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【摘 要】 赵凯教授治疗周围血管病以“祛邪为先，整体调节”为原则，主张辨明病机、早期治疗，清通之法贯穿治疗始终，它法为辅，配合内外同治，疗效颇为显著。
【关键词】 周围血管病；辨病机；清法；临床经验
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）04-0060-02
周围血管病是指发生于心、脑血管以外的血管疾病，包括动脉、静脉及淋巴管三个系统的疾病，主要涉及动脉及静脉的狭窄、闭塞（栓塞）、扩张、损伤及畸形等病变。近年来随着社会生活方式的变化，周围血管病的发病率也越来越高。赵凯教授对周围血管病的认知和治疗有其独特的见解，笔者有幸跟师学习，感悟颇深，现将赵凯教授对周围血管病的治疗经验，总结如下。
1 病因病机
周围血管病在中医属于脉管疾病。脉，即血脉，为血之府，脉是血液运行的通道，全身的血液均在脉内运行，脉道的通利与否，营气和血液的功能健全与否，直接影响着血液的正常运行，《灵枢·决气》曰：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”。所以饮食起居饮不节，或者脏腑亏虚，外邪侵袭造成营气不利，血液运行不畅，湿热痰浊瘀血互结，导致脉络闭阻，形成了脉管疾病，即周围血管病。周围血管病的发病原因和病理变化虽然有所不同，但都存在血瘀共性——血液循环障碍和微循环障碍[1]，在早期临床多表现为疼痛、缺血、感觉异常（沉重、麻木、针刺、灼热、发凉等），局皮温、皮色改变，肿块，甚或局部血栓形成、血管狭窄或闭塞等，甚至出现溃疡或坏疽。
赵凯教授总结多年临床经验，认为周围血管病的病机为脾肾亏虚，不能运化水谷精微，导致体内生湿聚痰，痰瘀互结或痰湿郁而化热、热灼血结而成瘀，痰与血互结，阻于脉道而成瘀；或痰湿郁久化热、热灼血结而成瘀。故湿、热、痰三邪为致瘀之主邪，三者可单独致瘀，亦可相兼或转化，与血搏结凝滞于脉络而变生瘀证。赵凯教授强调“无因不成瘀”，在周围血管病早期急性发作阶段，虽有寒、有热、有瘀， 但其根本可归结为“邪毒”，故赵凯教授将其病机归结为“毒滞脉络”。《内经》有云：“有一脉生数十病者，或痛，或热，或寒，或痹……变化无穷，此皆邪气之所生也。”周围血管病之初，邪气旺盛，邪毒壅滞脉络，所以辨清主邪、清除邪毒至为重要。赵凯教授主张以清通之法贯穿治疗始终，法贵清通为主，即《内经》：“以通为用”之旨。所谓“清”法，并非是局限的清热解毒，而是主要采用清热燥湿、清热解毒、清热软坚、清泻祛毒、清浊化毒、清瘀荡毒等药物以清除邪毒的治疗方法。邪去则瘀无所致，毒去则损无所因。此治法可作为辨证与选药的指导。虽然清法的应用贯穿在周围血管病的各个阶段，但是也应当根据不同的临床表现辨证施治。
2 辨证论治
辨证论治是中医诊治疾病的核心，“辨证”就是四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）合参，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，“论治”即根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。中医认为人是一个有机的整体，临床治病必须从整体观念出发，不但要重视局部，更要重视整体。在方法上，既可通过治疗局部而影响全身，又可通过治疗全身影响局部。周围血管病的多数患者在初诊时多表现为急性发作期，局部的症状及体征较为明，如局部皮色、皮温异常、肿块、疼痛甚至血栓形成等等，多表现为热像，而整体辨证则可能是阳虚证，所以辨证应当抓住局部与整体相结合，综合判断疾病的性质及转归[2]。
