论文部分内容阅读
057250河北曲周县医院
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.094
大隐静脉曲张是外科常见的下肢血管病变，流行病学统计发病率为15%～20%，女性略高于男性，其发病机制尚未完全清楚。主要临床表现为下肢浅静脉曲张、患肢酸胀、沉重、皮肤营养障碍性病变、脱屑等，重者溃疡长期不愈，可致不同程度病残。2003年6月～2010年6月采用点式剥脱法微创手术治疗大隐静脉曲张136例165条患肢取得了满意的效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者136例165条患肢，其中男65例76条患肢，女71例89条患肢，年龄26～75岁，平均51岁，病程1～30年，病人均有典型的大隐静脉迂曲扩张表现，伴不同程度酸沉、肿胀。其中24例合并下肢小腿内侧溃疡、血栓性静脉炎。均经无创（包括彩色超声）检查明确深静脉通畅。
手术方法：术前常规检查准备后进入手术室，患者站立用龙胆紫标计静脉迂回扩张部位，并用碘酊固定；采用硬膜外麻醉。在腹股沟皱褶股动脉搏动处内侧沿皮纹切开皮肤1～1.5cm。钝性分离皮下组织，找到大隐静脉主干，切开静脉鞘，游离大隐静脉，距隐股交界点的2～3cm处离断，近心端向上顺行分离，结扎各属支，在距隐股汇合处0.5cm处结扎离断。远端继续沿主干游离2～3cm，置入剥脱器，逆行向下插入，插到内踝上方，如果插入受阻可于内踝处做长约0.5cm纵行切口，切断并结扎大隐静脉，近端置入剥脱器沿主干顺行插入，一般情况能顺利到达腹股沟离断处并引出。剥脱器一端系上已经剪好侧孔的输血管，向下抽剥，完整剥离静脉主干，并顺势引入输血管，于剥离腔内注入肾上腺素冰盐水（500ml生理盐水+肾上腺素1mg），并压迫止血。小腿静脉曲张标记处根据程度切3～5个0.5cm小切口，用点式抽剥法，抽剥出曲张静脉。腹股沟处切口用3-0可吸收线皮下缝合，小腿处切口采用创可贴粘合。张力绷带自足踝部向上加压包扎直至腹股沟处切口下缘，手术结束。
结 果
单侧手术时间45～65分钟，术后6小时即可下床活动，术后24小时去除小腿以上弹力绷带，住院2～3天，切口无需拆线，均Ⅰ期愈合。术后回访，曲张静脉均消失，切口无明显瘢痕，酸沉感消失，溃疡愈合。
讨 论
优点：大隐静脉曲张是血管外科最常见疾病，传统的手术方式离位结扎+分段剥脱术创伤大，术中出血多，住院时间长，经济费用高，切口瘢痕明显，患者多不易接受，尤其是青年女性。近几年较流行的腔内激光治疗等方法能达到微创治疗目的，但需要复杂昂贵的设备器械，费用高，基层医院开展困难。点式抽剥微创治疗法，手术创伤小，住院时间短，经济费用低，术后不留瘢痕，不需要昂贵设备，一般手术室均可进行，值得临床推广，尤其在基层医院开展。
手术中应注意的问题：术前应详细了解病史，仔细检查患者，对有下肢肿胀史者应该注意深静脉功能是否完好，再确定手术方式。术前应把静脉曲张处仔细标记，术中不易遗漏；曲张静脉尽量抽剥干净，这样术后渗血就会减少。经卵圆窝处逆行插入剥脱器，行进方向与属支静脉汇入方向相反，有时于关节上、下位置受阻，术中可从踝部小切口向上顺行插入剥脱器，一般均可达腹股沟位置，有利于主干完整剥脱。术后应予弹力绷带加压包扎，绷带松紧应适宜，术后24小时松开小腿以上弹力绷带，并嘱患者尽早下床活动，预防深静脉血栓形成。
……………………………………………………………
