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【摘要】 目的 探讨保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）治疗壶腹周围的良性病变及恶性病变早期的临床价值。方法 对确诊的32例壶腹周围癌患者采用PPPD治疗，观察其临床价值。结果 患者均完成一期手术，围术期无死亡；术后并发胰瘘及腹腔感染2例，切口裂开1例，胃排空障碍4例，经处理均痊愈出院；平均住院时间为28 d；术后钡餐检查幽门功能良好，无吻合口溃疡、无排气障碍；术后1、3、5年生存率分别为90.6%、62.5%、31.2%。结论 PPPD治疗壶腹周围的良性病变及恶性病变早期临床效果好，具有重要的临床价值。
【关键词】 幽门； 胰十二指肠切除术； 壶腹周围癌
近年来，保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）日益受到重视，其在治疗壶腹周围的良性病变及恶性病变早期方面发挥了重要作用。2007～2010年本院采用PPPD治疗壶腹周围癌32例取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年7月～2010年7月本院收治的壶腹周围癌患者32例，男19例，女13例；年龄41～82岁，平均64.3岁。患者临床表现有腹痛、发热、黄疸及进行性消瘦等，经上腹部彩超、CT及MRCP检查诊断为胰头癌或壶腹周围癌，其中术后病理诊断为壶腹癌13例、胆道下段癌9例、胰头癌7例、十二指肠乳头癌3例，癌肿直径0.8～3.5 cm、平均2.2 cm。
1.2 方法 本组患者均行一期PPPD治疗，PPPD的术中操作要点除于幽门下方2 cm处横断十二指肠、保留胃窦和十二指肠外，余操作与常规胰十二指肠切除术相同。术中注意保留胃网膜血管弓，保护支配胃窦和幽门的迷走神经及其分支。消化道重建时，于结肠后依次行胰腺-空肠，胆道-空肠，十二指肠-空肠吻合，并注意避免损伤幽门括约肌。其中胰腺-空肠吻合采用改良套入吻合法［1］，在胰管内放置与胰管管径相当的长约33 cm的硅胶管，并向胰管内插入3～5 cm，然后用4-0可吸收线缝扎固定，远端送至空肠内。胆管-空肠吻合采用端侧吻合，胆管内置T管引流，且T管短臂一端越过胆肠吻合口进入空肠内。术后予持续胃肠减压、禁食及空肠造瘘置管输注营养液，应用抗生素防治腹腔感染及胆瘘、胰瘘等。
2 结果
本组患者均完成一期手术，围手术期无死亡。患者血胆红素水平由术前的（417.8±17.7） μmol/L降至术后1周时的（223.5+27.1） μmol/L。术后并发胰瘘及腹腔感染2例，切口裂开1例，胃排空障碍4例，经处理均痊愈出院。平均住院时间为28 d。术后钡餐检查幽门功能良好，无吻合口溃疡、无排气障碍，体重较术前增加。术后1、3、5年生存率分别为90.6%、62.5%、31.2%。
3 讨论
3.1 手术适应证 PPPD主要适用于壶腹周围的良性病变及恶性病变的早期，即癌肿尚未浸润幽门及十二指肠、胃周围，第5、6组淋巴结无转移。因为，此术式与经典胰十二指肠切除术不同的仅是保留幽门和胃窦部小弯侧的淋巴结，而肿瘤一旦累及此区域的淋巴结，则失去根治的可能性［2］。笔者认为，对于胰头和壶腹部的恶性病变，本术式仅适用于肿瘤体积较小、不接近十二指肠球、幽门周围淋巴结无转移者。本组患者癌肿均＜3.5 cm，且无幽门及胃窦附近淋巴结转移，因此不影响彻底性根治。如果癌肿已经浸润胃幽门及十二指肠球部或胃周围第5、6组淋巴结有癌细胞转移，则必须放弃PPPD。
3.2 并发症的预防 胃排空延迟是PPPD术后的主要并发症，有文献报道其发生率在28%左右，但不遗留长期后果。本组有4例术后早期发生胃排空障碍，经持续胃肠减压、禁食及灌服中药后治愈，术后3个月复查无胃排空障碍。其原因可能是结扎胃右动脉影响了幽门及十二指肠球部血运，以及手术损伤了迷走神经幽门支的完整性，不利于术后胃功能的恢复。注意以下几点有利于减少术后胃排空障碍的发生：（1）术前纠正水电解质紊乱、低蛋白血症。（2）保护幽门和十二指肠第一节有完整的血管神经支配。（3）术后早期积极防治腹腔感染及胆瘘、胰瘘等。（4）早期空肠造瘘置管输注营养液［3］。胰瘘、胆瘘、吻合口瘘是PPPD的严重并发症，笔者采用肠胰端端套入法，行三层缝合，不易发生胰瘘，在放置胰管引流的同时胆管内放置T管外引流，且其短臂一端超过胆肠吻合口，从而大大减少了胆瘘和吻合口瘘的发生。本组有1例发生胰瘘、腹腔感染，经引流治愈。
总之，PPPD是近20年来胰腺外科的重要进展之一，具有创伤小、简化操作、减少并发症和降低死亡率、有利于患者术后营养维持和提高生存质量等优点［4］。掌握好其适应证，则不会影响肿瘤根治性治疗，是一种较好的术式，具有重要的临床价值。
参 考 文 献
［1］ 戴显伟,马凯,何贵金,等.保留幽门的胰头十二指肠切除术的技术与经验.外科理论与实践,2008,13（4）:232.
［2］ 赵玉沛.保留幽门的胰十二指肠切除术.国外医学外科学分册,2004,24（3）:133-134.
［3］ 刘忠,关凤林,陈海龙,等.保留幽门的胰十二指肠切除术（附12例报告）.中华普外基础与临床杂志,2003,10（50）:495.
