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[摘要] 目的 对门诊维持性血液透析患者给予系统化健康指导，以延长维持性血液透析患者的存活期，提高生活质量。 方法 分析对66例维持性血液透析患者进行系统化健康指导的措施和方法，动态观察患者健康教育前后的改变。 结果 通过对患者的系统化健康指导，患者健康知识增加，自我护理能力加强。动静脉内瘘无一例感染。96%的患者可以自理，95%的患者能通过饮食控制达到理想的干体重，85%的患者可做一般体力的家务劳动，4例患者回归工作岗位。结论 医护人员应运用丰富的临床经验和理论知识，对患者认真进行各项指导，可达到良好的治疗和护理效果。
[关键词] 系统化健康指导；门诊；维持性血液透析
[中图分类号] R589.9???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）11-182-02
维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前治疗尿毒症的主要措施之一，其治疗周期长、费用高、并发症多。多数患者为门诊血液透析，为了提高患者的生活质量，减少并发症的发生，护理人员不但要有熟练的操作技术，还要从心理、饮食、体重控制、用药指导、血管保护、病情观察等方面对患者及家属进行全面、系统的健康指导。近年来，国内外有关生存质量的研究显示，在生存质量的影响因素中，医护的鼓励和指导评分最高[1]。笔者所在医院自2006年～2011年对66例尿毒症维持性血液透析患者进行了针对性的系统化的健康指导，效果满意。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组66例，男36例，女30例，年龄21～86岁，平均（53.5±4.9）岁；原发病为慢性肾小球肾炎36例，糖尿病肾病12例，高血压肾损害6例，多囊肾4例，缺血性肾病3例，梗阻性肾病2例，继发性肾病3例，均达血液透析指征，需做血液透析维持生命。透析最短时间为3月，最长16年，频率2～3次/周，每次4～4.5 h。采用Fresenius4008B透析机、Baxter透析器、碳酸盐透析液。
1.2?系统性健康指导的方法
（1）采用口头讲解和文字描述相结合，示教与指导相结合的方法，对文化程度较低的患者反复讲解和强化，定时提问有关注意事项，并结合平日干体重控制情况进行总结、评估。（2）科室定期组织各种联谊活动、知识讲座、发放宣传材料等，扩大了患者的知识面，使他们对疾病也有了新的认识。并通过媒体宣传让全社会理解并关爱尿毒症患者。（3）经常将患者和家属集中起来，让他们互相交流与疾病斗争的经验，特别邀请透析时间长，自我控制能力强，具有一定疾病知识的患者及家属现身说法，宣传疾病知识及正确自我护理的经验。
2?系统性健康指导的内容
2.1?心理疏导
患者长期接受透析，一方面渴望生存，另一方面又担心维持血液透析所需的费用，担心自己无劳动能力，给家庭带来沉重的经济负担；加上患者每日需控制水、限制钠、钾和磷的摄入，易产生悲观厌世情绪，而家人因时间长也易出现不耐烦情绪。有的患者在透析中往往流露出有自杀的念头，而护士在和患者交谈的过程中首先能获得一些重要信息，及时耐心地给予劝导，鼓励患者树立战胜疾病的信心，正确地认识疾病、对待疾病，积极配合治疗，尽快完成角色的转变。针对恐惧的患者，护士能亲切地与患者交谈，向其讲解以往老患者由惧怕变得坦然面对的事例，有助于缓解生疏紧张的氛围。同时安排年资高、穿刺技术好的护士为其穿刺，做到最大限度地减轻患者的痛苦。同时向患者的家属及亲人宣教、鼓励，获得家庭的支持，并寻求社会及媒体支持。
2.2?血管通路的保护及指导
动静脉内瘘是长期血液透析患者的生命通路。保护好动静脉内瘘是血液透析中的重要问题。护士要指导患者每日触摸造瘘口周围2～3次，如果触到震颤，听到连续性低沉、粗糙的吹风样杂音即表示通畅良好；如发现听不到震颤或听不到声音高尖，均应及时和有关医师联系或到医院就诊，必要时行血管彩超检查或进行处理。嘱患者睡觉时避免测压造瘘一侧的肢体，乘坐公交车时不能上举造瘘侧肢体超过20 min，不能在造瘘侧肢体抽血、输液。鼓励患者适当进行肢体活动，以增加内瘘血流量，防止长期血容量不足造成内瘘堵塞。指导患者采用正确的按压方法：以食指及中指压迫穿刺点的上缘及下缘，将患者手臂可略微抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血。加压止血力度要适宜，以不渗血又能扪到震颤为宜，至少5～10 min。教会患者保护自身内瘘，透前保持手臂清洁，透析当日避免接触水，防止感染。患者有假动脉瘤时应用袖带加以保护防止意外破裂。永久性置管患者要注意封管周围清洁卫生，不要私自将纱布或封贴弄掉，以防感染。
