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【摘要】目的：进一步探讨神经内窥镜经鼻蝶入路在治疗脑垂体瘤中的应用。方法：对15例垂体瘤病人采取神经内窥镜引导下的经鼻蝶窦入路手术。结果：14例瘤组织得到了完全切除，1例因瘤组织侵犯鞍旁颈内动脉行大部分切除，术后所有病人症状明显改善。术后2例病人出现短暂性尿崩，l例出现出现短暂性垂体功能低下，无余并发症发生，8例术前血清泌乳素水平异常的病人术后恢复正常。5例术前血清生长激素水平异常的病人术后血清水平低于5．0，随访3～60个月，1例复发。结论：神经内窥镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术是一种简便、安全、微创的外科技术。
【关键词】神经内窥镜垂体瘤蝶窦微侵袭技术
Peep a mirror bottom to go into road surgical operation a treatment to hypophysomathrough the nasal and sphenoid cells inside nerve
Liu Jianyong1Zhao jun1Huo Qijun2Kang Tiejiang1
【Abstract】Objective:The further study is inside nerve peep a mirror through the nose Die go into the road is in the treatment the brainhypophysoma application.Method:To 15 hang body lump a patient to adopt inside nerve peep under the mirror leading of Be gone into road surgical operation by nasal and sphenoid cells Dou.Result:14 lump organization got Complete cut off, 1 because of lump organization infringe upon saddle side the artery in the neck line big part cut off, operation empress all patients symptom obvious improvement.operation Empress 2 patient appear brief sex urine to collapse, the l example appear brief to hang body function lowly, have no remaining complications occurrence, 8 before the Operation Serum Bi milk vegetable level abnormality of patient instauration after the operation normal.5 before the operation the hormone level of the serum growth abnormality of patient after the operation serumThe level is low in 5.0, with visit for 3~60 months, 1 relapse.Conclusion:Peeping a mirror to go into road hypophysoma resection through the nose Die inside nerve BEA kind of simple, safety, tiny surgery technique for create.
【Key words】peep mirror hypophysoma sphenoid cells microinvasion technic
自1906年Schioffer首例报道经蝶窦成功切除垂体肿瘤以来，经蝶窦入路垂体瘤切除术目前已被公认为是一种较好的手术入路。为进一步评估认识内窥镜垂体瘤手术，我们自2003年至今应用神经内窥镜经鼻蝶入路治疗垂体腺瘤15例，取得了满意的效果，现将治疗情况报道如下：
1临床资料
1.1一般资料：15例中男9例，女6例。年龄28～62岁，平均39．9岁。病程0．6~5年。
1.2临床表现：视力视野障碍8例，停经5例，泌乳3例，肢端肥大4例，性欲减退9例，阳痿2例。
