖部腺体的切除更精准有关。手术有效性方面，两组术后IPSS、QOL、PVR指标均较术前有明显改善，但两组症状改善程度比较差异均无统计学意义（P>0.05），表明TUAEP改善患者的临床症状与TURP的近期疗效相当。在手术近期并发症方面，TUAEP组二次出血发生率低于TURP组（P<0.05），这可能与TUAEP是先将增生的前列腺组织从外科包膜上撬起，清晰显露外科包膜上血管纹理、走行以及进入前列腺增生组织的供应穿支血管，血管从根部显露，止血准确而可靠有关。两组病例中均无真性尿失禁，但TUAEP组假性尿失禁发生率略高于TURP组（P<0.05），这种术后早期并發症可能是由于在剥离尖部腺体时镜体摆动幅度过大，或者高频电流对括约肌造成轻度损伤，可诱发尿道外括约肌功能短暂性损伤，故术后短期尿失禁风险较高[15-16]。 两组患者经2周～3个月的观察及随访均能恢复正常。TUAEP由远至近切除腺体，远端标记清晰，前列腺尖部及括约肌关系明确，术中无须修整前列腺尖部，有效避免尿道外括约肌的损伤，术中剥离腺体时操作应尽量轻柔，且术后应早期进行盆底肌锻炼，术后未出现真性尿失禁，提高了手术安全性，术后并发症明显减少，而且膀胱颈部的保留，减少了逆性射精，提高术后性生活的满意度[17-20]。TUAEP解决了尿道外括约肌误损伤、术中大出血等严重并发症，并取得了不亚于TURP解除膀胱出口梗阻的效果，其远期临床效果值得期待[21]。 总之，TUAEP是治疗BPH有效而安全的方法，能够更彻底地切除增生前列腺腺体，术中出血少，术后恢复快，住院时间短，安全性高，并发症少，值得进一步推广及应用。
参考文献
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【关键词】 经尿道等离子前列腺解剖性剜除术； 经尿道前列腺电切术； 良性前列腺增生
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of transurethral anatomical enucleation of prostate （TUAEP）and transurethral resection of prostate（TURP） for treatment of benign prostatic hyperplasia.Method：A total of 120 patients with BPH were divided into TUAEP group and TURP group according to different operation methods，each group had 60 cases.The operation time，resected tissue weight，blood loss，bladder irrigation time，intubation time，postoperative hospitalization time and complications，the international prostate symptom score（IPSS），quality of life score（QOL），residual urine volume（PVR） and maximum urinary flow rate（Qmax） within 3 months after operation of two groups were compared.Result：There were no significant differences in the operation time and main indexes（IPSS，QOL，PVR） of the postoperative 3 months between two groups（P>0.05）.The blood loss，bladder irrigation time，intubation time，postoperative hospitalization time of TUAEP group were significant lower than those of TURP group（P<0.05）.The resected tissue weight and the increase of Qmax of TUAEP group were significantly higher than those of TURP group（P<0.05）.The rate of secondary hemorrhage of TUAEP group was lower than that of TURP group（P<0.05），but the incidence of false incontinence was higher than that of TURP group （P<0.05）.Conclusion：TUAEP can remove hyperplastic prostatic gland more thoroughly.It has less bleeding，quicker postoperative recovery，shorter hospitalization time，higher safety and less complications，it is worthy of clinical promotion.
