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呼吸机相关性肺炎（VAP）是指应用机械通气48小时发生的肺实质感染[1]，，在接受机械通气的ICU患者中，肺部感染明显升高，约为无机械通气支持的患者的3-21倍，机械通气病人VAP的发生率为9%-69%，机械通气每增加1天，发生肺炎的危险性增加1%-3%[2]。因此，加强VAP的预防护理显得尤为重要。集束化护理是指一组护理干预措施，每个元素都给临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局。从2010年2月开始，我科实施集束化护理方案预防VAP,VAP的发病率有所下降，现汇报如下。
1 集束化护理方案制定
1.1 集束化护理预防VAP培训计划
ICU所有护士由科护士长进行呼吸机相关性肺炎集束策略的认知教育6课时。然后再进行行为教育，严格按照各项操作规程进行操作。
1.2 调查ICU VAP的致病菌
通过采用回顾性分析，ICU最常见的致病菌以细菌为主，以革兰氏阴性杆菌最为多见，以多种病原菌混合感染为常见，只有采取全面的预防护理措施才能有效地预防VAP的发生。因此，我们制定护理内容时更要有针对性。重点的加强了其护理。
1.3 确定集束化护理内容
根据ICU VAP的高危因素及护理新进展，我们在重视基础护理的同时，将手的卫生、口腔护理、体位管理、人工气道管理、鼻饲的护理、镇静的护理结合起来，组成我科集束化护理预防VAP的方案。
2 护理
2.1 手卫生 医务人员的手部清洁是预防VAP最简单、最有效的措施。有研究显示：鲍曼不动杆菌可通过污染的环境、呼吸机装置及医务人员的手引起爆发[3]，手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素，也是控制医院感染的重要措施。因此医务人员应严格执行无菌操作，接触患者前后无论戴无手套均应有效洗手，如在日常生活中来不及洗手时应使用快速消毒液喷手，也能达到消毒作用。胡必然报道，采用固体肥皂洗手是造成医院交叉感染的重要环节。
2.2 口腔护理 口咽部细菌的下移，是发生VAP的直接原因[4].大多护士在做口腔护理时往往担心气管导管拖出或移位而采取应付态度，忽略口腔护理的效果[5],通过集束化护理的培训，我科护士都明白了口腔护理的重要性。口腔护理采用口腔沖洗法+擦洗法，每天4次，操作时两名护士合配合，患者床头抬高30°，头偏向一侧，并检查气囊压力，确保冲洗液不进入气管，用注射器从口角高出将冲洗液注入病人口中，从低处吸出，每次注入20ml，反复冲洗至洗出液清晰为止。口咽冲洗，能使积聚或粘附于口腔粘膜、舌、口咽的分泌物及细菌定值随冲洗液被吸出，在冲洗的同时，还要用纱布球常规擦洗，用纱布代替棉球，因为纱布表面粗糙，增加了牙齿、牙龈的摩擦力，能有效去除牙菌斑，去除口腔粘膜及牙间隙附着的食物残渣、痰痂等。冲洗液的选择根据口腔PH值，PH值中性时用0.9%氯化钠或1%-3%双氧水，PH值﹥7时，选用2%-3%硼酸溶液，PH值＜7时用2%碳酸氢钠。局部抗生素的应用会导致抗生素耐药增加，因此不建议使用。
2.3 体位管理 一般认为,机械通气患者,仰卧位是发生VAP的独立因素[6]，在没有医学禁忌的情况下，应将床头抬高30-40°，并定时更换体位，适当物理治疗（如拍背、机械辅助排痰、体味引流等）。Collard等[7]循证医学研究表明，半卧位是预防VAP的有效措施。虽然半卧位预防VAP已成为共识，但在临床工作中发现，机械通气病人床头抬高＜30°的水平卧位是一种常见现象。因此，护理人员对体位的重要性还有待提高。
2.4 呼吸道管理
2.4.1 保持适当的气囊压力 集束化护理要求用气囊压力表精确测量，以防因多种因素导致气囊压力变化。气囊压力维持在25-30CMH 2o之间。邱海波[8]认为，短时间气囊放气不能达到恢复黏膜血流的目的，不提倡气囊放气。
2.4.2 及时、按需吸痰 严格无菌操作，掌握吸痰指征（看见气管插管里有痰液、听诊气道有痰鸣音、血氧分压下降及呼吸机高压报警、咳嗽），选择合适的吸痰管，吸痰管的外径应小于人工气道的1∕2，吸痰管的插入深度应大于气管插管1-2cm，吸痰时动作轻柔，左右旋转，向上提拉，先吸气管，后吸口腔，每个吸痰管用一次，每次吸痰不超过3次，时间小于15s，吸痰前后给予纯氧吸入2min，吸痰过程中严密观察患者心率、指氧饱和度变化。蒋蓉芝[9]指出反复吸痰会增加呼吸道黏膜损伤，破坏呼吸道屏障，增加感染机会。