2.3?饮食指导
指导患者遵守饮食观则：高热量、优质高蛋白、高维生素饮食。只有科学饮食，才能使患者营养充分，且不会导致水负荷过重。提倡少食多餐，多吃绿叶菜，避免食用胃肠道刺激性食物如咖啡、茶等，并戒烟酒。由于仅是蛋白量少，因此应选用营养价值较高的鸡蛋、牛奶等动物蛋白质食物，而少用豆制品等植物蛋白。营养组成上碳水化合物约占60%～65%，脂肪占35%～40%为宜。指导患者进软食，忌硬食及油炸食品，饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物，其他一些发物性食品宜谨慎进食，避免病情加重。钾钠钙磷的摄入应引起重视，因尿毒症患者宜出现低钙、高磷血症，无尿患者宜出现高钾血症，对患者的生命又一定的威胁。一般要求无尿患者钾摄入应少于2 g/d，尿量1 500 mL/d可不限制钾的摄入。少吃豆制品和含钾高的食物如橘子、香蕉、蘑菇、西红柿，含磷高的食物也易少吃。吃蔬菜的时候先切后洗，再烫后食用，水果吃前削皮、切开浸水再吃，中药汤剂含钾量高应慎用。味精内含盐，调味须少放，否则同样放盐，但口味重，放味精多的患者进水量多，易出现水负荷过重。另外患者应尽量不吃隔夜饭菜，以免发生腹泻。钙摄入量应达到1 000～1 200 mL/d，磷限制在800～1 000 mg/d，并补充钙剂和活性维生素D化合物。 2.4?干体重的控制
水是比较难控制的，指导患者认识到控水的重要性，以利于控制血压，减少心肺并发症的发生。干体重是指患者心血管系统稳定，无水钠储留时的体重。患者透析后，自觉舒适，无浮肿、肺水肿、心力衰竭，血压达到理想水平，无心包、胸腔积液或腹水。两次透析期间体重增加以3%为宜，应按透析次数及尿量多少来控制摄入量。患者应注意保持大便通畅，如有秘结，可适当服用缓泻剂，每日大便1～2次为宜，因便秘往往影响干体重的判断，临床上易出现超滤过多引发的肌肉痉挛和低血压等不适。患者出现腹泻也应及时告知，以便医护人员及时调整超滤量，防止出现虚汗、乏力、血压下降等症状。
2.5?用药指导
患者因高血压、贫血等常需要在家服用药物，护士要经常和患者沟通，指导患者按医嘱服用，以发挥最大疗效。有条件的患者降压前要先测量血压，根据降压药物的不同，服后0.5～1 h要复测血压，观察降压疗效。如降压效果不明显，可及时与主治医师取得联系，必要时加大药量或联合用药，避免漏服、误服等意外情况。另外，如果使用无糖透析液，应在透析前避免使用胰岛素，以免透析过程中出现低血糖反应。贫血应用促红细胞生成素的患者，应定期督促其进行血常规检查，以便更好地调整用量。
2.6?病情观察及处理
长期血液透析患者以门诊治疗为主，所以患者及家属应掌握血液透析常见并发症的症状和紧急处理，能了解有关透析的原理和注意事项，能看懂一般化验单，在家中出现病情变化时能及时与主治医师联系，当出现心力衰竭征兆时，能通过健康指导，在病情恶化前及时送到医院，得到及时有效的处置，转危为安。
2.7?规律透析
指导患者按时透析。规律透析对患者生活质量至关重要，一般3次/周为宜，经济情况稍差的患者，至少2次/周。当病情有变化如高钾、心力衰竭时应及时和有关医师联系，必要时增加透析次数或及时入院治疗，以达到最佳状态，并查找原因，尽量减少并发症的发生。
3?结果
通过有效的健康指导，66名患者中，患者动静脉内瘘无一例感染。96%的患者可以自理，95%的患者能通过饮食控制达到理想的干体重，85%的患者可做一般体力的家务劳动，4例患者回归工作岗位。收到了良好的效果。
4?讨论
维持性血液透析患者多数是门诊患者，指导起来难度较大。健康教育是现代医院为满足患者健康教育需求而赋予护士的重要职能[2]。因此，护理人员要以良好的医德和沟通技巧，运用丰富的临床经验和理论知识，对患者进行系统化的健康指导，取得患者及家属的信任，才能更好地发挥医护人员在实施指导中的主观能动性。笔者通过系统化健康指导，使患者对血透室的医护人员产生了亲切感和信任感，医患紧密配合增强患者生活希望，提高生活质量。
[参考文献]
[1] 马祖等，郑智华，张涤华，等.血液透析患者生存质量的多中心研究[J].中国血液净化杂志，2004，3（7）：350-354.