切除达到有效减压。本组病例所采用的小切口椎板间开窗手术，仅小部分脊柱后方韧带及椎板被破坏，在极大限度上保留了后柱结构，从而保持了脊柱的稳定性。且手术切口较小，术中出血少，极大程度上减少了硬膜外及神经根周围血肿形成，术后功能恢复也较快。术后神经受压症状全部消除，近、远期都达到满意效果。仅8例轻度椎间隙狭窄，2例中度椎间隙狭窄（均系多间隙髓核摘除者），无脊柱滑脱、后凸畸形及马尾神经压迫等后遗症。但采用小切口开窗术式也存在不足之处，由于切口小、视野窄，故要求手术者及助手操作熟练度要求高。
笔者认为，为保证小切口椎板间开窗术的疗效，术前应常规MRI定位主要髓核突出间隙，术中C型臂X线机再次定位确认。术中需完整去除突出髓核，并仔细探查椎管，防止遗漏细小髓核碎屑，以减少炎性物质对神经根的刺激。同时需注意保护神经根和硬膜囊，勿损伤神经根和硬膜外静脉丛，术毕需仔細止血后方可关闭伤口。而术后应积极鼓励患者行直腿抬高等康复性功能锻炼，减少术后硬膜囊外瘢痕粘连的机会，有助于加速功能恢复及术后疼痛控制。
根据本对照研究的术后评分情况发现，部分患者仍有术后持续的腰背部疼痛不适与下肢疼痛麻木的症状。回顾分析这部分患者术前的临床资料，发现影响手术疗效的主要有以下3个因素：①术前症状持续时间越长的膨出型或突出型患者；②腰痛较腿痛更明显的患者；③神经根受压更严重的患者术后缓解率常相对欠佳。在严格掌握手术适应证的情况下，小切口椎板间开窗手术治疗腰椎间盘突出症符合微创手术原则，安全性较高，术后疗效肯定，对脊柱稳定性破坏小，并发症少，术后恢复快，是一种值得推广的手术方式。
参考文献
1 杨占辉,孙建华,丁浩,等.腰椎间盘突出症的评分法疗效评定标准.颈腰痛杂志,1999,20（1）:20-21.
2 王洪伟,叶军,苏训同,等,人工髓核置换术治疗腰椎间盘突出症近期并发症原因分析及对策.中华骨科杂志,2005,12:762.
3 王子平,陆耀刚,王秀会,等.腰椎间盘切除术后腰椎稳定性影响的临床研究——204例中、长期随访分析.中国骨与关节损伤杂志 2008,23（4）:282.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.094
大隐静脉曲张是外科常见的下肢血管病变，流行病学统计发病率为15%～20%，女性略高于男性，其发病机制尚未完全清楚。主要临床表现为下肢浅静脉曲张、患肢酸胀、沉重、皮肤营养障碍性病变、脱屑等，重者溃疡长期不愈，可致不同程度病残。2003年6月～2010年6月采用点式剥脱法微创手术治疗大隐静脉曲张136例165条患肢取得了满意的效果，现报告如下。
资料与方法
本组患者136例165条患肢，其中男65例76条患肢，女71例89条患肢，年龄26～75岁，平均51岁，病程1～30年，病人均有典型的大隐静脉迂曲扩张表现，伴不同程度酸沉、肿胀。其中24例合并下肢小腿内侧溃疡、血栓性静脉炎。均经无创（包括彩色超声）检查明确深静脉通畅。
手术方法：术前常规检查准备后进入手术室，患者站立用龙胆紫标计静脉迂回扩张部位，并用碘酊固定；采用硬膜外麻醉。在腹股沟皱褶股动脉搏动处内侧沿皮纹切开皮肤1～1.5cm。钝性分离皮下组织，找到大隐静脉主干，切开静脉鞘，游离大隐静脉，距隐股交界点的2～3cm处离断，近心端向上顺行分离，结扎各属支，在距隐股汇合处0.5cm处结扎离断。远端继续沿主干游离2～3cm，置入剥脱器，逆行向下插入，插到内踝上方，如果插入受阻可于内踝处做长约0.5cm纵行切口，切断并结扎大隐静脉，近端置入剥脱器沿主干顺行插入，一般情况能顺利到达腹股沟离断处并引出。剥脱器一端系上已经剪好侧孔的输血管，向下抽剥，完整剥离静脉主干，并顺势引入输血管，于剥离腔内注入肾上腺素冰盐水（500ml生理盐水+肾上腺素1mg），并压迫止血。小腿静脉曲张标记处根据程度切3～5个0.5cm小切口，用点式抽剥法，抽剥出曲张静脉。腹股沟处切口用3-0可吸收线皮下缝合，小腿处切口采用创可贴粘合。张力绷带自足踝部向上加压包扎直至腹股沟处切口下缘，手术结束。