【Key words】 Transurethral anatomical enucleation of prostate； Transurethral resection of prostate； Benign prostatic hyperplasia
First-author’s address：The First People’s Hospital of Zigong，Zigong 643000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.05.008
作為传统的经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）被公认为是治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的金标准，但因存在出血多、前列腺电切综合征等并发症而制约了其在临床上的进一步发展[1]。国内外专家一直在不断探索新的解决方法，近年来国内学者刘春晓创新性提出经尿道等离子前列腺解剖性剜除术（transurethral anatomical enucleation of prostate，TUAEP）治疗良性前列腺增生，并取得较好临床治疗效果[2-3]。本文为探讨TUAEP与TURP两种手术方式在治疗BPH患者的安全性和临床疗效，回顾性分析了120例分别采用TUAEP与TURP治疗的BPH患者资料，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院泌尿外科2015年10月-2017年3月收治的良性前列腺增生120例患者临床资料，根据治疗时所用不同治疗方案分成TUAEP组和TURP组，每组60例。纳入标准：（1）经直肠指检、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、残余尿量（PVR）、血清前列腺特异性抗原（PSA）、B超等检查确诊为良性前列腺增生症，且符合那彦群主编2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中手术指征的患者；（2）前列腺特异抗原（PSA）≤4 μg/L，若PSA>4 μg/L，需活检穿刺排除前列腺癌；（3）无认知障碍；（4）由本院泌尿外科同一组医师实施手术治疗。排除标准：（1）合并不稳定膀胱、神经源性膀胱功能障碍者；（2）合并尿道狭窄者；（3）前列腺癌或合并高级别前列腺上皮内瘤者；（4）合并膀胱肿瘤或结石者；（5）术后未完成随访者；（6）凝血功能障碍及服用抗凝药物的患者；（7）存在严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者。该研究已经伦理学委员会批准。
1.2 方法 在硬膜外麻醉、腰麻或全麻下，患者取膀胱截石位，两组手术均使用爱尔博电外科工作站的等离子电切系统，用生理盐水连续灌洗，术毕将冲洗出的前列腺组织块送病检。术后留置22F Foly三腔导尿管并持续膀胱冲洗。
1.2.1 TUAEP组 经尿道置入电切镜，观察精阜、尿道外括约肌、输尿管口等重要解剖标志，于精阜上缘6点处用电切袢点切尿道黏膜，并以推切方式找到增生腺体与外科包膜间隙，用电切镜鞘沿外科包膜逆向钝性剥离前列腺中叶并切除，再分别剥离左右侧叶至膀胱颈，仅保留靠近膀胱颈部5点和7点处组织，离断12点部连接组织，完成前列腺解剖性球面剥离，快速切除整个腺体，术中边剥离边止血，术毕冲洗出前列腺组织块送病检。
1.2.2 TURP组 经尿道置入电切镜，先行5～7点范围的腺体切割，由膀胱颈至精阜上缘，均匀切割腺体，深度尽量达外科包膜，切出1条标志沟，再向两侧切除左右侧叶，然后切11～1点范围的腺体，远近缘与前标志沟平齐，最后切割精阜周围腺体。术毕用冲洗器冲出切除的前列腺组织碎块送病检。
1.3 观察指标 记录两组手术时间、前列腺切除质量、术中出血量、术后持续膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后住院时间，术前及术后3个月国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、残余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）等指标；观察有无继发性出血、尿失禁等并发症。
