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【摘 要】目的：探讨早期诱发手指训练对脑卒中患者的运动功能和日常生活能力的影响。方法： 将60例脑卒中偏瘫患者，随机分为早期诱发手指功能训练组（治疗组）和对照组，各30例，对照组给予常规康复训练，治疗组在对照组训练的基础上，给予早期诱发手指的屈伸动作训练，在治疗前和治疗后8-12周分别采用Brunnstorm分级评定、Fugl-Meyer运动积分（FMA）、神经功能缺损（CNFD）评分，改良的Barthel指数（MBI）进行评定。结果 ：治疗后患侧上肢运动功能、手部功能及手精细功能较对照组明显提高。结论 ：早期诱发手指功能训练可显著地提高偏瘫患者上肢运动功能和日常生活活动能力。
【关键词】脑卒中；早期诱发手指训练；手功能；日常生活活动能力
【文章编号】1004-7484（2014）07-4300-02
脑卒中偏瘫患者的上肢和手功能障碍是影响患者日常生活活动能力的主要原因，我们自2004年8月以来，对30例脑卒中患者早期应用诱发手指功能训练，取得了显著的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1临床资料 全部患者均为住院的脑卒中偏瘫患者，诊断均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[1]，无明显的认知功能障碍，将60例患者随机分为两组，早期诱发手指功能训练组（治疗组）为30例，其中男性17例，女性13例，脑出血18例，脑梗塞12例，平均年龄为49±12.5 岁；对照组30例，其中男性18例、女性12例、脑出血16例、脑梗塞14例，平均年龄为47±11.5 岁。两组患者的年龄、性别、病变性质、临床病情程度及康复介入时间等方面无显著性差异（P﹥0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组均同样接受神经内科常规治疗（脱水、降颅压、脑代谢促进剂、营养神经细胞的药物等），对照组采用常规康复训练，包括：良肢位的摆放、关节的被动活动、床上训练、坐位平衡训练、坐到站位及站位平衡训练、步行功能训练及日常生活活动能力（ADL）训练，每位次45min/次，2次/d，6d/周，训练时间最短8周，最长20周。
治疗组在对照组治疗的基础上增加诱发手指训练，方法如下：
A诱发手指抓握能力训练[2]：①可通过近端的牵引反应引出，即治疗师使病腕保持伸展（屈肌受到牵拉），让患者有意识的紧握手指，这样的牵引和有意识的冲动相结合，手指可出现不完全的屈曲；②利用联合反应引出，通过患者健手的用力屈曲可引出患手的屈曲；③刺激指屈肌肌腹后，让病人有意识的屈曲手指，可引出手指屈曲；④练习伸腕以利于抓握，治疗师托住前屈的患肢，另一手叩击腕伸肌肌腹，可引出伸腕，以利于抓握。
B诱发手指伸展训练[3]：①治疗师一手托住患臂，另一只手患者前臂的伸肌群表面自肘向手指尖有力快速的摩擦，治疗师的手指在进行快擦动作中必须保持伸展，当擦过手腕后必须给予手背一个向下的力，在快速擦刷几次后，患者的手自然伸直，否则让患者试着主动伸展手指；②将偏瘫手放置于冰水混合物中，可反射性的松弛手指和手腕的屈肌张力，即使患手没有明显痉挛，也会对强刺激有良好的反应，并因此而诱发出主动运动。冰水的比例要适当才能起到良好的作用，水的量要正好能让患手没有困难的插入水中，治疗师的手要握住患者的手浸入冰水中以便判断需要浸泡的时间，将患手拿出来，让患者有意识的主动伸展手指，可出现不完全的手指伸展；③对指伸肌的牵拉，患肢前屈，将拇指内收，手指卷曲，治疗师一手握住患手手腕，另一手在手指向腕关节处挤压，然后再让患者有意识的伸展手指；④利用苏克氏现象 患者取仰卧位或坐位的情况下，上肢前屈或外展90度，前臂旋后，让患者主动伸展拇指和其余四指；⑤利用控制关键点，上肢前屈，肘关节伸展，治疗师一手控制患手的拇指，另一只手将患手的其余四指屈曲，让患者肩带前伸，用力将患手伸展，然后再过渡到不用肩部代偿，只用手指伸展；⑥利用前伸指伸肌进一步强化手指伸展，利用上肢负重后，将肩关节前屈至90度，让患者试着伸展手指并同时伸展手腕；⑦用冰块或毛刷快速的擦刷指伸肌的肌腹，让患者主动伸展手指。每次10-15分钟，2次∕天，2次/d，10-15min/次，6d/周，训练时间最短8周，最长20周。