［4］ 鲁明辉,刘绍鸣,余威,等.保留幽门的胰十二指肠切除术治疗胰头癌及壶腹周围癌64例临床分析.河南外科学杂志,2005,11（3）:13-15.
（收稿日期：2011-06-01）
（本文编辑：郎威）
【关键词】 幽门； 胰十二指肠切除术； 壶腹周围癌
近年来，保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）日益受到重视，其在治疗壶腹周围的良性病变及恶性病变早期方面发挥了重要作用。2007～2010年本院采用PPPD治疗壶腹周围癌32例取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年7月～2010年7月本院收治的壶腹周围癌患者32例，男19例，女13例；年龄41～82岁，平均64.3岁。患者临床表现有腹痛、发热、黄疸及进行性消瘦等，经上腹部彩超、CT及MRCP检查诊断为胰头癌或壶腹周围癌，其中术后病理诊断为壶腹癌13例、胆道下段癌9例、胰头癌7例、十二指肠乳头癌3例，癌肿直径0.8～3.5 cm、平均2.2 cm。
1.2 方法 本组患者均行一期PPPD治疗，PPPD的术中操作要点除于幽门下方2 cm处横断十二指肠、保留胃窦和十二指肠外，余操作与常规胰十二指肠切除术相同。术中注意保留胃网膜血管弓，保护支配胃窦和幽门的迷走神经及其分支。消化道重建时，于结肠后依次行胰腺-空肠，胆道-空肠，十二指肠-空肠吻合，并注意避免损伤幽门括约肌。其中胰腺-空肠吻合采用改良套入吻合法［1］，在胰管内放置与胰管管径相当的长约33 cm的硅胶管，并向胰管内插入3～5 cm，然后用4-0可吸收线缝扎固定，远端送至空肠内。胆管-空肠吻合采用端侧吻合，胆管内置T管引流，且T管短臂一端越过胆肠吻合口进入空肠内。术后予持续胃肠减压、禁食及空肠造瘘置管输注营养液，应用抗生素防治腹腔感染及胆瘘、胰瘘等。
2 结果
本组患者均完成一期手术，围手术期无死亡。患者血胆红素水平由术前的（417.8±17.7） μmol/L降至术后1周时的（223.5+27.1） μmol/L。术后并发胰瘘及腹腔感染2例，切口裂开1例，胃排空障碍4例，经处理均痊愈出院。平均住院时间为28 d。术后钡餐检查幽门功能良好，无吻合口溃疡、无排气障碍，体重较术前增加。术后1、3、5年生存率分别为90.6%、62.5%、31.2%。
3 讨论
3.1 手术适应证 PPPD主要适用于壶腹周围的良性病变及恶性病变的早期，即癌肿尚未浸润幽门及十二指肠、胃周围，第5、6组淋巴结无转移。因为，此术式与经典胰十二指肠切除术不同的仅是保留幽门和胃窦部小弯侧的淋巴结，而肿瘤一旦累及此区域的淋巴结，则失去根治的可能性［2］。笔者认为，对于胰头和壶腹部的恶性病变，本术式仅适用于肿瘤体积较小、不接近十二指肠球、幽门周围淋巴结无转移者。本组患者癌肿均＜3.5 cm，且无幽门及胃窦附近淋巴结转移，因此不影响彻底性根治。如果癌肿已经浸润胃幽门及十二指肠球部或胃周围第5、6组淋巴结有癌细胞转移，则必须放弃PPPD。
3.2 并发症的预防 胃排空延迟是PPPD术后的主要并发症，有文献报道其发生率在28%左右，但不遗留长期后果。本组有4例术后早期发生胃排空障碍，经持续胃肠减压、禁食及灌服中药后治愈，术后3个月复查无胃排空障碍。其原因可能是结扎胃右动脉影响了幽门及十二指肠球部血运，以及手术损伤了迷走神经幽门支的完整性，不利于术后胃功能的恢复。注意以下几点有利于减少术后胃排空障碍的发生：（1）术前纠正水电解质紊乱、低蛋白血症。（2）保护幽门和十二指肠第一节有完整的血管神经支配。（3）术后早期积极防治腹腔感染及胆瘘、胰瘘等。（4）早期空肠造瘘置管输注营养液［3］。胰瘘、胆瘘、吻合口瘘是PPPD的严重并发症，笔者采用肠胰端端套入法，行三层缝合，不易发生胰瘘，在放置胰管引流的同时胆管内放置T管外引流，且其短臂一端超过胆肠吻合口，从而大大减少了胆瘘和吻合口瘘的发生。本组有1例发生胰瘘、腹腔感染，经引流治愈。
总之，PPPD是近20年来胰腺外科的重要进展之一，具有创伤小、简化操作、减少并发症和降低死亡率、有利于患者术后营养维持和提高生存质量等优点［4］。掌握好其适应证，则不会影响肿瘤根治性治疗，是一种较好的术式，具有重要的临床价值。
参 考 文 献
［1］ 戴显伟,马凯,何贵金,等.保留幽门的胰头十二指肠切除术的技术与经验.外科理论与实践,2008,13（4）:232.
［2］ 赵玉沛.保留幽门的胰十二指肠切除术.国外医学外科学分册,2004,24（3）:133-134.
［3］ 刘忠,关凤林,陈海龙,等.保留幽门的胰十二指肠切除术（附12例报告）.中华普外基础与临床杂志,2003,10（50）:495.
［4］ 鲁明辉,刘绍鸣,余威,等.保留幽门的胰十二指肠切除术治疗胰头癌及壶腹周围癌64例临床分析.河南外科学杂志,2005,11（3）:13-15.
（收稿日期：2011-06-01）
（本文编辑：郎威）