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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.21.72
绒毛膜癌（简称绒癌）多发于子宫，继发于流产、足月产及葡萄胎者多见，而发生于异位妊娠后绒癌十分罕见，临床容易误诊，近期收治输卵管妊娠绒癌患者1例，现报告如下。
病历资料
患者，24岁，因停经48天，阴道不规则流血6天，下腹痛1天在当地医院诊断为异位妊娠，2012年4月25日行腹腔镜探查术，术中诊断为右输卵管妊娠，行腹腔镜右侧输卵管切除术，术后切除标本送病理检查提示输卵管内可见绒毛组织，术后恢复好。术后1周查血β-HCG 11560mIU/ml，术后1个月阴道出血似月经，查血β-HCG 21378mIU/ml，术后2个月有性生活史，工具避孕。术后3个月出现阴道出血7天伴下腹轻微疼痛，行彩超检查提示：右附件区包块约3.0cm大小，患者未治疗。术后4个月来我院复查彩超示：“宫底右侧可见一8.5cm×6.1cm不均质实性肿物，轮廓清，形态不规则，宫体及右附件肿物周围可见丰富血流信号，提示：右附件区实性占位，不除外滋养细胞肿瘤”。血β-HCG 22305mIU/ml，以“输卵管妊娠后绒癌”为诊断于2012年9月1日收治。患者3年前孕足月自然分娩1次，入院查体：生命体征平稳，心肺肝脾正常。腹部无压痛。妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，少量白色分泌物，宫颈略肥大，子宫常大，前位，轻压痛，宫底右侧触及质地偏硬包块，与宫体相连，无压痛，活动差，直径约8cm，左附件区未触及异常。胸片未见异常。2012年9月5日行腹腔镜探查术，术中见：子宫常大，右附件区可见一大小约8cm×6cm囊实性包块，形态不规则，部分呈紫蓝色，与子宫右侧壁广泛紧密黏连，部分浸入子宫肌层，周围血流丰富，取部分组织行快速病理检查，提示：镜下见大量坏死组织。因手术切除包块有一定困难，无法送全部病变组织行病理检查，但结合患者症状及血HCG结果，诊断为：原发性输卵管绒癌。术中局部包块注射MTX 50mg，术后给以MTX单药化疗，化疗2疗程后血β-HCG下降至737mIU/ml，化疗4疗程后血β-HCG下降不明显并有上升趋势，故改为EMA-CO方案化疗2疗程后血β-HCG降至正常，再巩固化疗2疗程。化疗结束后复查彩超示：右附件包块约3.5cm×3.0cm大小，患者拒绝再次手术，继续随访中。
讨 论
绒毛膜癌简称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。发生于子宫外的绒癌称为异位绒癌，包括原发性输卵管绒癌及原发性卵巢绒癌[1]，诊断异位绒癌应符合以下条件：①宫腔内无绒癌原发灶；②绒癌被组织病理学证实；③排除宫外葡萄胎和正常的宫内妊娠；④宫体肌壁间的绒癌不作为异位绒癌诊断[2]。
原发性输卵管绒癌是十分罕见且容易误诊的异位绒癌类型，在所用绒癌中仅2.3%[3]。国外报道不足百例，发病年龄16～56岁，平均发病年龄33岁，67%的患者有腹痛或阴道出血等症状，部分患者可有腹部包块，与异位妊娠的临床表现相似，阴超、血β-HCG、腹腔镜探查有一定的诊断价值[4]。
本例患者初次手术误诊为异位妊娠行手术治疗，手术切除标本送病理检查提示为输卵管妊娠，术后出现血β-HCG持续升高伴手术部位再发包块，行再次手术方确诊为右输卵管绒癌。纵观国内外文献报道，输卵管绒癌因所在部位的不同，很容易误诊为异位妊娠而手术，根据术后病理及进一步血β-HCG检查而确诊，因此也强调了病理及血β-HCG检测在诊断输卵管绒癌及评估预后方面的重要性。
