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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.02.004
抽动障碍共存症的特征
注意缺陷多动障碍(ADHD):最常见,发生率高达60%～70%。症状越重,伴随的ADHD症状越多,主要表现为与年龄不相称的注意力集中困难,行为冲动和活动过多等。ADHD可在Tourette 综合征(TS)发病前或病程中出现,表现出分裂行为如攻击、暴躁、挫折耐受力低,学校适应性差,排斥同学和家庭矛盾。
强迫障碍(OCD):发生率30%～50%,较无抽动障碍的强迫症更为常见。强迫障碍包括强迫观念和(或)强迫动作,可表现为反复从事某种简单动作(如反复洗手、反复开关灯等),重复无目的动作(如强迫触摸,放置物品要对称等)。有些强迫症状与性有关。需要注意的是,TS的许多复杂性抽动带有强迫性质,如重复摩擦、拍击、触摸行为等,这些动作既代表复杂性抽动,也代表着强迫行为。
焦虑、抑郁和恐怖:部分病人常伴有焦虑、抑郁和恐怖等情绪障碍。焦虑主要表现为烦躁不安、脾气暴躁、心烦、不听话、哭泣、紧张、害怕、难以安抚、对家庭不满、抱怨、发脾气、搓手顿足、唉声叹气等。因烦躁情绪易与同伴发生矛盾,因此不愿上学、甚至逃学。诊断可根据DSM-Ⅳ标准或儿童焦虑量表,青少年的诊断可根据自评焦虑量表。
部分TS病人伴抑郁症,发生率10%～30%。主要表现为情绪低落,无愉快感,好发脾气,对玩耍不感兴趣,自我评价低、自责、孤独、退缩。有的出现不遵守纪律、冲动、反抗、打架等不良行为。诊断可根据DSM-Ⅳ标准或其他常用量表。
TS伴恐怖也较常见。其表现主要是对某些物体或某些特殊环境产生强烈而持久的恐怖,如黑暗、昆虫、动作、强声、社交、上学恐怖;对死亡、患病感到害怕等。临床最常见为黑暗、上学及患病、分离等恐怖。恐怖患儿常有焦虑不安,诊断可根据DSM-Ⅳ标准。
学习困难(LD):发生率24%～50%,主要原因为抽动本身的影响、记忆下降、ADHD及各种情绪障碍及强迫障碍等。另外,TS伴随的认知障碍,特别在视觉空间认知方面有明显的偏差现象。学习困难,主要表现在思维困难、阅读困难、书写障碍及计算困难等诸多方面。但是,TS患儿的学习困难一般是可逆的,当症状控制后,学习即有好转。
品行障碍(CD):品行障碍与对立违抗行为(ODD)主要表现为反社会行为,如攻击与破坏行为、违抗行为、说谎、偷窃、纵火、逃学或离家出走等。诊断可根据ICD-10标准。
睡眠障碍:12%～40%,主要表现为入睡困难、睡眠不安、梦语、夜惊、遗尿、磨牙、睡行症等。有人研究发现,伴ADHD的TS患儿多有睡眠障碍。
自伤行为:17%～53%,表现多种多样,如撞头、咬自己、挖眼、抓破皮肤、烫伤自己、器具砍自己,严重者可伴有自残性损伤。自伤行为与TS严重度呈正相关。
其他异常行为:如社交退缩、交往不良、猥亵行为、裸露行为、口吃、拔毛癖等。
伴发其他疾病:可伴有癫痫、偏头痛、精神异常及精神分裂症、精神发育迟滞、孤独症等。
学习困难、强迫症、品行障碍、对立违抗、社会退缩等联合出现最多见,或其中两、三种,甚至更多。
抽动障碍共存症的治疗
抽动的治疗:可选用氟哌啶醇、泰必利(硫必利)、舒必利、利培酮、可乐定、氯硝安定、硝基安定、丙戊酸钠、妥泰、免疫调节治疗、中医中药等。
注意缺陷多动障碍:仍以盐酸哌甲酯(利他林)等中枢兴奋剂治疗为主,在抽动症伴ADHD时,利他林的应用意见不一。有报道其可使抽动加重,有人认为对抽动并无影响,且可使抽动减轻。对一些伴有严重注意缺陷的抽动症患儿,可应用小剂量利他林(如每天早饭后5mg)、短期(1～3个月),对大部分患儿有效,抽动未加重;但约1/3患儿有加重倾向,可停用。泰必利应用后,患儿伴随病情的好转,其注意力可有某些改善,极个别者改善明显。联用可乐定治疗者,对注意缺陷的改善也有帮助。
焦虑、抑郁、强迫障碍:①氯丙咪嗪:为5-HT再摄取抑制剂,具有抗抑郁、抗焦虑、抗强迫作用。剂量:25～100mg/日,分3次口服。癫痫、心脏病、其他躯体疾病患者及年幼儿童,慎用或不用。②氟西汀:又称百忧解,为选择性5-HT再摄取抑制剂,疗效好,不良反应少。但价格昂贵,限制了应用范围。舍曲林、赛乐特、博乐欣、阿密替林等也可根据情况应用。
学习困难:仅有学习困难,而无其他行为障碍者,随着抽动症的控制,可能逐渐好转,但在氟哌啶醇治疗中,由于药物的不良反应,学习困难可能持续,待其减量或停用后则逐渐好转。学习困难是由于其他行为障碍而致者,应治疗原发病因,否则不易奏效。