周围血管病急性发作期（活动期）是肢体缺血、瘀血等症候群呈进行性加剧的阶段，在该阶段，邪、瘀、损三者必然是结合致病的，但应当辨清主邪的性质[3]。周围血管病在各个分期的症状及体征均有所不同，赵凯教授通常以“祛邪为先，整体调节”为原则，主方选用银附冲剂（金银花，制附子，玄参，当归，石膏，知母，苍术，大黄，生薏米，川牛膝等），辨证论治加减治疗。赵凯教授将周围血管病主要分为湿热证、血瘀证、阳虚证三种症型。湿热证者，主要表现为局部红肿、小便频数短涩、尿赤、口干不欲饮、胸脘满闷、舌质红苔黄腻、脉滑数等症状，治则：清热利湿，方用银附冲剂加黄柏、泽兰、萆薢等。血瘀证者，主要表现为疼痛、肿块、出血、舌紫、脉涩等，治则：活血化瘀，方用银附冲剂加牡丹皮、桃仁、三七等，加大玄参、当归等活血药物用量，此时应当注重滋阴药物的运用，以防活血伤阴。阳虚证者，主要表现为畏寒肢冷、面足虚浮、手足不温、大便溏薄、夜尿频多、口唇色淡、舌质、淡胖、苔白润、脉沉微迟等，治则：温阳通脉、益气扶正，方用银附冲剂加黄芪、炙黄芪、细辛、炒白术、干姜等。
赵凯教授在临床中治疗周围血管病，以“清”法为主，祛除主邪，将疾病归结为三期，并总结了不同时期的治疗特点。早期及急性发作期的邪毒主要以湿热之毒而致痰瘀为主，所以治疗以清热利湿为主，在中期佐以活血化瘀活、理气行郁，后期（恢复期）佐以调和营卫、温阳通脉益气扶正等方法，提出了“祛邪为先，活血生新，扶正康复”的治疗原则，并且主张内外同治，在急性发作期及中期常用芒硝散（芒硝、冰片等）敷于患处，改善局部血液循环，缓解疼痛，提高疗效，促进疾病恢复。
3 病案举例
杨某，女，47岁。2015年8月14日初诊。主诉：左下肢局部皮肤红肿热痛7天。现病史：患者下肢静脉曲张10余年，时有下肢肿胀不适，未接受过相关治疗。7天前，患者无明显诱因出现左下肢皮肤局部红肿疼痛，皮温升高，运动状态下疼痛加重，遂来我院门诊求治。刻见：左下肢静脉曲张，局部皮肤红肿疼痛，皮温升高，无溃烂，活动后疼痛加剧，纳可，大便正常，小便色黄，饮食尚可，舌苔黄厚腻，脉细。查体：患者左下肢呈运动性疼痛，局部皮色发红，皮温升高，可触及痛性索状硬条或串珠样结节，未出现溃疡、坏疽，左下肢静脉曲张，轻度凹陷性水肿。辅助检查：下肢静脉彩超示：左下肢深静脉未见血栓。中医诊断：脉管炎（湿热型）；西医诊断：浅静脉炎，静脉曲张。治宜清热化痰，软坚逐瘀。处方：金银花30g，制附子6g，玄参30g，当归10g，知母20g，苍术12g，大黄3g，川牛膝10g，厚朴6g，甘草9g，黄柏10g，萆薢30g，乳香6g，泽兰30g，生薏米15g，蝉蜕6g。连服7剂。同时使用芒硝散外敷于红肿处。 复诊：2015年8月21日。局部皮肤发红肿痛减轻，活动后疼痛明显，二便可，舌苔黄腻，脉细。此次患者舌苔由初诊时的黄厚腻转为厚腻，体内湿邪有所消退，但仍有热象。当加大清热药、活血药，并佐以健脾化湿药，处方：金银花20g，制附子12g，玄参30g，知母30g，石膏20g，大黄6g，苍术12g，生薏米45g，炒白术30g，丹皮20g，藿香10g，川牛膝10g，败酱草30g，甘草9g，陈皮10g，黄芩9g。继续连服7剂，外敷芒硝散。
三诊：2015年8月28日。右下肢局部红肿明显好转，活动后局部不适，未诉其他不适，饮食及睡眠尚可，二便调，舌红苔薄黄，脉滑。患者属于后期，邪仍有余，应注重补气健脾，顾护正气，处方：金银花30g，制附子9g，玄参30g，当归10g，大黄6g，川牛膝10g，生薏米15g，苍术6g，黄芪30g，益母草15g，炒白术30g，橘核10g，丹皮20g，甘草6g。继服7剂。
之后患者未来就诊。电话随访，已痊愈。
4 讨论