1.3影像学检查：全部患者行CT增强和／或MRI检查，小腺瘤11例，大腺瘤4例。鞍底破坏4例。
2手术方法
在全身麻醉下施行手术：头向后仰并稍向右(或左)偏斜，使下鼻道与地平面呈30度角。手术过程：取外径4．5 mm 0度硬镜。观察镜循一侧鼻腔进入。反复用1∶20万肾上腺素浸泡过的棉片湿敷，以收缩鼻黏膜。窥见到鼻中隔及中鼻甲后，于两者之间再以肾上腺素生理盐水棉片塞入。用一单鼻孔鼻窥器置入鼻中隔与中鼻甲之间并撑开，注意蝶窦开口位于鼻中隔与中鼻甲根之间中鼻甲的后上方，是一个非常重要的解剖标记，犁骨可作为恒定的蝶底中线标记。中鼻甲的下缘恒定指向蝶鞍底下方约lcm水平。于鼻中隔的根部用微型手术刀切开约0.5cm,将其向侧方分离。以剥离子将骨性鼻中隔显露后离断，将对侧的鼻中隔黏膜向外侧剥离，以显露蝶窦前壁和双侧的蝶窦开口。用气动磨钻或骨凿打开蝶窦前壁，使骨窗约1．5×2cm2大小。对鞍底骨质还存在者，沿中线磨除此骨质至骨窗约0．8×0．8 cm2大小。鞍底开窗后，电凝鞍底硬脑膜，细针穿刺确定无动脉性血液后，“+”形字切开硬脑膜与瘤膜，切开瘤膜后即见暗灰、乳白或紫红色的瘤组织溢出分别以刮匙、吸引器或组织钳清除剩余肿瘤。肿瘤切除后严密止血，止血后将30度70度内窥镜伸入鞍内，检查残余肿瘤及鞍隔塌陷情况，尽可能切除残余肿瘤。瘤腔内用小片明胶海绵填塞，局部应用医用胶粘合加固，术中始终在内窥镜视野下。术后鼻腔内填塞油纱条3天，卧床1周。
3结果
本组完全切除肿瘤14例，部分切除1例，术后2例病人出现短暂性尿崩，1例出现出现短暂性垂体功能低下，无余并发症发生，8例视力视野障碍患者1周内视力视野明显改善，8例术前血清泌乳素水平异常的病人术后恢复正常，5例术前血清生长激素水平异常的病人术后血清水平低于5．0，随访3～60个月，1例复发。术后病理证实均为垂体腺瘤。
4讨论
自70年代Hardy应用手术显微镜经蝶成功的切除垂体瘤以来，经蝶显微手术逐渐取代传统的经额开颅手术而成为垂体瘤的标准术式。虽然手术显微镜能为术者提供较好的照明和影像放大，但是由于手术显微镜是单一的管状视野。不能对蝶窦内的结构进行仔细的观察，而有损伤颈内动脉、视神经等重要结构的危险。内窥镜辅助的显微神经外科可弥补手术显微镜的上述不足，能够提供良好的照明、影像放大及全景化视野，对于向鞍上及鞍旁发展的大腺瘤，部分切除肿瘤后将内窥镜深入鞍内，可以观察到向鞍上、鞍旁发展的肿瘤，并加以切除，避免了盲目手术的危险，使腺瘤切除更彻底。内镜下经鼻腔蝶窦垂体瘤的切除已经逐渐成熟。
随着术者手术技巧和经验的提高、内镜配套器械的完善，内镜下经鼻腔蝶窦手术的优越性就体现得愈明显［1］。①较传统的经口鼻蝶入路的切口及损伤均小。插入经鼻蝶入路的小号鼻扩张器即可满意的显露；②不需切开犁状孔下缘及前鼻嵴，避免了上牙槽神经损伤所致的上唇区麻木；③不必剥离鼻腔底部及鼻中隔中上部的黏膜，术后不发生鼻中隔穿孔；④不须切除骨性鼻中隔，术后无鼻外形的改变；⑤切除肿瘤较彻底；⑥为术者提供了较手术显微镜更好的照明及图像放大，减少了因手术显微镜单一的管状视线而使术者缺乏对蝶窦内及鞍内、鞍上等解剖结构的细致观察，从而减少了术后可能发生的并发症；⑦患者早期即可经口进食，术后反应轻，恢复快。
术中应尽量避免出血，出血后内镜镜面可使术野不清，手术操作困难，增加垂体大腺瘤切除术的危险性。减少入路出血的方法除术前先在鼻内镜下常规使用肾上腺素纱条反复收缩鼻腔黏膜血管及术中避免窥镜镜头及吸引器擦伤鼻腔黏膜外，我们采用向外侧骨折移位中鼻甲的方法代替切除中鼻甲后端来暴露蝶窦自然开口及切除蝶窦前壁和鞍底开窗前先电凝局部黏膜，均能减少鼻腔入路黏膜出血创面，使手术能顺利进行。沿中线操作及准确鞍底定位是经蝶窦切除垂体瘤手术必需遵循的原则及手术成功的重要保证［2］，这样可以减少因解剖变异导致的手术风险。鞍底定位十分重要，蝶窦口是重要的鞍底定位标志，向后内下咬开蝶窦前下壁往往直接显露鞍底，但蝶窦气化程度不同蝶窦内结构变异很大，尤其蝶窦中隔位置极不可靠，而蝶嵴和犁骨位置基本位于中线，可作为鞍底中线定位标志［3］。
综上所述，我们认为神经内窥镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术是一种简便、安全、微创的外科技术。垂体腺瘤应用神经内窥镜经鼻蝶入路技术摘除，具有视野全景化，微侵袭性，患者术后恢复快，并发症少，临床症状明显改善，疗效显著。
参考文献
1Jho HD，Alfiefi A．Endoscopic endonasal pituitary surgery：evolution of surgical technique and equirment in 150 operations［J］．MinimInvasive Neurosurgery，2001，44：1-12