其他行为障碍,如品行障碍、对立违抗、自伤、恐怖、社交退缩等,除积极治疗原发病外,尚可用心理行为疗法治疗。
抽动障碍共存症的特征
注意缺陷多动障碍(ADHD):最常见,发生率高达60%～70%。症状越重,伴随的ADHD症状越多,主要表现为与年龄不相称的注意力集中困难,行为冲动和活动过多等。ADHD可在Tourette 综合征(TS)发病前或病程中出现,表现出分裂行为如攻击、暴躁、挫折耐受力低,学校适应性差,排斥同学和家庭矛盾。
强迫障碍(OCD):发生率30%～50%,较无抽动障碍的强迫症更为常见。强迫障碍包括强迫观念和(或)强迫动作,可表现为反复从事某种简单动作(如反复洗手、反复开关灯等),重复无目的动作(如强迫触摸,放置物品要对称等)。有些强迫症状与性有关。需要注意的是,TS的许多复杂性抽动带有强迫性质,如重复摩擦、拍击、触摸行为等,这些动作既代表复杂性抽动,也代表着强迫行为。
焦虑、抑郁和恐怖:部分病人常伴有焦虑、抑郁和恐怖等情绪障碍。焦虑主要表现为烦躁不安、脾气暴躁、心烦、不听话、哭泣、紧张、害怕、难以安抚、对家庭不满、抱怨、发脾气、搓手顿足、唉声叹气等。因烦躁情绪易与同伴发生矛盾,因此不愿上学、甚至逃学。诊断可根据DSM-Ⅳ标准或儿童焦虑量表,青少年的诊断可根据自评焦虑量表。
部分TS病人伴抑郁症,发生率10%～30%。主要表现为情绪低落,无愉快感,好发脾气,对玩耍不感兴趣,自我评价低、自责、孤独、退缩。有的出现不遵守纪律、冲动、反抗、打架等不良行为。诊断可根据DSM-Ⅳ标准或其他常用量表。
TS伴恐怖也较常见。其表现主要是对某些物体或某些特殊环境产生强烈而持久的恐怖,如黑暗、昆虫、动作、强声、社交、上学恐怖;对死亡、患病感到害怕等。临床最常见为黑暗、上学及患病、分离等恐怖。恐怖患儿常有焦虑不安,诊断可根据DSM-Ⅳ标准。
学习困难(LD):发生率24%～50%,主要原因为抽动本身的影响、记忆下降、ADHD及各种情绪障碍及强迫障碍等。另外,TS伴随的认知障碍,特别在视觉空间认知方面有明显的偏差现象。学习困难,主要表现在思维困难、阅读困难、书写障碍及计算困难等诸多方面。但是,TS患儿的学习困难一般是可逆的,当症状控制后,学习即有好转。
品行障碍(CD):品行障碍与对立违抗行为(ODD)主要表现为反社会行为,如攻击与破坏行为、违抗行为、说谎、偷窃、纵火、逃学或离家出走等。诊断可根据ICD-10标准。
睡眠障碍:12%～40%,主要表现为入睡困难、睡眠不安、梦语、夜惊、遗尿、磨牙、睡行症等。有人研究发现,伴ADHD的TS患儿多有睡眠障碍。
自伤行为:17%～53%,表现多种多样,如撞头、咬自己、挖眼、抓破皮肤、烫伤自己、器具砍自己,严重者可伴有自残性损伤。自伤行为与TS严重度呈正相关。
其他异常行为:如社交退缩、交往不良、猥亵行为、裸露行为、口吃、拔毛癖等。
伴发其他疾病:可伴有癫痫、偏头痛、精神异常及精神分裂症、精神发育迟滞、孤独症等。
学习困难、强迫症、品行障碍、对立违抗、社会退缩等联合出现最多见,或其中两、三种,甚至更多。
抽动障碍共存症的治疗
抽动的治疗:可选用氟哌啶醇、泰必利(硫必利)、舒必利、利培酮、可乐定、氯硝安定、硝基安定、丙戊酸钠、妥泰、免疫调节治疗、中医中药等。
注意缺陷多动障碍:仍以盐酸哌甲酯(利他林)等中枢兴奋剂治疗为主,在抽动症伴ADHD时,利他林的应用意见不一。有报道其可使抽动加重,有人认为对抽动并无影响,且可使抽动减轻。对一些伴有严重注意缺陷的抽动症患儿,可应用小剂量利他林(如每天早饭后5mg)、短期(1～3个月),对大部分患儿有效,抽动未加重;但约1/3患儿有加重倾向,可停用。泰必利应用后,患儿伴随病情的好转,其注意力可有某些改善,极个别者改善明显。联用可乐定治疗者,对注意缺陷的改善也有帮助。
焦虑、抑郁、强迫障碍:①氯丙咪嗪:为5-HT再摄取抑制剂,具有抗抑郁、抗焦虑、抗强迫作用。剂量:25～100mg/日,分3次口服。癫痫、心脏病、其他躯体疾病患者及年幼儿童,慎用或不用。②氟西汀:又称百忧解,为选择性5-HT再摄取抑制剂,疗效好,不良反应少。但价格昂贵,限制了应用范围。舍曲林、赛乐特、博乐欣、阿密替林等也可根据情况应用。
学习困难:仅有学习困难,而无其他行为障碍者,随着抽动症的控制,可能逐渐好转,但在氟哌啶醇治疗中,由于药物的不良反应,学习困难可能持续,待其减量或停用后则逐渐好转。学习困难是由于其他行为障碍而致者,应治疗原发病因,否则不易奏效。
其他行为障碍,如品行障碍、对立违抗、自伤、恐怖、社交退缩等,除积极治疗原发病外,尚可用心理行为疗法治疗。