1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组手术均为同一组医师，除手术方式外，其余治疗措施基本一致。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组术中、术后临床指标对比 TUAEP组术中出血量、术后持续膀胱冲洗时间、留置导尿时间、术后住院时间方面均明显低于TURP组，差异均有统计学意义（P<0.05）。TUAEP组前列腺切除质量明显大于TURP组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组术后3个月随访主要指标比较 两组术后3个月随访IPSS、QOL、PVR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。TUAEP组术后3个月随访Qmax增加值高于TURP组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组术后并发症比较 TUAEP组术后二次出血率低于TURP组，但假性尿失禁发生率高于TURP组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。两组均未出现真性尿失禁病例。
3 讨论
TURP被认为是治疗BPH的金标准，但存在的一些问题制约了TURP的发展[4]。例如：（1）术中无盐的灌洗液经手术创面吸收入血可能导致电切综合征（transurethral resection syndrome，TURS）[5]。（2）前列腺切除不彻底，残余腺体过多。Shimizu等[6]研究认为，TURP术后残留腺体量达到了54.50%。腺体残留是导致术后继发出血、感染、二次梗阻的主要因素[7]。（3）术中容易出血，对于前列腺体积大、手术时间长，患者行TURP的手术风险显著增高[8-9]。（4）TURP远期复发率高于腺体切除较为彻底的开放手术。TUAEP结合了传统开放前列腺摘除术与经尿道前列腺电切术的优势，颠覆了传统TURP的手术理念，是一种全新的手术方式[10]。TUAEP利用电切镜鞘在前列腺增生腺体与外科包膜之间剥离腺体组织，模仿耻骨上前列腺摘除术时手指的作用，完整地将增生腺体剥离并切除。在技术层面上是真正意义的解剖性剜除，达到甚至超过了开放性手术的效果[11]。因为手术切除彻底，术中止血完善，解剖清晰，明显降低了TURS、真性尿失禁、继发性出血、复发再次手术的概率。
本研究发现，TUAEP组留置导尿时间、膀胱冲洗时间、术后住院时间均明显低于TURP组（P<0.05），这可能与TUAEP组术中止血彻底、手术创面平整、创面愈合快有关。TUAEP组术中出血量低于TURP组（P<0.05），可能由于TUAEP术是在外科包膜层面止血，在前列腺增生腺体剥离同时即阻断其血供，完成腺体剥离后再切除腺体，避免TURP切除腺体时反复切开血管出血。TUAEP组前列腺切除质量大于TURP组（P<0.05），可能由于TUAEP术中快速确定外科包膜层面，采用“剥橘”式方式将整个腺体沿外科包膜完整的钝性逆推式剥离，达到解剖性剜除的效果，有利于切除更多的前列腺组织[12-13]。有学者指出TUAEP和开放前列腺的摘除具有相同甚至更佳的疗效[14]。两组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），可能与术者初期开展TUAEP的经验不足有关，待熟练掌握TUAEP的手术技巧后手术速度明显提高，统计中早期病例手术时间明显较长。TUAEP组患者术后3个月随访Qmax增加值高于TURP组（P<0.05），可能与TUAEP组前列腺组织切除更彻底，创面更平整，前列腺尖部腺体的切除更精准有关。手术有效性方面，两组术后IPSS、QOL、PVR指标均较术前有明显改善，但两组症状改善程度比较差异均无统计学意义（P>0.05），表明TUAEP改善患者的临床症状与TURP的近期疗效相当。在手术近期并发症方面，TUAEP组二次出血发生率低于TURP组（P<0.05），这可能与TUAEP是先将增生的前列腺组织从外科包膜上撬起，清晰显露外科包膜上血管纹理、走行以及进入前列腺增生组织的供应穿支血管，血管从根部显露，止血准确而可靠有关。两组病例中均无真性尿失禁，但TUAEP组假性尿失禁发生率略高于TURP组（P<0.05），这种术后早期并發症可能是由于在剥离尖部腺体时镜体摆动幅度过大，或者高频电流对括约肌造成轻度损伤，可诱发尿道外括约肌功能短暂性损伤，故术后短期尿失禁风险较高[15-16]。 两组患者经2周～3个月的观察及随访均能恢复正常。TUAEP由远至近切除腺体，远端标记清晰，前列腺尖部及括约肌关系明确，术中无须修整前列腺尖部，有效避免尿道外括约肌的损伤，术中剥离腺体时操作应尽量轻柔，且术后应早期进行盆底肌锻炼，术后未出现真性尿失禁，提高了手术安全性，术后并发症明显减少，而且膀胱颈部的保留，减少了逆性射精，提高术后性生活的满意度[17-20]。TUAEP解决了尿道外括约肌误损伤、术中大出血等严重并发症，并取得了不亚于TURP解除膀胱出口梗阻的效果，其远期临床效果值得期待[21]。 总之，TUAEP是治疗BPH有效而安全的方法，能够更彻底地切除增生前列腺腺体，术中出血少，术后恢复快，住院时间短，安全性高，并发症少，值得进一步推广及应用。
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