从发生学上讲，输卵管绒癌分为两种类型：一是输卵管妊娠后发生恶变而称为妊娠性绒癌，滋养细胞来自下一代，是含有男方成分在内的异体细胞变成的肿瘤，具有较强免疫源性或抗原性。另一种为非妊娠性绒癌，来自异位的胚胎残留组织，是自体细胞所变成的肿瘤，具有较低的免疫源性或抗原性，更为罕见。输卵管绒癌由于输卵管的组织学特点，较易侵入血液而早期发生转移，常见的转移部分同子宫绒癌一样为肺部，这对患者是不利的。腹腔镜检查对于输卵管绒癌的诊断及治疗有重要意义，术中可行病灶切除术，若病灶周边血流丰富，切除可能引起大出血者，可放弃病灶切除，行术后化疗。同发生于子宫部位绒癌一样，输卵管绒癌对化疗药物敏感性高，经积极化疗后可达治愈状态[5]。化疗可采用单药化疗或联合化疗，本例患者因术中包块较大，侵及子宫肌层，血流丰富，故放弃手术切除包块，术后化疗取得很好的效果，单药化疗效果较差可能与包块较大有一定相关性，后更换为EMA-CO联合化疗使血β-HCG降至正常。
总之，原发性输卵管绒癌虽然罕见，但结合患者病史、体征、辅助检查结果一定程度上仍能做到早期诊断，确诊后积极化疗有较好的预后。
参考文献
1 Danihel L，Sokol L，Breitenecker G，et al.Extrauterine choriocarcinoma a rare form of gestational trophoblastic diseqse.Bratisl Lek Listy，1996，97（5）：279-283.
2 刘倩，金力，向阳，等.子宫外绒癌1例的临床诊断与分析[J].生殖与避孕，2010，30（9）：644-647.
3 Simth HO，Qualls CR，Prairie BA，et al.Trends in gestational choriocarcinoma：a 27-year perspective.Obstet Gynecol，2003，102（5）：978-987.
4 Hassadia A，Kew FM，Tidy JA，et al.Ectopic gestational trophoblastic disease：a case series review.J Repord Med，2012，57（7-8）：297-300.
5 连丽娟.林巧稚妇科肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2006：765.
绒毛膜癌（简称绒癌）多发于子宫，继发于流产、足月产及葡萄胎者多见，而发生于异位妊娠后绒癌十分罕见，临床容易误诊，近期收治输卵管妊娠绒癌患者1例，现报告如下。
病历资料
患者，24岁，因停经48天，阴道不规则流血6天，下腹痛1天在当地医院诊断为异位妊娠，2012年4月25日行腹腔镜探查术，术中诊断为右输卵管妊娠，行腹腔镜右侧输卵管切除术，术后切除标本送病理检查提示输卵管内可见绒毛组织，术后恢复好。术后1周查血β-HCG 11560mIU/ml，术后1个月阴道出血似月经，查血β-HCG 21378mIU/ml，术后2个月有性生活史，工具避孕。术后3个月出现阴道出血7天伴下腹轻微疼痛，行彩超检查提示：右附件区包块约3.0cm大小，患者未治疗。术后4个月来我院复查彩超示：“宫底右侧可见一8.5cm×6.1cm不均质实性肿物，轮廓清，形态不规则，宫体及右附件肿物周围可见丰富血流信号，提示：右附件区实性占位，不除外滋养细胞肿瘤”。血β-HCG 22305mIU/ml，以“输卵管妊娠后绒癌”为诊断于2012年9月1日收治。患者3年前孕足月自然分娩1次，入院查体：生命体征平稳，心肺肝脾正常。腹部无压痛。妇科检查：外阴婚产型，阴道畅，少量白色分泌物，宫颈略肥大，子宫常大，前位，轻压痛，宫底右侧触及质地偏硬包块，与宫体相连，无压痛，活动差，直径约8cm，左附件区未触及异常。胸片未见异常。2012年9月5日行腹腔镜探查术，术中见：子宫常大，右附件区可见一大小约8cm×6cm囊实性包块，形态不规则，部分呈紫蓝色，与子宫右侧壁广泛紧密黏连，部分浸入子宫肌层，周围血流丰富，取部分组织行快速病理检查，提示：镜下见大量坏死组织。因手术切除包块有一定困难，无法送全部病变组织行病理检查，但结合患者症状及血HCG结果，诊断为：原发性输卵管绒癌。术中局部包块注射MTX 50mg，术后给以MTX单药化疗，化疗2疗程后血β-HCG下降至737mIU/ml，化疗4疗程后血β-HCG下降不明显并有上升趋势，故改为EMA-CO方案化疗2疗程后血β-HCG降至正常，再巩固化疗2疗程。化疗结束后复查彩超示：右附件包块约3.5cm×3.0cm大小，患者拒绝再次手术，继续随访中。