2.4.3 呼吸道湿化：人工起到建立后，丧失了上呼吸道的保湿和加温功能，使气管和支气管纤毛功能受损，造成气管脱水，分泌物不易排出，增加感染机会。本科采用的是微量注射泵控制持续湿化法，根据痰液的粘稠度调节泵速。此方法优点是将湿化液恒速均匀的送到气管深部，提高湿化效果，增加了患者的依从性，易于接受。而且成本低，护理人员避免重复给湿化器加水操作。
2.4.4 呼吸机环路管理：呼吸机管路直接连接气管导管，是病人呼吸道细菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要的污染源，应将集水瓶放在管路的最低位，及时倾倒集水瓶里的水，避免倒流入肺。呼吸机管路做到专人管理，正常情况下每7天更换一次管路，但被血液、分泌物污染时应及时更换。特殊感染患者使用一次性管路。
2.5 气囊上滞留物的护理 有研究表明,在气管插管上方滞留物与下呼吸道分泌物病原菌一致率达62.5%.气管插管患者部分返流的胃液及口咽部分泌物聚集并滞留于气管导管气囊的上方,任何原因引起的气囊压力下降,气囊上的滞留物可沿着气囊与气管间的微小间隙进入下呼吸道,引发VAP. 集束化护理小组对气管插管患者采用气囊上滞留物间断冲洗法，即插管时选择可冲洗式气管插管，用负压抽吸气囊上滞留物，然后注入生理盐水5-10ml，再抽吸，直至抽吸液清晰为止，注意负压压力不要过大，以防吸破气囊。压力在20-100mmHg为宜。
2.6 鼻饲护理 有效的肠内营养能改善营养摄入，降低重症患者感染性并发症的发生率和病死率，是预防VAP的重要因素。鼻饲时一定要注意在喂食前后半小时抬高床头30-45°，避免食物返流造成误吸，鼻饲前检查胃管的位置，并抽吸胃内容物，如大于150ml，应暂停鼻饲，并通知大夫，鼻饲液的温度40-41°为宜。鼻饲后用温水冲洗鼻饲管以免睹塞。硅胶管每月更换一次，橡胶一周换一次，避免频繁更换造成黏膜损伤，增加感染机会。 2.7 鎮静护理 患者在镇静过程中应经常评估患者的镇静程度，根据Ramsay评分标准保持患者在理想的镇静范围，并在镇静过程中严密观察患者血压、呼吸、心率变化。制定实施每日唤醒计划。
3 小结
综上所述，VAP的发生与呼吸机及护理操作有着密切的关系，预防VAP实际就是尽可能的减少VAP高危因素的发生，其预防不能单靠某一单项措施。本科集束化护理的实施，充分的发挥了在预防VAP中的作用。集束化护理方案包含以下因素：对机械通气患者病情准许情况下，床头抬高30-45°，以减少胃液返流和误吸，医务人员严格执行无菌操作技术，尤其是手的卫生，减少交叉感染的机会，恰当的气道湿化，可避免气道湿化不足造成吸痰困难和肺部感染机会加重，气囊压力表精确的测量，防止因气囊压力过高或过低造成缺血性气道损伤及误吸、漏气等。气囊上滞留物间断冲洗法在气管插管早期有效的预防VAP，为临床抢救危重患者提供时间保障；改良后的口腔护理能使细菌的粘附力明显下降，更能预防经口气管插管病人口腔炎的发生。总之，护理人员应通力合作，共同严格、持续地实施集束化护理干预，VAP才能有效预防。
参考文献：
[1] 王英伟.呼吸机相关性肺炎的诊断[J].国外医学麻醉与复苏分册,1995,16(5):303.
[2] 毛毓敏.呼吸机相关性肺炎的发病原因及预防对策[J].中华护理杂志，2001，36（9）：702-704.
[3] 蔡少华，张进川，俞森洋，等.呼吸机相关性肺炎的病原学和耐药性监测[J]中华医院感染学杂志，2004，14（4）：365-368.
[4] Dezfulian C,Shojania K,Collard HR,et al Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia:a meta-a-nalysis[J].Am J Med,2005,118(1):11-18.
[5] 邓洁，郑修霞，宫玉花，等。经口气管插管患者口腔护理现状[J].中华护理杂志，2005，40（8）:623-624.
[6] 梁志科，刘朝晖。呼吸机相关性肺炎预防研究进展[J].中华医院感染学杂志，2008，18（1）：148.