赵凯教授认为在治疗周围血管病的过程中，清通之法应贯穿治疗始终，不过据分期及辨证有所侧重而已。主方银附冲剂，以金银花、制附子为君药。金银花性寒味甘，具有清热解毒、凉血化瘀之功效，在现代药理作用中，金银花还有抗炎解毒的作用；制附子性热味辛甘，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效，现代药理显示附子有扩张血管，增加血流，改善血液循环作用以及抗炎、镇痛的作用。在周围血管病急性发作期（活动期），邪毒壅滞脉络，金银花、制附子作为君药，既能清热解毒药，又能活血祛瘀，同时改善局血液循环，祛邪为先；玄参、当归活血祛瘀生新，川牛膝逐瘀通经，补益肝肾；大黄为推陈致新，安和五脏之圣品，能攻能守，具有逐瘀通经、凉血解毒、泻热通便之功，使得邪毒从大便去；石膏、知母相须为用，有清热生津之用；薏米、苍术清热、利湿、健脾。诸药合用解毒散结、化痰软坚、逐瘀通络以祛邪，达到了整体调节的作用，祛邪而不伤正。
《古今医言》谓：“邪气者毒也”，此皆因邪气亢盛败坏形体而转化为毒或邪积为毒，故治疗中应首先祛除致病之因，起到截断作用。在治疗该患者的过程中，通过四诊合参辨证，患者体内湿热之邪明显，所以初期运用银附冲剂加厚朴、黄柏、萆薢等药物清热燥湿，以祛除湿热之邪为先；在中期，则加大活血药物的用药，防止毒滞脉络，血行则瘀祛脉通；后期（恢复期）注重补气健脾，益气扶正，加入黄芪，补益正气，御邪外出。初中期外用芒硝散，敷于患处，改善局部血流，促进疾病恢复，提高生活质量。
参考文献
[1]魏齐，康浩浩，魏彦宁，等.温阳法治疗周围血管病经验举隅[J].中国民族民间医药，2015，4（24）253：165，170.
[2]王雁南，陈柏楠.浅谈周围血管疾病的中医辨证内涵[J].世界中医药，2013，10（8）10：1154-1156.
[3]李萍，杨云坷.奚九一教授辨治周围血管病经验介绍[J].新中医，2002，9（34）：14-16.
（收稿日期：2015.12.03）
【关键词】 周围血管病；辨病机；清法；临床经验
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）04-0060-02
周围血管病是指发生于心、脑血管以外的血管疾病，包括动脉、静脉及淋巴管三个系统的疾病，主要涉及动脉及静脉的狭窄、闭塞（栓塞）、扩张、损伤及畸形等病变。近年来随着社会生活方式的变化，周围血管病的发病率也越来越高。赵凯教授对周围血管病的认知和治疗有其独特的见解，笔者有幸跟师学习，感悟颇深，现将赵凯教授对周围血管病的治疗经验，总结如下。
1 病因病机
周围血管病在中医属于脉管疾病。脉，即血脉，为血之府，脉是血液运行的通道，全身的血液均在脉内运行，脉道的通利与否，营气和血液的功能健全与否，直接影响着血液的正常运行，《灵枢·决气》曰：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”。所以饮食起居饮不节，或者脏腑亏虚，外邪侵袭造成营气不利，血液运行不畅，湿热痰浊瘀血互结，导致脉络闭阻，形成了脉管疾病，即周围血管病。周围血管病的发病原因和病理变化虽然有所不同，但都存在血瘀共性——血液循环障碍和微循环障碍[1]，在早期临床多表现为疼痛、缺血、感觉异常（沉重、麻木、针刺、灼热、发凉等），局皮温、皮色改变，肿块，甚或局部血栓形成、血管狭窄或闭塞等，甚至出现溃疡或坏疽。