讨 论
绒毛膜癌简称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。发生于子宫外的绒癌称为异位绒癌，包括原发性输卵管绒癌及原发性卵巢绒癌[1]，诊断异位绒癌应符合以下条件：①宫腔内无绒癌原发灶；②绒癌被组织病理学证实；③排除宫外葡萄胎和正常的宫内妊娠；④宫体肌壁间的绒癌不作为异位绒癌诊断[2]。
原发性输卵管绒癌是十分罕见且容易误诊的异位绒癌类型，在所用绒癌中仅2.3%[3]。国外报道不足百例，发病年龄16～56岁，平均发病年龄33岁，67%的患者有腹痛或阴道出血等症状，部分患者可有腹部包块，与异位妊娠的临床表现相似，阴超、血β-HCG、腹腔镜探查有一定的诊断价值[4]。
本例患者初次手术误诊为异位妊娠行手术治疗，手术切除标本送病理检查提示为输卵管妊娠，术后出现血β-HCG持续升高伴手术部位再发包块，行再次手术方确诊为右输卵管绒癌。纵观国内外文献报道，输卵管绒癌因所在部位的不同，很容易误诊为异位妊娠而手术，根据术后病理及进一步血β-HCG检查而确诊，因此也强调了病理及血β-HCG检测在诊断输卵管绒癌及评估预后方面的重要性。
从发生学上讲，输卵管绒癌分为两种类型：一是输卵管妊娠后发生恶变而称为妊娠性绒癌，滋养细胞来自下一代，是含有男方成分在内的异体细胞变成的肿瘤，具有较强免疫源性或抗原性。另一种为非妊娠性绒癌，来自异位的胚胎残留组织，是自体细胞所变成的肿瘤，具有较低的免疫源性或抗原性，更为罕见。输卵管绒癌由于输卵管的组织学特点，较易侵入血液而早期发生转移，常见的转移部分同子宫绒癌一样为肺部，这对患者是不利的。腹腔镜检查对于输卵管绒癌的诊断及治疗有重要意义，术中可行病灶切除术，若病灶周边血流丰富，切除可能引起大出血者，可放弃病灶切除，行术后化疗。同发生于子宫部位绒癌一样，输卵管绒癌对化疗药物敏感性高，经积极化疗后可达治愈状态[5]。化疗可采用单药化疗或联合化疗，本例患者因术中包块较大，侵及子宫肌层，血流丰富，故放弃手术切除包块，术后化疗取得很好的效果，单药化疗效果较差可能与包块较大有一定相关性，后更换为EMA-CO联合化疗使血β-HCG降至正常。
总之，原发性输卵管绒癌虽然罕见，但结合患者病史、体征、辅助检查结果一定程度上仍能做到早期诊断，确诊后积极化疗有较好的预后。
参考文献
1 Danihel L，Sokol L，Breitenecker G，et al.Extrauterine choriocarcinoma a rare form of gestational trophoblastic diseqse.Bratisl Lek Listy，1996，97（5）：279-283.
2 刘倩，金力，向阳，等.子宫外绒癌1例的临床诊断与分析[J].生殖与避孕，2010，30（9）：644-647.
3 Simth HO，Qualls CR，Prairie BA，et al.Trends in gestational choriocarcinoma：a 27-year perspective.Obstet Gynecol，2003，102（5）：978-987.
4 Hassadia A，Kew FM，Tidy JA，et al.Ectopic gestational trophoblastic disease：a case series review.J Repord Med，2012，57（7-8）：297-300.
5 连丽娟.林巧稚妇科肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2006：765.