1.3疗效评定 采用Brunnstorm分级评定、Fugl-Meyer运动积分（FMA）、神经功能缺损（CNFD）评分，改良的Barthel指数（MBI）进行评定，首次评定于生命体征稳定后3d内进行，再次于治疗后8～12周由同一康复医师完成。
1.4 统计学处理：采用t检验。
3讨论
偏瘫患者上肢和手的功能障碍是脑卒中的主要问题之一，由于康复致力于训练患者的步行能力及日常生活能力中的独立活动，而往往忽略了手和上肢的功能的锻炼，使患者越来越熟练的应用单手进行日常活动，患手恢复的潜能得不到充分的发挥，而患手功能恢复关系到患者的预后和生活质量。因此，早期诱发手指的功能训练对患者功能的恢复是十分重要的。越来越多的证据表明特异的、强化的训练，相关运动的反复的练习，对上肢功能的恢复优于目前所用的方法，另外，对手部感觉的特异性训练也有明显的治疗效果。脑卒中后影响上肢功能的主要因素是肌肉无力，运动单位募集减少。除了肌肉无力外，运动单位的激活方式也发生改变。然而这种变化是由于损伤所致还是由于继发异常运动模式所致的尚不清楚。临床研究表明患者有屈、伸肌共同收缩的现象。这表明肌肉运动的协调障碍。过去一直认为痉挛与上肢功能障碍关系密切。然而越来越多的证据表明，无力和协调障碍才是影响上肢功能恢复的主要问题。这个观点转变很重要，认为痉挛是主要问题，其治疗主要是被动抑制痉挛。
有研究表明，90%的神经学上的恢复出现在脑卒中后3个月内。目前大多数研究认为[4～6]，对急性脑卒中患者。康复介入的越早，功能恢复的可能性就越大，预后也就越好。由于脑卒中偏瘫患者躯干运动功能的恢复是以随意和协调的正常运动模式为标准，康复治疗中，通过输入正常的运动功能模式，影响输出，促进正常运动模式形成，导致大脑皮质运动区“动作定性”。在众多的康复治疗中，一般是按神经发育的规律训练，先从肩关节开始训练，逐渐过渡到肘关节、腕关节、手指功能锻炼，而往往忽略了早期诱发手指的锻炼，等到肩、肘、腕的关节功能出现后再训练手指的功能往往错过最佳康复治疗时间。在早期，手指诱发训练可以与上肢的功能锻炼同时进行，从而有效的利用了发病后早期这段最佳治疗时间。本研究早期手功能诱发组治疗后上肢手功能评价明显高于对照组，显示了早期诱发手指功能训练对偏瘫患者功能的提高有明显的效果，而且，诱发出手指屈伸动作能有效的减轻水肿，促进血液循环、预防肌肉萎缩，防治习惯性废用，如果能参与到日常生活中从而增加病人的自信心。此外，早期康复可杜绝或减轻失用综合征的发生，避免肢体痉挛及非麻痹性肌肉萎缩，使运动尽可能达到协调和随意，并提高活动自由度，使肢体功能达到最大限度的恢复，缩短康复疗程，减少开支。
参考文献
[1] 全国脑血管病会议. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志，1996，29：379—383.
[2] 廖鸿石 南登昆 吴宗耀. 康复医学理论与实践[M]. 上海：上海科学技术出版社， 2000.649.
[3] 原著：Patricia M.Davives 翻译：刘钦刚 倪朝民等. 循序渐进-成人偏瘫康复训练指南[M]. 合肥：中国科学技术大学出版社，1996.103.
[4] 秦颖，唐强，倪金霞，等. 康复训练对急性脑梗死大鼠行为学及体感诱发电位的影响[J]. 中国康复理论与实践，2004，10（12）：729～730.