[7] Collard HR, Saint S, Matthay MA.Prevention of ventilator associated pneumonia: an evidence-based systematicreview[J].Annlntern Med, 20031,38(6):494-501.
[8] 邱海波.ICU主治医师手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2007：227.
[9] 蒋蓉芝.机械通气呼吸道管理进展[J].中国实用护理杂志，2006，22（5）：70.
1 集束化护理方案制定
1.1 集束化护理预防VAP培训计划
ICU所有护士由科护士长进行呼吸机相关性肺炎集束策略的认知教育6课时。然后再进行行为教育，严格按照各项操作规程进行操作。
1.2 调查ICU VAP的致病菌
通过采用回顾性分析，ICU最常见的致病菌以细菌为主，以革兰氏阴性杆菌最为多见，以多种病原菌混合感染为常见，只有采取全面的预防护理措施才能有效地预防VAP的发生。因此，我们制定护理内容时更要有针对性。重点的加强了其护理。
1.3 确定集束化护理内容
根据ICU VAP的高危因素及护理新进展，我们在重视基础护理的同时，将手的卫生、口腔护理、体位管理、人工气道管理、鼻饲的护理、镇静的护理结合起来，组成我科集束化护理预防VAP的方案。
2 护理
2.1 手卫生 医务人员的手部清洁是预防VAP最简单、最有效的措施。有研究显示：鲍曼不动杆菌可通过污染的环境、呼吸机装置及医务人员的手引起爆发[3]，手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素，也是控制医院感染的重要措施。因此医务人员应严格执行无菌操作，接触患者前后无论戴无手套均应有效洗手，如在日常生活中来不及洗手时应使用快速消毒液喷手，也能达到消毒作用。胡必然报道，采用固体肥皂洗手是造成医院交叉感染的重要环节。
2.2 口腔护理 口咽部细菌的下移，是发生VAP的直接原因[4].大多护士在做口腔护理时往往担心气管导管拖出或移位而采取应付态度，忽略口腔护理的效果[5],通过集束化护理的培训，我科护士都明白了口腔护理的重要性。口腔护理采用口腔沖洗法+擦洗法，每天4次，操作时两名护士合配合，患者床头抬高30°，头偏向一侧，并检查气囊压力，确保冲洗液不进入气管，用注射器从口角高出将冲洗液注入病人口中，从低处吸出，每次注入20ml，反复冲洗至洗出液清晰为止。口咽冲洗，能使积聚或粘附于口腔粘膜、舌、口咽的分泌物及细菌定值随冲洗液被吸出，在冲洗的同时，还要用纱布球常规擦洗，用纱布代替棉球，因为纱布表面粗糙，增加了牙齿、牙龈的摩擦力，能有效去除牙菌斑，去除口腔粘膜及牙间隙附着的食物残渣、痰痂等。冲洗液的选择根据口腔PH值，PH值中性时用0.9%氯化钠或1%-3%双氧水，PH值﹥7时，选用2%-3%硼酸溶液，PH值＜7时用2%碳酸氢钠。局部抗生素的应用会导致抗生素耐药增加，因此不建议使用。
2.3 体位管理 一般认为,机械通气患者,仰卧位是发生VAP的独立因素[6]，在没有医学禁忌的情况下，应将床头抬高30-40°，并定时更换体位，适当物理治疗（如拍背、机械辅助排痰、体味引流等）。Collard等[7]循证医学研究表明，半卧位是预防VAP的有效措施。虽然半卧位预防VAP已成为共识，但在临床工作中发现，机械通气病人床头抬高＜30°的水平卧位是一种常见现象。因此，护理人员对体位的重要性还有待提高。
2.4 呼吸道管理
2.4.1 保持适当的气囊压力 集束化护理要求用气囊压力表精确测量，以防因多种因素导致气囊压力变化。气囊压力维持在25-30CMH 2o之间。邱海波[8]认为，短时间气囊放气不能达到恢复黏膜血流的目的，不提倡气囊放气。
2.4.2 及时、按需吸痰 严格无菌操作，掌握吸痰指征（看见气管插管里有痰液、听诊气道有痰鸣音、血氧分压下降及呼吸机高压报警、咳嗽），选择合适的吸痰管，吸痰管的外径应小于人工气道的1∕2，吸痰管的插入深度应大于气管插管1-2cm，吸痰时动作轻柔，左右旋转，向上提拉，先吸气管，后吸口腔，每个吸痰管用一次，每次吸痰不超过3次，时间小于15s，吸痰前后给予纯氧吸入2min，吸痰过程中严密观察患者心率、指氧饱和度变化。蒋蓉芝[9]指出反复吸痰会增加呼吸道黏膜损伤，破坏呼吸道屏障，增加感染机会。