2刘丕楠、张亚卓、艾林等．内窥镜下经鼻腔一蝶窦入路切除垂体腺瘤的解剖学研究［J］．中华神经外科杂志，2000，16(1)：16-8
3王志潮、丁学华．内窥镜下经鼻蝶切除垂体瘤手术中蝶鞍的解剖定位［J］．中国临床解剖学杂志，2003，2l(5)：421-3
作者单位：161005齐齐哈尔市第一医院神经外科1
161005齐齐哈尔市第二医院神经外科2
【关键词】神经内窥镜垂体瘤蝶窦微侵袭技术
Peep a mirror bottom to go into road surgical operation a treatment to hypophysomathrough the nasal and sphenoid cells inside nerve
Liu Jianyong1Zhao jun1Huo Qijun2Kang Tiejiang1
【Abstract】Objective:The further study is inside nerve peep a mirror through the nose Die go into the road is in the treatment the brainhypophysoma application.Method:To 15 hang body lump a patient to adopt inside nerve peep under the mirror leading of Be gone into road surgical operation by nasal and sphenoid cells Dou.Result:14 lump organization got Complete cut off, 1 because of lump organization infringe upon saddle side the artery in the neck line big part cut off, operation empress all patients symptom obvious improvement.operation Empress 2 patient appear brief sex urine to collapse, the l example appear brief to hang body function lowly, have no remaining complications occurrence, 8 before the Operation Serum Bi milk vegetable level abnormality of patient instauration after the operation normal.5 before the operation the hormone level of the serum growth abnormality of patient after the operation serumThe level is low in 5.0, with visit for 3~60 months, 1 relapse.Conclusion:Peeping a mirror to go into road hypophysoma resection through the nose Die inside nerve BEA kind of simple, safety, tiny surgery technique for create.
【Key words】peep mirror hypophysoma sphenoid cells microinvasion technic
自1906年Schioffer首例报道经蝶窦成功切除垂体肿瘤以来，经蝶窦入路垂体瘤切除术目前已被公认为是一种较好的手术入路。为进一步评估认识内窥镜垂体瘤手术，我们自2003年至今应用神经内窥镜经鼻蝶入路治疗垂体腺瘤15例，取得了满意的效果，现将治疗情况报道如下：
1临床资料
1.1一般资料：15例中男9例，女6例。年龄28～62岁，平均39．9岁。病程0．6~5年。
1.2临床表现：视力视野障碍8例，停经5例，泌乳3例，肢端肥大4例，性欲减退9例，阳痿2例。
1.3影像学检查：全部患者行CT增强和／或MRI检查，小腺瘤11例，大腺瘤4例。鞍底破坏4例。
2手术方法