[2] 安丽萍，宋莅萍，俞梅芳.影响护士履行健康教育职责的因素与对策[J].中华护理杂志，2002，37（60）：417.
（收稿日期：2012-03-02）
[关键词] 系统化健康指导；门诊；维持性血液透析
[中图分类号] R589.9???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）11-182-02
维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前治疗尿毒症的主要措施之一，其治疗周期长、费用高、并发症多。多数患者为门诊血液透析，为了提高患者的生活质量，减少并发症的发生，护理人员不但要有熟练的操作技术，还要从心理、饮食、体重控制、用药指导、血管保护、病情观察等方面对患者及家属进行全面、系统的健康指导。近年来，国内外有关生存质量的研究显示，在生存质量的影响因素中，医护的鼓励和指导评分最高[1]。笔者所在医院自2006年～2011年对66例尿毒症维持性血液透析患者进行了针对性的系统化的健康指导，效果满意。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组66例，男36例，女30例，年龄21～86岁，平均（53.5±4.9）岁；原发病为慢性肾小球肾炎36例，糖尿病肾病12例，高血压肾损害6例，多囊肾4例，缺血性肾病3例，梗阻性肾病2例，继发性肾病3例，均达血液透析指征，需做血液透析维持生命。透析最短时间为3月，最长16年，频率2～3次/周，每次4～4.5 h。采用Fresenius4008B透析机、Baxter透析器、碳酸盐透析液。
1.2?系统性健康指导的方法
（1）采用口头讲解和文字描述相结合，示教与指导相结合的方法，对文化程度较低的患者反复讲解和强化，定时提问有关注意事项，并结合平日干体重控制情况进行总结、评估。（2）科室定期组织各种联谊活动、知识讲座、发放宣传材料等，扩大了患者的知识面，使他们对疾病也有了新的认识。并通过媒体宣传让全社会理解并关爱尿毒症患者。（3）经常将患者和家属集中起来，让他们互相交流与疾病斗争的经验，特别邀请透析时间长，自我控制能力强，具有一定疾病知识的患者及家属现身说法，宣传疾病知识及正确自我护理的经验。
2?系统性健康指导的内容
2.1?心理疏导
患者长期接受透析，一方面渴望生存，另一方面又担心维持血液透析所需的费用，担心自己无劳动能力，给家庭带来沉重的经济负担；加上患者每日需控制水、限制钠、钾和磷的摄入，易产生悲观厌世情绪，而家人因时间长也易出现不耐烦情绪。有的患者在透析中往往流露出有自杀的念头，而护士在和患者交谈的过程中首先能获得一些重要信息，及时耐心地给予劝导，鼓励患者树立战胜疾病的信心，正确地认识疾病、对待疾病，积极配合治疗，尽快完成角色的转变。针对恐惧的患者，护士能亲切地与患者交谈，向其讲解以往老患者由惧怕变得坦然面对的事例，有助于缓解生疏紧张的氛围。同时安排年资高、穿刺技术好的护士为其穿刺，做到最大限度地减轻患者的痛苦。同时向患者的家属及亲人宣教、鼓励，获得家庭的支持，并寻求社会及媒体支持。
2.2?血管通路的保护及指导
动静脉内瘘是长期血液透析患者的生命通路。保护好动静脉内瘘是血液透析中的重要问题。护士要指导患者每日触摸造瘘口周围2～3次，如果触到震颤，听到连续性低沉、粗糙的吹风样杂音即表示通畅良好；如发现听不到震颤或听不到声音高尖，均应及时和有关医师联系或到医院就诊，必要时行血管彩超检查或进行处理。嘱患者睡觉时避免测压造瘘一侧的肢体，乘坐公交车时不能上举造瘘侧肢体超过20 min，不能在造瘘侧肢体抽血、输液。鼓励患者适当进行肢体活动，以增加内瘘血流量，防止长期血容量不足造成内瘘堵塞。指导患者采用正确的按压方法：以食指及中指压迫穿刺点的上缘及下缘，将患者手臂可略微抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血。加压止血力度要适宜，以不渗血又能扪到震颤为宜，至少5～10 min。教会患者保护自身内瘘，透前保持手臂清洁，透析当日避免接触水，防止感染。患者有假动脉瘤时应用袖带加以保护防止意外破裂。永久性置管患者要注意封管周围清洁卫生，不要私自将纱布或封贴弄掉，以防感染。
2.3?饮食指导