[5] 何希俊，谭吉林，黄永禧，等. 针刺结合康复训练改善缺血性脑卒中患者上肢运动功能[J]. 中国康复理论与实践，2004，10（2）：86～87.
[6] 张春华. 康复配合针刺对于急性脑卒中患者功能恢复的影响[J]. 中国康复理论与实践，2005，11（11）：947.
【关键词】脑卒中；早期诱发手指训练；手功能；日常生活活动能力
【文章编号】1004-7484（2014）07-4300-02
脑卒中偏瘫患者的上肢和手功能障碍是影响患者日常生活活动能力的主要原因，我们自2004年8月以来，对30例脑卒中患者早期应用诱发手指功能训练，取得了显著的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1临床资料 全部患者均为住院的脑卒中偏瘫患者，诊断均符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[1]，无明显的认知功能障碍，将60例患者随机分为两组，早期诱发手指功能训练组（治疗组）为30例，其中男性17例，女性13例，脑出血18例，脑梗塞12例，平均年龄为49±12.5 岁；对照组30例，其中男性18例、女性12例、脑出血16例、脑梗塞14例，平均年龄为47±11.5 岁。两组患者的年龄、性别、病变性质、临床病情程度及康复介入时间等方面无显著性差异（P﹥0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组均同样接受神经内科常规治疗（脱水、降颅压、脑代谢促进剂、营养神经细胞的药物等），对照组采用常规康复训练，包括：良肢位的摆放、关节的被动活动、床上训练、坐位平衡训练、坐到站位及站位平衡训练、步行功能训练及日常生活活动能力（ADL）训练，每位次45min/次，2次/d，6d/周，训练时间最短8周，最长20周。
治疗组在对照组治疗的基础上增加诱发手指训练，方法如下：
A诱发手指抓握能力训练[2]：①可通过近端的牵引反应引出，即治疗师使病腕保持伸展（屈肌受到牵拉），让患者有意识的紧握手指，这样的牵引和有意识的冲动相结合，手指可出现不完全的屈曲；②利用联合反应引出，通过患者健手的用力屈曲可引出患手的屈曲；③刺激指屈肌肌腹后，让病人有意识的屈曲手指，可引出手指屈曲；④练习伸腕以利于抓握，治疗师托住前屈的患肢，另一手叩击腕伸肌肌腹，可引出伸腕，以利于抓握。
B诱发手指伸展训练[3]：①治疗师一手托住患臂，另一只手患者前臂的伸肌群表面自肘向手指尖有力快速的摩擦，治疗师的手指在进行快擦动作中必须保持伸展，当擦过手腕后必须给予手背一个向下的力，在快速擦刷几次后，患者的手自然伸直，否则让患者试着主动伸展手指；②将偏瘫手放置于冰水混合物中，可反射性的松弛手指和手腕的屈肌张力，即使患手没有明显痉挛，也会对强刺激有良好的反应，并因此而诱发出主动运动。冰水的比例要适当才能起到良好的作用，水的量要正好能让患手没有困难的插入水中，治疗师的手要握住患者的手浸入冰水中以便判断需要浸泡的时间，将患手拿出来，让患者有意识的主动伸展手指，可出现不完全的手指伸展；③对指伸肌的牵拉，患肢前屈，将拇指内收，手指卷曲，治疗师一手握住患手手腕，另一手在手指向腕关节处挤压，然后再让患者有意识的伸展手指；④利用苏克氏现象 患者取仰卧位或坐位的情况下，上肢前屈或外展90度，前臂旋后，让患者主动伸展拇指和其余四指；⑤利用控制关键点，上肢前屈，肘关节伸展，治疗师一手控制患手的拇指，另一只手将患手的其余四指屈曲，让患者肩带前伸，用力将患手伸展，然后再过渡到不用肩部代偿，只用手指伸展；⑥利用前伸指伸肌进一步强化手指伸展，利用上肢负重后，将肩关节前屈至90度，让患者试着伸展手指并同时伸展手腕；⑦用冰块或毛刷快速的擦刷指伸肌的肌腹，让患者主动伸展手指。每次10-15分钟，2次∕天，2次/d，10-15min/次，6d/周，训练时间最短8周，最长20周。