结 果
单侧手术时间45～65分钟，术后6小时即可下床活动，术后24小时去除小腿以上弹力绷带，住院2～3天，切口无需拆线，均Ⅰ期愈合。术后回访，曲张静脉均消失，切口无明显瘢痕，酸沉感消失，溃疡愈合。
讨 论
优点：大隐静脉曲张是血管外科最常见疾病，传统的手术方式离位结扎+分段剥脱术创伤大，术中出血多，住院时间长，经济费用高，切口瘢痕明显，患者多不易接受，尤其是青年女性。近几年较流行的腔内激光治疗等方法能达到微创治疗目的，但需要复杂昂贵的设备器械，费用高，基层医院开展困难。点式抽剥微创治疗法，手术创伤小，住院时间短，经济费用低，术后不留瘢痕，不需要昂贵设备，一般手术室均可进行，值得临床推广，尤其在基层医院开展。
手术中应注意的问题：术前应详细了解病史，仔细检查患者，对有下肢肿胀史者应该注意深静脉功能是否完好，再确定手术方式。术前应把静脉曲张处仔细标记，术中不易遗漏；曲张静脉尽量抽剥干净，这样术后渗血就会减少。经卵圆窝处逆行插入剥脱器，行进方向与属支静脉汇入方向相反，有时于关节上、下位置受阻，术中可从踝部小切口向上顺行插入剥脱器，一般均可达腹股沟位置，有利于主干完整剥脱。术后应予弹力绷带加压包扎，绷带松紧应适宜，术后24小时松开小腿以上弹力绷带，并嘱患者尽早下床活动，预防深静脉血栓形成。
……………………………………………………………
切除达到有效减压。本组病例所采用的小切口椎板间开窗手术，仅小部分脊柱后方韧带及椎板被破坏，在极大限度上保留了后柱结构，从而保持了脊柱的稳定性。且手术切口较小，术中出血少，极大程度上减少了硬膜外及神经根周围血肿形成，术后功能恢复也较快。术后神经受压症状全部消除，近、远期都达到满意效果。仅8例轻度椎间隙狭窄，2例中度椎间隙狭窄（均系多间隙髓核摘除者），无脊柱滑脱、后凸畸形及马尾神经压迫等后遗症。但采用小切口开窗术式也存在不足之处，由于切口小、视野窄，故要求手术者及助手操作熟练度要求高。
笔者认为，为保证小切口椎板间开窗术的疗效，术前应常规MRI定位主要髓核突出间隙，术中C型臂X线机再次定位确认。术中需完整去除突出髓核，并仔细探查椎管，防止遗漏细小髓核碎屑，以减少炎性物质对神经根的刺激。同时需注意保护神经根和硬膜囊，勿损伤神经根和硬膜外静脉丛，术毕需仔細止血后方可关闭伤口。而术后应积极鼓励患者行直腿抬高等康复性功能锻炼，减少术后硬膜囊外瘢痕粘连的机会，有助于加速功能恢复及术后疼痛控制。
根据本对照研究的术后评分情况发现，部分患者仍有术后持续的腰背部疼痛不适与下肢疼痛麻木的症状。回顾分析这部分患者术前的临床资料，发现影响手术疗效的主要有以下3个因素：①术前症状持续时间越长的膨出型或突出型患者；②腰痛较腿痛更明显的患者；③神经根受压更严重的患者术后缓解率常相对欠佳。在严格掌握手术适应证的情况下，小切口椎板间开窗手术治疗腰椎间盘突出症符合微创手术原则，安全性较高，术后疗效肯定，对脊柱稳定性破坏小，并发症少，术后恢复快，是一种值得推广的手术方式。
参考文献
1 杨占辉,孙建华,丁浩,等.腰椎间盘突出症的评分法疗效评定标准.颈腰痛杂志,1999,20（1）:20-21.
2 王洪伟,叶军,苏训同,等,人工髓核置换术治疗腰椎间盘突出症近期并发症原因分析及对策.中华骨科杂志,2005,12:762.
3 王子平,陆耀刚,王秀会,等.腰椎间盘切除术后腰椎稳定性影响的临床研究——204例中、长期随访分析.中国骨与关节损伤杂志 2008,23（4）:282.