赵凯教授总结多年临床经验，认为周围血管病的病机为脾肾亏虚，不能运化水谷精微，导致体内生湿聚痰，痰瘀互结或痰湿郁而化热、热灼血结而成瘀，痰与血互结，阻于脉道而成瘀；或痰湿郁久化热、热灼血结而成瘀。故湿、热、痰三邪为致瘀之主邪，三者可单独致瘀，亦可相兼或转化，与血搏结凝滞于脉络而变生瘀证。赵凯教授强调“无因不成瘀”，在周围血管病早期急性发作阶段，虽有寒、有热、有瘀， 但其根本可归结为“邪毒”，故赵凯教授将其病机归结为“毒滞脉络”。《内经》有云：“有一脉生数十病者，或痛，或热，或寒，或痹……变化无穷，此皆邪气之所生也。”周围血管病之初，邪气旺盛，邪毒壅滞脉络，所以辨清主邪、清除邪毒至为重要。赵凯教授主张以清通之法贯穿治疗始终，法贵清通为主，即《内经》：“以通为用”之旨。所谓“清”法，并非是局限的清热解毒，而是主要采用清热燥湿、清热解毒、清热软坚、清泻祛毒、清浊化毒、清瘀荡毒等药物以清除邪毒的治疗方法。邪去则瘀无所致，毒去则损无所因。此治法可作为辨证与选药的指导。虽然清法的应用贯穿在周围血管病的各个阶段，但是也应当根据不同的临床表现辨证施治。
2 辨证论治
辨证论治是中医诊治疾病的核心，“辨证”就是四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）合参，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，“论治”即根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。中医认为人是一个有机的整体，临床治病必须从整体观念出发，不但要重视局部，更要重视整体。在方法上，既可通过治疗局部而影响全身，又可通过治疗全身影响局部。周围血管病的多数患者在初诊时多表现为急性发作期，局部的症状及体征较为明，如局部皮色、皮温异常、肿块、疼痛甚至血栓形成等等，多表现为热像，而整体辨证则可能是阳虚证，所以辨证应当抓住局部与整体相结合，综合判断疾病的性质及转归[2]。
周围血管病急性发作期（活动期）是肢体缺血、瘀血等症候群呈进行性加剧的阶段，在该阶段，邪、瘀、损三者必然是结合致病的，但应当辨清主邪的性质[3]。周围血管病在各个分期的症状及体征均有所不同，赵凯教授通常以“祛邪为先，整体调节”为原则，主方选用银附冲剂（金银花，制附子，玄参，当归，石膏，知母，苍术，大黄，生薏米，川牛膝等），辨证论治加减治疗。赵凯教授将周围血管病主要分为湿热证、血瘀证、阳虚证三种症型。湿热证者，主要表现为局部红肿、小便频数短涩、尿赤、口干不欲饮、胸脘满闷、舌质红苔黄腻、脉滑数等症状，治则：清热利湿，方用银附冲剂加黄柏、泽兰、萆薢等。血瘀证者，主要表现为疼痛、肿块、出血、舌紫、脉涩等，治则：活血化瘀，方用银附冲剂加牡丹皮、桃仁、三七等，加大玄参、当归等活血药物用量，此时应当注重滋阴药物的运用，以防活血伤阴。阳虚证者，主要表现为畏寒肢冷、面足虚浮、手足不温、大便溏薄、夜尿频多、口唇色淡、舌质、淡胖、苔白润、脉沉微迟等，治则：温阳通脉、益气扶正，方用银附冲剂加黄芪、炙黄芪、细辛、炒白术、干姜等。
赵凯教授在临床中治疗周围血管病，以“清”法为主，祛除主邪，将疾病归结为三期，并总结了不同时期的治疗特点。早期及急性发作期的邪毒主要以湿热之毒而致痰瘀为主，所以治疗以清热利湿为主，在中期佐以活血化瘀活、理气行郁，后期（恢复期）佐以调和营卫、温阳通脉益气扶正等方法，提出了“祛邪为先，活血生新，扶正康复”的治疗原则，并且主张内外同治，在急性发作期及中期常用芒硝散（芒硝、冰片等）敷于患处，改善局部血液循环，缓解疼痛，提高疗效，促进疾病恢复。
3 病案举例