1.3疗效评定 采用Brunnstorm分级评定、Fugl-Meyer运动积分（FMA）、神经功能缺损（CNFD）评分，改良的Barthel指数（MBI）进行评定，首次评定于生命体征稳定后3d内进行，再次于治疗后8～12周由同一康复医师完成。
1.4 统计学处理：采用t检验。
3讨论
偏瘫患者上肢和手的功能障碍是脑卒中的主要问题之一，由于康复致力于训练患者的步行能力及日常生活能力中的独立活动，而往往忽略了手和上肢的功能的锻炼，使患者越来越熟练的应用单手进行日常活动，患手恢复的潜能得不到充分的发挥，而患手功能恢复关系到患者的预后和生活质量。因此，早期诱发手指的功能训练对患者功能的恢复是十分重要的。越来越多的证据表明特异的、强化的训练，相关运动的反复的练习，对上肢功能的恢复优于目前所用的方法，另外，对手部感觉的特异性训练也有明显的治疗效果。脑卒中后影响上肢功能的主要因素是肌肉无力，运动单位募集减少。除了肌肉无力外，运动单位的激活方式也发生改变。然而这种变化是由于损伤所致还是由于继发异常运动模式所致的尚不清楚。临床研究表明患者有屈、伸肌共同收缩的现象。这表明肌肉运动的协调障碍。过去一直认为痉挛与上肢功能障碍关系密切。然而越来越多的证据表明，无力和协调障碍才是影响上肢功能恢复的主要问题。这个观点转变很重要，认为痉挛是主要问题，其治疗主要是被动抑制痉挛。
有研究表明，90%的神经学上的恢复出现在脑卒中后3个月内。目前大多数研究认为[4～6]，对急性脑卒中患者。康复介入的越早，功能恢复的可能性就越大，预后也就越好。由于脑卒中偏瘫患者躯干运动功能的恢复是以随意和协调的正常运动模式为标准，康复治疗中，通过输入正常的运动功能模式，影响输出，促进正常运动模式形成，导致大脑皮质运动区“动作定性”。在众多的康复治疗中，一般是按神经发育的规律训练，先从肩关节开始训练，逐渐过渡到肘关节、腕关节、手指功能锻炼，而往往忽略了早期诱发手指的锻炼，等到肩、肘、腕的关节功能出现后再训练手指的功能往往错过最佳康复治疗时间。在早期，手指诱发训练可以与上肢的功能锻炼同时进行，从而有效的利用了发病后早期这段最佳治疗时间。本研究早期手功能诱发组治疗后上肢手功能评价明显高于对照组，显示了早期诱发手指功能训练对偏瘫患者功能的提高有明显的效果，而且，诱发出手指屈伸动作能有效的减轻水肿，促进血液循环、预防肌肉萎缩，防治习惯性废用，如果能参与到日常生活中从而增加病人的自信心。此外，早期康复可杜绝或减轻失用综合征的发生，避免肢体痉挛及非麻痹性肌肉萎缩，使运动尽可能达到协调和随意，并提高活动自由度，使肢体功能达到最大限度的恢复，缩短康复疗程，减少开支。
参考文献
[1] 全国脑血管病会议. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志，1996，29：379—383.
[2] 廖鸿石 南登昆 吴宗耀. 康复医学理论与实践[M]. 上海：上海科学技术出版社， 2000.649.
[3] 原著：Patricia M.Davives 翻译：刘钦刚 倪朝民等. 循序渐进-成人偏瘫康复训练指南[M]. 合肥：中国科学技术大学出版社，1996.103.
[4] 秦颖，唐强，倪金霞，等. 康复训练对急性脑梗死大鼠行为学及体感诱发电位的影响[J]. 中国康复理论与实践，2004，10（12）：729～730.
[5] 何希俊，谭吉林，黄永禧，等. 针刺结合康复训练改善缺血性脑卒中患者上肢运动功能[J]. 中国康复理论与实践，2004，10（2）：86～87.
[6] 张春华. 康复配合针刺对于急性脑卒中患者功能恢复的影响[J]. 中国康复理论与实践，2005，11（11）：947.