2.4.3 呼吸道湿化：人工起到建立后，丧失了上呼吸道的保湿和加温功能，使气管和支气管纤毛功能受损，造成气管脱水，分泌物不易排出，增加感染机会。本科采用的是微量注射泵控制持续湿化法，根据痰液的粘稠度调节泵速。此方法优点是将湿化液恒速均匀的送到气管深部，提高湿化效果，增加了患者的依从性，易于接受。而且成本低，护理人员避免重复给湿化器加水操作。
2.4.4 呼吸机环路管理：呼吸机管路直接连接气管导管，是病人呼吸道细菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要的污染源，应将集水瓶放在管路的最低位，及时倾倒集水瓶里的水，避免倒流入肺。呼吸机管路做到专人管理，正常情况下每7天更换一次管路，但被血液、分泌物污染时应及时更换。特殊感染患者使用一次性管路。
2.5 气囊上滞留物的护理 有研究表明,在气管插管上方滞留物与下呼吸道分泌物病原菌一致率达62.5%.气管插管患者部分返流的胃液及口咽部分泌物聚集并滞留于气管导管气囊的上方,任何原因引起的气囊压力下降,气囊上的滞留物可沿着气囊与气管间的微小间隙进入下呼吸道,引发VAP. 集束化护理小组对气管插管患者采用气囊上滞留物间断冲洗法，即插管时选择可冲洗式气管插管，用负压抽吸气囊上滞留物，然后注入生理盐水5-10ml，再抽吸，直至抽吸液清晰为止，注意负压压力不要过大，以防吸破气囊。压力在20-100mmHg为宜。
2.6 鼻饲护理 有效的肠内营养能改善营养摄入，降低重症患者感染性并发症的发生率和病死率，是预防VAP的重要因素。鼻饲时一定要注意在喂食前后半小时抬高床头30-45°，避免食物返流造成误吸，鼻饲前检查胃管的位置，并抽吸胃内容物，如大于150ml，应暂停鼻饲，并通知大夫，鼻饲液的温度40-41°为宜。鼻饲后用温水冲洗鼻饲管以免睹塞。硅胶管每月更换一次，橡胶一周换一次，避免频繁更换造成黏膜损伤，增加感染机会。 2.7 鎮静护理 患者在镇静过程中应经常评估患者的镇静程度，根据Ramsay评分标准保持患者在理想的镇静范围，并在镇静过程中严密观察患者血压、呼吸、心率变化。制定实施每日唤醒计划。
3 小结
综上所述，VAP的发生与呼吸机及护理操作有着密切的关系，预防VAP实际就是尽可能的减少VAP高危因素的发生，其预防不能单靠某一单项措施。本科集束化护理的实施，充分的发挥了在预防VAP中的作用。集束化护理方案包含以下因素：对机械通气患者病情准许情况下，床头抬高30-45°，以减少胃液返流和误吸，医务人员严格执行无菌操作技术，尤其是手的卫生，减少交叉感染的机会，恰当的气道湿化，可避免气道湿化不足造成吸痰困难和肺部感染机会加重，气囊压力表精确的测量，防止因气囊压力过高或过低造成缺血性气道损伤及误吸、漏气等。气囊上滞留物间断冲洗法在气管插管早期有效的预防VAP，为临床抢救危重患者提供时间保障；改良后的口腔护理能使细菌的粘附力明显下降，更能预防经口气管插管病人口腔炎的发生。总之，护理人员应通力合作，共同严格、持续地实施集束化护理干预，VAP才能有效预防。
参考文献：
[1] 王英伟.呼吸机相关性肺炎的诊断[J].国外医学麻醉与复苏分册,1995,16(5):303.
[2] 毛毓敏.呼吸机相关性肺炎的发病原因及预防对策[J].中华护理杂志，2001，36（9）：702-704.
[3] 蔡少华，张进川，俞森洋，等.呼吸机相关性肺炎的病原学和耐药性监测[J]中华医院感染学杂志，2004，14（4）：365-368.
[4] Dezfulian C,Shojania K,Collard HR,et al Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia:a meta-a-nalysis[J].Am J Med,2005,118(1):11-18.
[5] 邓洁，郑修霞，宫玉花，等。经口气管插管患者口腔护理现状[J].中华护理杂志，2005，40（8）:623-624.
[6] 梁志科，刘朝晖。呼吸机相关性肺炎预防研究进展[J].中华医院感染学杂志，2008，18（1）：148.
[7] Collard HR, Saint S, Matthay MA.Prevention of ventilator associated pneumonia: an evidence-based systematicreview[J].Annlntern Med, 20031,38(6):494-501.
[8] 邱海波.ICU主治医师手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2007：227.
[9] 蒋蓉芝.机械通气呼吸道管理进展[J].中国实用护理杂志，2006，22（5）：70.