杨某，女，47岁。2015年8月14日初诊。主诉：左下肢局部皮肤红肿热痛7天。现病史：患者下肢静脉曲张10余年，时有下肢肿胀不适，未接受过相关治疗。7天前，患者无明显诱因出现左下肢皮肤局部红肿疼痛，皮温升高，运动状态下疼痛加重，遂来我院门诊求治。刻见：左下肢静脉曲张，局部皮肤红肿疼痛，皮温升高，无溃烂，活动后疼痛加剧，纳可，大便正常，小便色黄，饮食尚可，舌苔黄厚腻，脉细。查体：患者左下肢呈运动性疼痛，局部皮色发红，皮温升高，可触及痛性索状硬条或串珠样结节，未出现溃疡、坏疽，左下肢静脉曲张，轻度凹陷性水肿。辅助检查：下肢静脉彩超示：左下肢深静脉未见血栓。中医诊断：脉管炎（湿热型）；西医诊断：浅静脉炎，静脉曲张。治宜清热化痰，软坚逐瘀。处方：金银花30g，制附子6g，玄参30g，当归10g，知母20g，苍术12g，大黄3g，川牛膝10g，厚朴6g，甘草9g，黄柏10g，萆薢30g，乳香6g，泽兰30g，生薏米15g，蝉蜕6g。连服7剂。同时使用芒硝散外敷于红肿处。 复诊：2015年8月21日。局部皮肤发红肿痛减轻，活动后疼痛明显，二便可，舌苔黄腻，脉细。此次患者舌苔由初诊时的黄厚腻转为厚腻，体内湿邪有所消退，但仍有热象。当加大清热药、活血药，并佐以健脾化湿药，处方：金银花20g，制附子12g，玄参30g，知母30g，石膏20g，大黄6g，苍术12g，生薏米45g，炒白术30g，丹皮20g，藿香10g，川牛膝10g，败酱草30g，甘草9g，陈皮10g，黄芩9g。继续连服7剂，外敷芒硝散。
三诊：2015年8月28日。右下肢局部红肿明显好转，活动后局部不适，未诉其他不适，饮食及睡眠尚可，二便调，舌红苔薄黄，脉滑。患者属于后期，邪仍有余，应注重补气健脾，顾护正气，处方：金银花30g，制附子9g，玄参30g，当归10g，大黄6g，川牛膝10g，生薏米15g，苍术6g，黄芪30g，益母草15g，炒白术30g，橘核10g，丹皮20g，甘草6g。继服7剂。
之后患者未来就诊。电话随访，已痊愈。
4 讨论
赵凯教授认为在治疗周围血管病的过程中，清通之法应贯穿治疗始终，不过据分期及辨证有所侧重而已。主方银附冲剂，以金银花、制附子为君药。金银花性寒味甘，具有清热解毒、凉血化瘀之功效，在现代药理作用中，金银花还有抗炎解毒的作用；制附子性热味辛甘，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效，现代药理显示附子有扩张血管，增加血流，改善血液循环作用以及抗炎、镇痛的作用。在周围血管病急性发作期（活动期），邪毒壅滞脉络，金银花、制附子作为君药，既能清热解毒药，又能活血祛瘀，同时改善局血液循环，祛邪为先；玄参、当归活血祛瘀生新，川牛膝逐瘀通经，补益肝肾；大黄为推陈致新，安和五脏之圣品，能攻能守，具有逐瘀通经、凉血解毒、泻热通便之功，使得邪毒从大便去；石膏、知母相须为用，有清热生津之用；薏米、苍术清热、利湿、健脾。诸药合用解毒散结、化痰软坚、逐瘀通络以祛邪，达到了整体调节的作用，祛邪而不伤正。
《古今医言》谓：“邪气者毒也”，此皆因邪气亢盛败坏形体而转化为毒或邪积为毒，故治疗中应首先祛除致病之因，起到截断作用。在治疗该患者的过程中，通过四诊合参辨证，患者体内湿热之邪明显，所以初期运用银附冲剂加厚朴、黄柏、萆薢等药物清热燥湿，以祛除湿热之邪为先；在中期，则加大活血药物的用药，防止毒滞脉络，血行则瘀祛脉通；后期（恢复期）注重补气健脾，益气扶正，加入黄芪，补益正气，御邪外出。初中期外用芒硝散，敷于患处，改善局部血流，促进疾病恢复，提高生活质量。
参考文献
[1]魏齐，康浩浩，魏彦宁，等.温阳法治疗周围血管病经验举隅[J].中国民族民间医药，2015，4（24）253：165，170.
[2]王雁南，陈柏楠.浅谈周围血管疾病的中医辨证内涵[J].世界中医药，2013，10（8）10：1154-1156.
[3]李萍，杨云坷.奚九一教授辨治周围血管病经验介绍[J].新中医，2002，9（34）：14-16.
（收稿日期：2015.12.03）