在全身麻醉下施行手术：头向后仰并稍向右(或左)偏斜，使下鼻道与地平面呈30度角。手术过程：取外径4．5 mm 0度硬镜。观察镜循一侧鼻腔进入。反复用1∶20万肾上腺素浸泡过的棉片湿敷，以收缩鼻黏膜。窥见到鼻中隔及中鼻甲后，于两者之间再以肾上腺素生理盐水棉片塞入。用一单鼻孔鼻窥器置入鼻中隔与中鼻甲之间并撑开，注意蝶窦开口位于鼻中隔与中鼻甲根之间中鼻甲的后上方，是一个非常重要的解剖标记，犁骨可作为恒定的蝶底中线标记。中鼻甲的下缘恒定指向蝶鞍底下方约lcm水平。于鼻中隔的根部用微型手术刀切开约0.5cm,将其向侧方分离。以剥离子将骨性鼻中隔显露后离断，将对侧的鼻中隔黏膜向外侧剥离，以显露蝶窦前壁和双侧的蝶窦开口。用气动磨钻或骨凿打开蝶窦前壁，使骨窗约1．5×2cm2大小。对鞍底骨质还存在者，沿中线磨除此骨质至骨窗约0．8×0．8 cm2大小。鞍底开窗后，电凝鞍底硬脑膜，细针穿刺确定无动脉性血液后，“+”形字切开硬脑膜与瘤膜，切开瘤膜后即见暗灰、乳白或紫红色的瘤组织溢出分别以刮匙、吸引器或组织钳清除剩余肿瘤。肿瘤切除后严密止血，止血后将30度70度内窥镜伸入鞍内，检查残余肿瘤及鞍隔塌陷情况，尽可能切除残余肿瘤。瘤腔内用小片明胶海绵填塞，局部应用医用胶粘合加固，术中始终在内窥镜视野下。术后鼻腔内填塞油纱条3天，卧床1周。
3结果
本组完全切除肿瘤14例，部分切除1例，术后2例病人出现短暂性尿崩，1例出现出现短暂性垂体功能低下，无余并发症发生，8例视力视野障碍患者1周内视力视野明显改善，8例术前血清泌乳素水平异常的病人术后恢复正常，5例术前血清生长激素水平异常的病人术后血清水平低于5．0，随访3～60个月，1例复发。术后病理证实均为垂体腺瘤。
4讨论
自70年代Hardy应用手术显微镜经蝶成功的切除垂体瘤以来，经蝶显微手术逐渐取代传统的经额开颅手术而成为垂体瘤的标准术式。虽然手术显微镜能为术者提供较好的照明和影像放大，但是由于手术显微镜是单一的管状视野。不能对蝶窦内的结构进行仔细的观察，而有损伤颈内动脉、视神经等重要结构的危险。内窥镜辅助的显微神经外科可弥补手术显微镜的上述不足，能够提供良好的照明、影像放大及全景化视野，对于向鞍上及鞍旁发展的大腺瘤，部分切除肿瘤后将内窥镜深入鞍内，可以观察到向鞍上、鞍旁发展的肿瘤，并加以切除，避免了盲目手术的危险，使腺瘤切除更彻底。内镜下经鼻腔蝶窦垂体瘤的切除已经逐渐成熟。
随着术者手术技巧和经验的提高、内镜配套器械的完善，内镜下经鼻腔蝶窦手术的优越性就体现得愈明显［1］。①较传统的经口鼻蝶入路的切口及损伤均小。插入经鼻蝶入路的小号鼻扩张器即可满意的显露；②不需切开犁状孔下缘及前鼻嵴，避免了上牙槽神经损伤所致的上唇区麻木；③不必剥离鼻腔底部及鼻中隔中上部的黏膜，术后不发生鼻中隔穿孔；④不须切除骨性鼻中隔，术后无鼻外形的改变；⑤切除肿瘤较彻底；⑥为术者提供了较手术显微镜更好的照明及图像放大，减少了因手术显微镜单一的管状视线而使术者缺乏对蝶窦内及鞍内、鞍上等解剖结构的细致观察，从而减少了术后可能发生的并发症；⑦患者早期即可经口进食，术后反应轻，恢复快。
术中应尽量避免出血，出血后内镜镜面可使术野不清，手术操作困难，增加垂体大腺瘤切除术的危险性。减少入路出血的方法除术前先在鼻内镜下常规使用肾上腺素纱条反复收缩鼻腔黏膜血管及术中避免窥镜镜头及吸引器擦伤鼻腔黏膜外，我们采用向外侧骨折移位中鼻甲的方法代替切除中鼻甲后端来暴露蝶窦自然开口及切除蝶窦前壁和鞍底开窗前先电凝局部黏膜，均能减少鼻腔入路黏膜出血创面，使手术能顺利进行。沿中线操作及准确鞍底定位是经蝶窦切除垂体瘤手术必需遵循的原则及手术成功的重要保证［2］，这样可以减少因解剖变异导致的手术风险。鞍底定位十分重要，蝶窦口是重要的鞍底定位标志，向后内下咬开蝶窦前下壁往往直接显露鞍底，但蝶窦气化程度不同蝶窦内结构变异很大，尤其蝶窦中隔位置极不可靠，而蝶嵴和犁骨位置基本位于中线，可作为鞍底中线定位标志［3］。
综上所述，我们认为神经内窥镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术是一种简便、安全、微创的外科技术。垂体腺瘤应用神经内窥镜经鼻蝶入路技术摘除，具有视野全景化，微侵袭性，患者术后恢复快，并发症少，临床症状明显改善，疗效显著。
参考文献
1Jho HD，Alfiefi A．Endoscopic endonasal pituitary surgery：evolution of surgical technique and equirment in 150 operations［J］．MinimInvasive Neurosurgery，2001，44：1-12
2刘丕楠、张亚卓、艾林等．内窥镜下经鼻腔一蝶窦入路切除垂体腺瘤的解剖学研究［J］．中华神经外科杂志，2000，16(1)：16-8
3王志潮、丁学华．内窥镜下经鼻蝶切除垂体瘤手术中蝶鞍的解剖定位［J］．中国临床解剖学杂志，2003，2l(5)：421-3
作者单位：161005齐齐哈尔市第一医院神经外科1
161005齐齐哈尔市第二医院神经外科2