指导患者遵守饮食观则：高热量、优质高蛋白、高维生素饮食。只有科学饮食，才能使患者营养充分，且不会导致水负荷过重。提倡少食多餐，多吃绿叶菜，避免食用胃肠道刺激性食物如咖啡、茶等，并戒烟酒。由于仅是蛋白量少，因此应选用营养价值较高的鸡蛋、牛奶等动物蛋白质食物，而少用豆制品等植物蛋白。营养组成上碳水化合物约占60%～65%，脂肪占35%～40%为宜。指导患者进软食，忌硬食及油炸食品，饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物，其他一些发物性食品宜谨慎进食，避免病情加重。钾钠钙磷的摄入应引起重视，因尿毒症患者宜出现低钙、高磷血症，无尿患者宜出现高钾血症，对患者的生命又一定的威胁。一般要求无尿患者钾摄入应少于2 g/d，尿量1 500 mL/d可不限制钾的摄入。少吃豆制品和含钾高的食物如橘子、香蕉、蘑菇、西红柿，含磷高的食物也易少吃。吃蔬菜的时候先切后洗，再烫后食用，水果吃前削皮、切开浸水再吃，中药汤剂含钾量高应慎用。味精内含盐，调味须少放，否则同样放盐，但口味重，放味精多的患者进水量多，易出现水负荷过重。另外患者应尽量不吃隔夜饭菜，以免发生腹泻。钙摄入量应达到1 000～1 200 mL/d，磷限制在800～1 000 mg/d，并补充钙剂和活性维生素D化合物。 2.4?干体重的控制
水是比较难控制的，指导患者认识到控水的重要性，以利于控制血压，减少心肺并发症的发生。干体重是指患者心血管系统稳定，无水钠储留时的体重。患者透析后，自觉舒适，无浮肿、肺水肿、心力衰竭，血压达到理想水平，无心包、胸腔积液或腹水。两次透析期间体重增加以3%为宜，应按透析次数及尿量多少来控制摄入量。患者应注意保持大便通畅，如有秘结，可适当服用缓泻剂，每日大便1～2次为宜，因便秘往往影响干体重的判断，临床上易出现超滤过多引发的肌肉痉挛和低血压等不适。患者出现腹泻也应及时告知，以便医护人员及时调整超滤量，防止出现虚汗、乏力、血压下降等症状。
2.5?用药指导
患者因高血压、贫血等常需要在家服用药物，护士要经常和患者沟通，指导患者按医嘱服用，以发挥最大疗效。有条件的患者降压前要先测量血压，根据降压药物的不同，服后0.5～1 h要复测血压，观察降压疗效。如降压效果不明显，可及时与主治医师取得联系，必要时加大药量或联合用药，避免漏服、误服等意外情况。另外，如果使用无糖透析液，应在透析前避免使用胰岛素，以免透析过程中出现低血糖反应。贫血应用促红细胞生成素的患者，应定期督促其进行血常规检查，以便更好地调整用量。
2.6?病情观察及处理
长期血液透析患者以门诊治疗为主，所以患者及家属应掌握血液透析常见并发症的症状和紧急处理，能了解有关透析的原理和注意事项，能看懂一般化验单，在家中出现病情变化时能及时与主治医师联系，当出现心力衰竭征兆时，能通过健康指导，在病情恶化前及时送到医院，得到及时有效的处置，转危为安。
2.7?规律透析
指导患者按时透析。规律透析对患者生活质量至关重要，一般3次/周为宜，经济情况稍差的患者，至少2次/周。当病情有变化如高钾、心力衰竭时应及时和有关医师联系，必要时增加透析次数或及时入院治疗，以达到最佳状态，并查找原因，尽量减少并发症的发生。
3?结果
通过有效的健康指导，66名患者中，患者动静脉内瘘无一例感染。96%的患者可以自理，95%的患者能通过饮食控制达到理想的干体重，85%的患者可做一般体力的家务劳动，4例患者回归工作岗位。收到了良好的效果。
4?讨论
维持性血液透析患者多数是门诊患者，指导起来难度较大。健康教育是现代医院为满足患者健康教育需求而赋予护士的重要职能[2]。因此，护理人员要以良好的医德和沟通技巧，运用丰富的临床经验和理论知识，对患者进行系统化的健康指导，取得患者及家属的信任，才能更好地发挥医护人员在实施指导中的主观能动性。笔者通过系统化健康指导，使患者对血透室的医护人员产生了亲切感和信任感，医患紧密配合增强患者生活希望，提高生活质量。
[参考文献]
[1] 马祖等，郑智华，张涤华，等.血液透析患者生存质量的多中心研究[J].中国血液净化杂志，2004，3（7）：350-354.
[2] 安丽萍，宋莅萍，俞梅芳.影响护士履行健康教育职责的因素与对策[J].中华护理杂志，2002，37（60）：417.
（收稿日期：2012-03-02）